虞澤瓏，陳榮國，蔣純志，曾懌，歐先鋒，錢建吉

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 211500；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210006）

掌腱膜攣縮癥（Dupuytren's contracture）是以掌腱膜纖維組織進(jìn)行性增生、攣縮為病理表現(xiàn)的一種掌指或指間關(guān)節(jié)攣縮、屈曲畸形的進(jìn)行性發(fā)展疾病，其研究表明我國掌腱膜攣縮癥發(fā)病率低于歐美國家，但由于該病引起患者手部功能障礙，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床需提高對掌腱膜攣縮癥的重視與研究[1，2]。2007年6月-2015年6月我院收治掌腱膜攣縮癥患者48例，對于每例均交待術(shù)式及其利弊，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方法。分為對照組與觀察組，對照組20例，觀察組28例，對照組采用“齒”狀切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口 +“Z”字切口治療掌腱膜攣縮癥。觀察組采用連續(xù)“Z”字成形術(shù)治療掌腱膜攣縮癥。比較兩組患者并發(fā)癥并通過隨訪復(fù)查統(tǒng)計其臨床療效，探討連續(xù)“Z”字成形術(shù)治療掌腱膜攣縮癥的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男30例，女18例；年齡45～75歲。依據(jù)侯明鐘等[3]掌腱膜攣縮癥分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級僅在手掌的皮下摸到結(jié)節(jié)；Ⅱ級手掌存在結(jié)節(jié)又出現(xiàn)攣縮束帶；Ⅲ級在Ⅱ級程度上掌指關(guān)節(jié)受累；Ⅳ級在Ⅲ級程度上又累及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，本組病例全部達(dá)到Ⅲ、Ⅳ級程度。兩組患者年齡、性別、分型、指別比較無顯著差異，實(shí)驗(yàn)具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組于術(shù)前對病變范圍、類型及累及關(guān)節(jié)功能程度進(jìn)行評估。所有患者對本組實(shí)驗(yàn)完全知情同意。⑴對照組單純應(yīng)用“齒”狀切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口+“Z”字切口治療掌腱膜攣縮癥。單手發(fā)病患者選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，雙手發(fā)病患者在全麻及止血帶下進(jìn)行手術(shù)，于病變區(qū)域手掌及手指做“齒”狀切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口+“Z”字切口，注意保障皮瓣的良好血液供應(yīng)，常規(guī)分離暴露血管神經(jīng)束后，因手掌部容易引發(fā)病變的是縱向纖維和指蹼間的橫向纖維及向深部發(fā)出的垂直纖維，造成手指攣縮屈曲的病變主要是螺旋束、側(cè)方指膜、側(cè)束與中央束[4]，徹底切除發(fā)生攣縮的縱向、橫向纖維結(jié)締組織及與掌骨相連的垂直攣縮間隔，再向手指延伸切除中央束和兩側(cè)的螺旋束、側(cè)方指膜等，完全松解攣縮的關(guān)節(jié)，直至受累關(guān)節(jié)可以達(dá)到被動伸直位；松止血帶進(jìn)行常規(guī)止血，留置引流后逐層封閉切口并加壓包扎。⑵觀察組采用連續(xù)“Z”字成形術(shù)治療掌腱膜攣縮癥。麻醉方式同對照組，選擇連續(xù)“Z”字成形術(shù)暴露掌腱膜，“Z”字成形術(shù)三角皮瓣角度在45°～60°，軸線長度在1.0～1.5 cm，并對手掌部攣縮腱膜、腱膜纖維、纖維間隔、條索銳性切除。若患者手指仍不能伸直可切除限制掌板及掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)留置引流、封閉創(chuàng)口，并加壓包扎。全組術(shù)后48 h拔除引流，繼續(xù)加壓包扎。術(shù)后72 h開始適度鍛煉，通過牽伸關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)外形成的瘢痕和粘連，減少關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防攣縮復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用腕關(guān)節(jié)中立位、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)最大伸直位支具，要以不對血管、神經(jīng)造成損傷和不引發(fā)過多的炎癥反應(yīng)為度。屈曲鍛煉是用來防止失去原有的活動范圍，而伸展鍛煉是用來保持通過手術(shù)獲得的活動范圍[5]。術(shù)后兩周拆線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示結(jié)果數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傷口愈合情況

對照組20例，術(shù)后皮膚壞死7例，壞死率為35.0%(7/20)，其中2例傷口Ⅱ期愈合，5例行游離皮片移植術(shù)。觀察組28例，術(shù)后皮膚壞死2例，其壞死率為7.1%(2/28)，傷口Ⅱ期愈合。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=4.255，P＜0.05，兩組術(shù)后皮膚壞死率差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后其他并發(fā)癥：皮下血腫4例，手指麻木2例，無血管損傷。

2.2 遠(yuǎn)期療效

術(shù)后經(jīng)3個月～4年隨訪，28例完全恢復(fù)伸指功能，15例輕度伸指障礙，5例掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直障礙明顯，較術(shù)前無明顯差別。皮膚壞死的患者功能恢復(fù)差。

典型病例：患者 女，59歲，左環(huán)指、手掌見攣縮狀硬結(jié)，環(huán)指掌指關(guān)節(jié)（MP）及近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲畸形，無法完全伸直，夜間感覺脹痛，病史有3年之久，攣縮達(dá)Ⅳ級（圖1-9）。

3 討論

掌腱膜攣縮癥的發(fā)病機(jī)制仍未能明確，目前的研究發(fā)現(xiàn)下列因素與掌腱膜攣縮癥的發(fā)病有關(guān)：人種[6]；酗酒、吸煙[7]；性別和年齡[8]；職業(yè)暴露[9]；疾?。禾悄虿?、高血脂病、手外傷、癲癇等[10]；遺傳[11]；佩羅尼氏?。≒eyronie’s disease PD）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肺功能不全等[12]；藥物：胰島素、抗癲癇藥物苯巴比妥、AIDS病用藥英地那韋等[13]。Dave等[14]報道，掌腱膜攣縮癥的結(jié)節(jié)性組織內(nèi)為含有大量表達(dá)a—SMA的肌成纖維細(xì)胞；而條索組織中富含結(jié)締組織和較少量的梭形成纖維細(xì)胞。Bisson等[15]研究提示，掌腱膜攣縮癥者的結(jié)節(jié)病變有著更強(qiáng)的收縮力，收縮力與成纖維細(xì)胞中的a—SMA的出現(xiàn)成正比。潘志軍等[16]認(rèn)為在病變掌腱膜組織中存在肌成纖維細(xì)胞是本癥發(fā)病最關(guān)鍵的病理因素。對于掌腱膜攣縮癥的Ⅰ、Ⅱ級可通過保守治療如理療、封閉、推拿、放射療法、小夾板等，均有一定的療效；Ⅲ、Ⅳ級的掌腱膜攣縮癥大部分學(xué)者主張手術(shù)切除，手術(shù)切除可分為部分切除術(shù)和完全切除術(shù)、截指術(shù)。對于攣縮嚴(yán)重，伴神經(jīng)、血管、肌腱攣縮，短縮明顯，關(guān)節(jié)僵直，手術(shù)無法恢復(fù)其功能，且患指嚴(yán)重影響整個手功能，給予截指，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。全組均采用部分切除手術(shù)方法，因掌腱膜攣縮癥的手術(shù)是姑息性手術(shù)，術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，完全切除術(shù)損傷較大，同時也不能完全避免再次復(fù)發(fā)[17]。掌腱膜攣縮癥的主要手術(shù)并發(fā)癥有血腫、血管損傷、神經(jīng)損傷及皮膚壞死。全組皮下血腫4例，手指麻木2例，無血管損傷，但術(shù)后切口創(chuàng)緣皮膚壞死或片狀皮膚壞死較常見。掌腱膜攣縮癥術(shù)后皮膚壞死的主要原因與皮膚血運(yùn)有關(guān)，而皮膚血運(yùn)主要與手術(shù)切口的設(shè)計有關(guān)。皮膚壞死常發(fā)生在攣縮帶與皮膚粘連嚴(yán)重的部位，故在該處的切口設(shè)計非常重要。目前常用的手術(shù)切口較多，如“齒”狀切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口+“Z”字改形切口，皮膚壞死率高。因此，我們采用連續(xù)“Z”字成形術(shù)的方法，首先在腱膜攣縮和粘連嚴(yán)重的部位按長軸作直切口，將攣縮帶平均分配給切口的兩旁，將每一側(cè)的皮膚血運(yùn)障礙程度降至最低，攣縮帶切除后，在切口兩側(cè)追加連續(xù)多個“Z”字成形切口。觀察組所采用連續(xù)“Z”字成形術(shù)的三角皮瓣的角度在45°～60°，軸線長度在1.0～1.5 cm，一方面延長了軸線長度50%～75%，糾正了皮膚攣縮導(dǎo)致的皮膚缺失，三角皮瓣交換后改變了手術(shù)切口方向，預(yù)防了軸線直切口所帶來的瘢痕攣縮，明顯改善了術(shù)后功能，提高了手術(shù)效果；另一方面連續(xù)“Z”字成形術(shù)軸線短，交換三角皮瓣容易，無需大范圍剝離皮瓣，降低了皮膚壞死風(fēng)險。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 術(shù)前左環(huán)指MP及PIP屈曲畸形,無法伸直

圖3 手術(shù)“Z”字形切口設(shè)計

圖4 術(shù)中連續(xù)“Z”字成形術(shù)

圖5 術(shù)后外觀，左環(huán)指完全伸直

圖6 術(shù)后左環(huán)指MP及PIP屈曲畸形糾正

圖7 術(shù)后

圖8，9 術(shù)后左環(huán)指MP及PIP屈曲、伸直情況

綜上所述，采用連續(xù)“Z”字成形術(shù)治療掌腱膜攣縮癥可顯著提升其臨床療效，降低術(shù)后皮膚壞死率，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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