孫正陽

（淮安市第一人民醫(yī)院 骨科，江蘇 淮安 223002）

肱骨髁間骨折臨床較為常見，對肘關節(jié)的正常功能造成嚴重的影響。由于肱骨髁間骨折的病情往往較為復雜，閉合復位的難度較大，治療后肘關節(jié)遺留功能障礙的發(fā)生率較高，臨床多采用手術方法進行治療[1]。然而，傳統(tǒng)的手術采用內側或外側切口，其骨折部位的暴露不理想，影響切開復位的效果，同時克氏針、螺釘或單鋼板對肱骨髁間骨折的固定強度不夠，術后骨折移位的發(fā)生率較高，治療效果不理想[2]。如果骨折部位得不到良好的固定，則患者肘關節(jié)術后需要較長時間的制動，影響其康復功能鍛煉，進而影響術后肘關節(jié)功能的恢復[3]。為了進一步提高肱骨髁間骨折的臨床療效，我院采用經尺骨鷹嘴截骨內外側柱雙鈦板固定術治療肱骨髁間骨折28例，并觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2014年1月我院收治的肱骨髁間骨折患者28例，其中男17例，女11例，年齡19～71歲，平均（37.18±7.25）歲。13例為左側肱骨髁間骨折，15例為右側肱骨髁間骨折。致傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷9例，跌傷8例。所有患者均為閉合性骨折，參照國際內固定研究學會（AO/ASIF）的分型標準[4]，7例為C1型，12例為C2型，9例為C3型。所有患者均在骨折發(fā)生后1～7 d接受手術治療，平均（2.3±0.3）d。

1.2 納入標準

所有患者入院后均根據(jù)其臨床癥狀、體征，并結合患側肘部X線片等相關輔助檢查結果，確定診斷為肱骨髁間骨折。同時排除合并其他部位的嚴重骨折；既往肘部病變等患者；排除合并嚴重心肝腎功能衰竭、急性心腦血管疾病、凝血功能障礙等具有手術禁忌證和影響術后康復及療效評價的患者。

1.3 手術方法

所有患者均采用經尺骨鷹嘴截骨內外側柱雙鈦板固定術進行治療。手術采用臂叢神經阻滯麻醉，患側上肢擺放于胸前，在肘后正中從內側經過尺骨鷹嘴切開一弧形切口，逐層分離至內上髁和外上髁。分離出尺神經后，將其牽開以避免誤傷尺神經。充分顯露尺骨鷹嘴后，在其尖部向髓腔鉆孔作為復位標志，然后在冠狀突上方最狹窄處截骨，注意避免損傷側副韌帶和肱骨滑車軟骨面。尺骨鷹嘴和肱三頭肌腱采用溫紗布包裹后翻轉向上。顯露骨折部位后，對骨折處清理后進行髁間骨折解剖復位。以復位鉗臨時固定，并用克氏針或螺絲釘固定。隨后將髁上骨折復位并用克氏針交叉固定。采用3.5 mm的重建鈦板，塑形后在內側柱內緣和外側柱后緣通過螺釘固定。螺釘固定時注意不能進入冠狀窩或鷹嘴窩。最后復位截骨處，固定采用克氏針鋼絲張力帶。用軟組織將尺神經和鋼板隔開并修補關節(jié)囊。骨折復位固定完成后，留置引流管，縫合術口，手術完畢。術后給予加強補液支持及止痛等對癥治療。術前30 min和術后3 d內均給予靜脈滴注第一代或第二代頭孢菌素類抗菌藥物以預防感染。留置引流管一般在術后48 h內拔除。術后病情穩(wěn)定后在我院康復科醫(yī)師指導下進行早期功能鍛煉。功能鍛煉根據(jù)患者的病情恢復情況進行調整，從早期的肌肉等長舒縮運動、被動運動逐步過渡到主動運動。術后定期復查肘部X線片，以了解骨折復位及愈合情況。

1.4 療效評價標準

根據(jù)肘關節(jié)Cassebaum法，通過評估患者肘關節(jié)術后的活動功能和臨床癥狀改善情況評價手術療效，所有患者均在術后3個月接受療效評估。優(yōu)：經治療后，肘關節(jié)屈曲＞130°，伸直功能丟失＜15°，患者無明顯疼痛不適癥狀；良：經治療后，肘關節(jié)屈曲＞120°，≤130°，伸直功能丟失≥15°，＜30°，患者無明顯疼痛不適癥狀或僅有輕微癥狀；可：經治療后，肘關節(jié)屈曲≤120°，＞90°，伸直功能丟失≥30°，＜40°，患者肘關節(jié)有疼痛癥狀；差：經治療后，肘關節(jié)屈曲≤90°，伸直功能丟失≥40°，患者肘關節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛癥狀[5]。疼痛評分采用視覺模擬法(VAS)評價，以0～10分表示，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有資料采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用(%)表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效評價

所有患者術后均獲得隨訪，隨訪工作由患者的主管護士或主管醫(yī)師負責。隨訪時間為3～12個月，平均（6.82±3.26）個月。術后3個月根據(jù)Cassebaum法評價，優(yōu) 13 例，占 46.43%；良 11 例，占 39.29%；可3例，占 10.71%；差 1例，占 3.57%，優(yōu)良率為 85.71%。術后疼痛評分 (1.27±0.41)分，與術前 (6.29±1.31)分比較 t=3.142，P＜0.05。

2.2 術后并發(fā)癥的發(fā)生情況

本組所有患者均順利完成手術，術后均未發(fā)現(xiàn)有鈦板等內固定物松動、斷裂以及橈神經、尺神經損傷等嚴重并發(fā)癥。所有患者的手術切口均獲得Ⅰ期甲級愈合，骨折處均獲得愈合，未發(fā)生術口感染、骨髓炎等并發(fā)癥，術后無關節(jié)功能障礙發(fā)生。

3 討論

肱骨髁間骨折是一種肘關節(jié)內骨折，骨折多呈粉碎性，病情較為復雜，治療難度大，容易遺留肘關節(jié)功能障礙、骨折畸形愈合等。閉合復位由于難以達到解剖對位的效果，且復位后患者的肘關節(jié)需要較長時間的固定，影響早期的康復功能鍛煉，難以達到理想的治療效果[6]。目前，臨床上肱骨髁間骨折多采用手術方法進行治療。通過手術治療，使骨折處獲得解剖復位，并通過內固定，為其提供堅強支持，以利于患者術后早期的功能鍛煉，促進肘關節(jié)功能的恢復[7]。然而，以往以內側或外側切口進行手術，骨折部位的暴露效果不佳，不利于手術的復位，同時，常規(guī)的鋼板、克氏針等對肱骨髁間骨折的固定強度不夠，術后骨折移位的發(fā)生率較高[8]。本研究采用經尺骨鷹嘴截骨內外側柱雙鈦板內固定術治療肱骨髁間骨折，取得較好的臨床療效。

圖1 術前X線片側位

圖2 術前X線片正位

圖3 術后X線片側位

圖4 術后X線片正位

肱骨髁間骨折的手術治療方案中，經肱三頭肌兩側、肱三頭肌“舌”形瓣以及尺骨鷹嘴截骨均是較為常見的手術入路。肱三頭肌兩側入路在骨折處暴露的過程較為復雜，且骨折復位過程中難以做到左右互相對照，解剖復位難度較大，影響復位的效果[9]。肱三頭肌“舌”形瓣入路對肱三頭肌造成的損傷較大，且對肘關節(jié)內及其前方的暴露效果欠理想，增加手術復位的難度?；紓戎怅P節(jié)術后需較長時間的制動，影響早期的康復功能鍛煉。同時由于肱三頭肌受到較大損傷，術后肌肉炎癥反應較為明顯，影響肘關節(jié)的活動功能[10]。本文采用經尺骨鷹嘴截骨入路對骨折處的暴露較為充分，有利于肘關節(jié)內外側復位時的相互對照，解剖復位的難度較小，且便于放置內固定物。同時該手術入路方式還有效減少了肱三頭肌的損傷，有利于患者術口的愈合，減輕肌肉的炎癥反應，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本文患者的手術切口均獲得Ⅰ期甲級愈合，骨折處均獲得愈合，未發(fā)生術口感染、骨髓炎等并發(fā)癥。

在內固定方法的選擇上，以往有采用克氏針、單鋼板等報道?？耸厢樄潭m然操作簡單，但固定效果不佳，容易發(fā)生內固定移位。單鋼板固定則僅對一側有固定作用，而另外一側則容易出現(xiàn)骨折移位，影響手術效果[11，12]。本研究采用雙鈦板固定肱骨遠端內外側柱，通過雙側鋼板和固定肱骨髁間的螺釘形成的三角形結構，為肱骨髁間骨折提供牢固的固定，避免術后骨折的移位，同時也可為患者術后的早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。在本研究中，采用經尺骨鷹嘴截骨內外側柱雙鈦板固定治療肱骨髁間骨折，所有患者術后均未發(fā)生內固定移位、斷裂等并發(fā)癥，且肘關節(jié)功能恢復優(yōu)良率較高，這說明本術式治療肱骨髁間骨折具有良好的臨床療效，這與楊前超等的研究結果基本一致[13]。

綜上所述，經尺骨鷹嘴截骨內外側柱雙鈦板固定治療肱骨髁間骨折具有復位固定效果好，便于術后早期功能鍛煉等優(yōu)勢，具有良好的臨床療效，值得進一步推廣應用。

[1]李紅斌，陸友權.肱骨髁間骨折的內固定治療[J].解剖與臨床，2011，16(1)：53-55.

[2]秦暉，安智全，姜朝來，等.肱骨髁間骨折的治療進展[J].醫(yī)學研究雜志，2012，41(3)：186-188.

[3]楊勇，戴閩，熊朝霞，等.運動康復安全性評定在肱骨髁間骨折治療中應用的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23(1)：70-72.

[4]覃鑫，羅克玲，謝福，等.以AO原則置入解剖接骨板固定治療肱骨髁間骨折37例：一所市級醫(yī)院骨科5年病例回顧[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(17)：3189-3192.

[5]許國祥，王秀會，王子平，等.肱骨髁間骨折術后肘關節(jié)功能受限原因分析[J].實用骨科雜志，2007，13(5)：269-271.

[6]周小建，楊惠光.肱骨髁間骨折的臨床進展[J].交通醫(yī)學，2010，24(2)：153-156.

[7]殷榮.肱骨髁間骨折手術療效分析[J].醫(yī)學綜述，2011，17（12）：1894-1895.

[8]白煜.成人肱骨遠端骨折治療進展[J].中國骨與關節(jié)外科，2012，5(5)：452-456.

[9]肖君，曾婷婷.經肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折的臨床療效[J].中外醫(yī)學研究，2014，11(1)：45-46.

[10]李社才.尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌舌形瓣入路治療肱骨髁間骨折療效對比研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9(2)：69-70.

[11]韋向東，呂良慶，蒙世遠，等.經尺骨鷹嘴截骨入路雙重建鋼板后側固定肱骨髁間骨折34例[J].中國矯形外科雜志，2012，20(12)：1148-1150.

[12]鄭柏生，王少恒，蔡新新，等.Y型鋼板和雙鋼板治療成人肱骨髁間骨折療效對比研究[J].局解手術學雜志，2012，21(3)：288-289，293.

[13]楊前超，楊東輝，翟浩然，等.經尺骨鷹嘴截骨內外側柱雙鈦板固定治療肱骨髁間骨折[J].基層醫(yī)學論壇，2014，15(5)：589-591.