李士民，劉林嶓，周樹(shù)萍 ，周明武，幸超峰，吳曉音

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052；2.中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450052；3.河南?？h人民醫(yī)院，河南 ?？h 456250）

2002年1月-2014年6月，我中心共收治因藥物誤入血管形成藥物性血栓致手部缺血性改變8例，其中6例采用血管切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管輔助取栓，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男2例，女4例；年齡48～63歲。8例均為腕關(guān)節(jié)腱鞘炎局部注射醋酸氫化可的松，致注射藥物誤入動(dòng)脈血管，導(dǎo)致藥物性血栓形成，造成栓塞以遠(yuǎn)肢體發(fā)生“5 P”癥狀：疼痛（pain），感覺(jué)異常（paresthesia），麻痹（paralysis），無(wú)脈(puleslessness），蒼白（pallor）。

1.2 治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，上氣囊止血帶，在患肢封閉處顯露動(dòng)脈血管的遠(yuǎn)、近端，直視下可見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)充滿白色絮狀物，在病變部切斷血管，2 Fr的Fogarty導(dǎo)管插入栓塞的遠(yuǎn)、近端取栓：右手?jǐn)U張并控制球囊，以適合栓塞動(dòng)脈的管徑，緩慢輕拉，藥物性血栓即可被球囊?guī)С?，一般重?fù)3遍，即可取凈血栓。肝素鈉鹽水反復(fù)沖洗血管的遠(yuǎn)、近端，必要時(shí)可使用尿激酶溶于肝素鈉鹽水中沖洗，以防血栓再次形成。確認(rèn)無(wú)藥物性血栓后，9/0無(wú)創(chuàng)傷血管縫合線兩定點(diǎn)間斷吻合血管，見(jiàn)血管恢復(fù)通血，手部缺血得到改善，間斷縫合皮膚，留置引流條，無(wú)菌敷料包扎，石膏托外固定。術(shù)后常規(guī)予以“三抗”藥物治療7 d。

2 結(jié)果

本組6例傷口均Ⅰ期愈合，患手順利成活。2例術(shù)后遺留疼痛，3個(gè)月后消退。患者均恢復(fù)正常生活。未采用Fogarty導(dǎo)管取栓治療的2例：1例示、中指末節(jié)壞死；1例示、中、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，拇指指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)壞死；2例均行截指術(shù)。

典型病例：患者 女，58歲，以“局部藥物封閉后左手缺血性改變2 h”為主訴入院。查體：痛苦面容，左手掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)手指呈青紫色，皮溫低，毛細(xì)血管反應(yīng)延遲，針刺出血緩慢呈暗紅色。入院診斷：動(dòng)脈栓塞（橈動(dòng)脈）。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行動(dòng)脈切開(kāi)、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。術(shù)中遠(yuǎn)、近端反復(fù)取栓3次，肝素鈉鹽水反復(fù)沖洗后，重新吻合斷開(kāi)血管，間斷縫合皮膚。術(shù)后1年復(fù)診患肢血運(yùn)良好（圖1-6）。

圖1 左手掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)青紫色

圖2 左手動(dòng)脈栓塞

圖3 左手動(dòng)脈栓塞

圖4 左手動(dòng)脈取栓

圖5 取出的動(dòng)脈血栓

圖6 術(shù)后1年血運(yùn)良好

3 討論

藥物栓塞的診斷：⑴有明確的藥物注射史；⑵有臨床急性動(dòng)脈栓塞“5 P”癥的表現(xiàn)，即疼痛，感覺(jué)異常，麻痹，無(wú)脈，蒼白；⑶通過(guò)血管造影可充分顯示藥物栓塞的部位及程度。

Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該術(shù)式是外科治療急性長(zhǎng)段動(dòng)脈血管栓塞的首選方案[1,2]。其具有：⑴手術(shù)微創(chuàng)性。應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，只需在血管栓塞部位切開(kāi)，暴露栓塞血管遠(yuǎn)、近端，進(jìn)行手術(shù)操作即可，術(shù)后只需再將血管斷端吻合，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小；⑵治療有效性。應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，直接將血管內(nèi)的栓子取出，同時(shí)經(jīng)放血檢查見(jiàn)遠(yuǎn)心端返血洶涌，近端猛烈噴射，表明取栓徹底；⑶效果及時(shí)性。血管栓塞6～8h內(nèi)手術(shù)效果最佳，一般不超過(guò)12h[3]。若栓塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將導(dǎo)致肢體細(xì)胞缺血壞死。應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，能及時(shí)去除血栓，恢復(fù)機(jī)體供血；⑷術(shù)后并發(fā)癥少。Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)僅對(duì)病變血管進(jìn)行治療，手術(shù)切口范圍以充分暴露栓塞血管為宜。因此，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

體會(huì)：⑴避免致傷原因是關(guān)鍵。注射藥物時(shí)一定在推進(jìn)前回抽以確定注射針頭未入血管；⑵早就診、早確診、早手術(shù)是治療成功的必要條件之一。患者一般都是出現(xiàn)明顯癥狀后來(lái)院就診，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，因此要求醫(yī)師具有豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病史及患者的臨床表現(xiàn)，即急性動(dòng)脈栓塞的“5 P”癥狀，能夠準(zhǔn)確地判斷患者的病情并提出治療方案，及時(shí)予以治療。研究表明發(fā)病后6～8 h內(nèi)手術(shù)效果最佳，若栓塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將導(dǎo)致肢體細(xì)胞缺血壞死[4]；⑶治療方案。術(shù)前常規(guī)行血管造影或血管超聲檢查，術(shù)中根據(jù)血管造影或血管超聲診斷結(jié)果，于栓塞部位橫斷血管，采用取栓器向遠(yuǎn)近端取栓。取栓后，肝素鈉鹽水向動(dòng)脈遠(yuǎn)端沖洗，必要時(shí)可使用尿激酶溶于肝素鈉鹽水中沖洗，這樣既可以溶解末梢小動(dòng)脈中的血栓，又能防止Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)中、術(shù)后形成新的血栓[5]。放血檢查見(jiàn)遠(yuǎn)心端返血洶涌，近端猛烈噴射，表明取栓徹底；⑷取栓器使用次數(shù)盡量不超過(guò)3次，且要與動(dòng)脈血管管徑匹配，避免球囊多次拖擦致血管內(nèi)壁損傷。同時(shí)術(shù)后常規(guī)使用“三抗”治療。

[1]Bortion R,Garofalo M,Albano P,et al.Thromboembolctmy with a Fogarty catheter.Our clinical experience[J].Minerva Cardioangiol,2000,48(4)：111-116.

[2]Schumann R,Rieger J,Ludwig M.Acute peripheral arterialocclusivedisease[J].MedKlin(Munich),2007,102(6)：457-471.

[3]胡建華，茍景躍，李邦春，等.52例下肢大血管損傷的診治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(10)：589-591.

[4] Casserly IP,Sachar R,Yadav JS.Practical peripheral vascular intervention[J].Lippincott：Williams&Wilkins,2011：194-217.

[5]李國(guó)劍，楊國(guó)凱，何曉明，等.下肢急性動(dòng)脈缺血的治療及并發(fā)癥的防治[J].中華臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2009，8(3)：165-166.