宋鵬，荊凱，薛建華，魏鵬飛，李光輝，杜晨飛

（河南省中醫(yī)院 燒傷顯微修復(fù)科，河南 鄭州 450042)

臨床中常見足趾嚴(yán)重擠軋傷或離斷傷，尤以趾多見，并常伴有骨質(zhì)、肌腱外露，即使較小的缺損，一般也不能直接縫合，修復(fù)重建主要采用皮瓣移植。帶蒂皮瓣移植是最為常用的治療方法[1-4]，但存在供區(qū)植皮瘢痕不耐磨、損傷主干血管、肌腱粘連等問題；游離穿支皮瓣、靜脈皮瓣移植手術(shù)操作較為復(fù)雜，對顯微外科技術(shù)要求較高，修復(fù)趾側(cè)缺損時存在耐磨性稍差等情況[5]；足底內(nèi)側(cè)皮瓣逆行修復(fù)前足缺損[6，7]較為普遍，但較難修復(fù)足趾腓側(cè)缺損。針對此情況，我院于2005年8月-2014年4月對15例

足趾缺損病例設(shè)計了以跗內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的手術(shù)方式，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例；年齡14～53歲，平均36歲。致傷原因：車禍傷7例，重物墜落砸傷8例趾跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損4例趾趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損2例趾背側(cè)皮膚缺損3例趾跖側(cè)皮膚缺損2例，其他足趾損傷4例。急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)5例。皮膚缺損面積：8.0 cm×6.0 cm～3.5 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，仰臥位，上氣壓止血帶。徹底清創(chuàng)，對損傷的關(guān)節(jié)囊、斷裂的肌腱進(jìn)行修復(fù)。在清創(chuàng)的同時標(biāo)記足背動脈、第1跖背動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈的走行。一般以跗內(nèi)側(cè)動脈體表投影作為主縱軸，根據(jù)受區(qū)缺損大小放大10%后畫出皮瓣大小；以足背動脈體表投影作為皮瓣次縱軸，依受區(qū)部位的遠(yuǎn)近選足背動脈上的某一點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。用多普勒測出皮支的穿出點(diǎn)，以穿出點(diǎn)為中心設(shè)計皮瓣。皮瓣最大遠(yuǎn)端至第1跖趾關(guān)節(jié)處，近端可至內(nèi)踝尖下方，外側(cè)可至足背動脈，內(nèi)側(cè)可至跖底軸線內(nèi)側(cè)[8，9]。

沿足背動脈走行切開皮膚顯露足背動脈及其伴行靜脈，在距舟關(guān)節(jié)平面找到跗內(nèi)側(cè)血管。先沿皮瓣外側(cè)緣切開直至深筋膜下，將深筋膜與皮下間斷縫合，找到跗內(nèi)側(cè)動脈及其穿皮點(diǎn)，保留跖骨、跗骨筋膜，將跗內(nèi)側(cè)血管及其皮支帶入皮瓣內(nèi)。注意找到隱神經(jīng)進(jìn)入此區(qū)皮膚的1～2支終末支，找到足夠長度高位切斷。再切開內(nèi)側(cè)皮緣使整個皮瓣游離僅以跗內(nèi)側(cè)血管相連。如修復(fù)趾趾端及跖側(cè)皮膚缺損，常需要切斷足背動脈，形成足背動脈-跗內(nèi)側(cè)動脈供血的皮瓣，向足趾轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面一般以足背動脈足底穿支為交通支供血。皮瓣覆蓋創(chuàng)面后找到足趾的趾背（底）神經(jīng)與皮瓣上的隱神經(jīng)終末支或足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支接合。

2 結(jié)果

本組15例皮瓣全部成活，無血運(yùn)障礙。其中2例跗內(nèi)側(cè)血管發(fā)出的皮支非常細(xì)小，在切取時注意保持血管蒂周圍深筋膜的連續(xù)性及完整性，同樣保證了皮瓣的正常血供，術(shù)后成活。12例隨訪6～36個月，皮瓣修復(fù)區(qū)皮膚色澤及彈性較好，外形不臃腫，無瘢痕攣縮，感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺6～8 mm。供區(qū)無受壓破損，無瘢痕潰瘍。

典型病例：患者1男，21歲，左足趾重物砸傷致腓側(cè)及趾側(cè)皮膚缺損，清創(chuàng)后設(shè)計跗內(nèi)側(cè)動脈皮瓣3.0 cm×4.0 cm轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后6個月復(fù)查，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意，足部行走無障礙（圖1-5）。

3 討論

3.1 該皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)

跗內(nèi)側(cè)動脈為脛前動脈及足背動脈的延續(xù)，起點(diǎn)在內(nèi)踝連線以下，距舟關(guān)節(jié)平面上方約1.7 cm，起始外徑約為1.3 mm，動脈主干緊鄰脛骨前肌腱外側(cè)，達(dá)內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣，干長約1.4 cm，發(fā)出骨膜支，分布于內(nèi)側(cè)楔骨，并有皮支分布足內(nèi)側(cè)皮膚。其終支沿第1跖骨內(nèi)側(cè)緣下行與跖底動脈吻合[8，9]。皮瓣內(nèi)包括隱神經(jīng)終末支和足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。譚為等[6]研究證實(shí)：⑴跗內(nèi)側(cè)動脈、內(nèi)踝前動脈與足底內(nèi)側(cè)動脈淺支及其皮支在展肌上緣吻合，并與趾底脛側(cè)動脈淺支橫動脈趾脛側(cè)趾底固有動脈等吻合形成

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 術(shù)后

圖5 拆包拆線后

圖6 術(shù)前創(chuàng)面

圖7，8 皮瓣切取

圖9 皮瓣修復(fù)

圖10 術(shù)后

展肌上緣動脈弓者，出現(xiàn)率占72.4%?？梢宰鳛閿U(kuò)大跗內(nèi)側(cè)動脈皮瓣切取范圍的解剖學(xué)基礎(chǔ)，就此來擴(kuò)大皮瓣切取范圍，形成以跗內(nèi)側(cè)動脈、內(nèi)踝前動脈與足內(nèi)側(cè)動脈聯(lián)合的超大型皮瓣修復(fù)足背、前足及踝部缺損[10]。⑵內(nèi)踝前動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈作為足內(nèi)側(cè)主要供血動脈，占22.9%，通過第1跖底動脈脛側(cè)上行支與趾底脛側(cè)動脈淺支橫動脈趾脛側(cè)趾底固有動脈等相連。⑶跗內(nèi)側(cè)動脈、內(nèi)踝前動脈細(xì)短，分布范圍小，未與足底內(nèi)側(cè)動脈淺支吻合共同形成展肌上緣動脈弓，占3.6%，被稱為足底內(nèi)側(cè)動脈淺支型。與臨床所見2例跗內(nèi)側(cè)動脈細(xì)小型相吻合。張建色等[7]通過成人30具下肢標(biāo)本研究解剖學(xué)證實(shí)：足內(nèi)側(cè)皮膚的血管分布有多源性，其主要由內(nèi)踝前動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈及二者發(fā)出的前、后支與跨趾底動脈淺支和足底內(nèi)側(cè)動脈淺支吻合形成的展肌上緣動脈弓構(gòu)成。以這些血管為蒂，可以切取多個皮瓣來修復(fù)足部皮膚軟組織缺損。

3.2 該皮瓣修復(fù)足趾創(chuàng)面的優(yōu)缺點(diǎn)

足趾創(chuàng)面修復(fù)要求保證足部負(fù)重能力，耐磨性好，無痛性。跗內(nèi)側(cè)皮瓣位于足底內(nèi)側(cè)，其質(zhì)地最為接近足趾趾側(cè)皮膚，角質(zhì)層厚耐磨性好，神經(jīng)感覺恢復(fù)良好，切取后不影響足弓完整，外形無臃腫畸形，不需要二次手術(shù)整形。并且轉(zhuǎn)移距離遠(yuǎn)，供區(qū)隱蔽，在非受力區(qū)，切取后不影響負(fù)重行走[11]，非常適合修復(fù)足趾趾底缺損?？梢赃_(dá)到趾底皮瓣趾腓側(cè)皮瓣和第2趾脛側(cè)皮瓣修復(fù)足趾趾底的效果[12]。跗內(nèi)側(cè)皮膚位置隱蔽，血管恒定，發(fā)出率為100%，并有足背靜脈血管網(wǎng)、隱神經(jīng)終末支存在，以及有學(xué)者將其跗內(nèi)側(cè)靜脈皮瓣游離移植應(yīng)用[13]。也有學(xué)者采取“三葉”皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)手指脫套傷[3]，并可單獨(dú)游離修復(fù)足趾創(chuàng)面及手指掌側(cè)的皮膚缺損[14]。對于拇指再造手術(shù)足部供區(qū)也可采取跗內(nèi)側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)[15]，展肌上緣動脈弓及跗內(nèi)側(cè)動脈通過第1跖底動脈脛側(cè)上行支與趾底脛側(cè)動脈淺支橫動脈趾脛側(cè)趾底固有動脈等相連，也為將跗內(nèi)側(cè)動脈皮瓣以第1跖骨頭段為蒂逆行島狀皮瓣提供解剖學(xué)依據(jù)，從而覆蓋足趾遠(yuǎn)端創(chuàng)面，達(dá)到避免損傷足背動脈的目的[6]。缺點(diǎn)：轉(zhuǎn)移距離遠(yuǎn)需要切取足背動脈，跗內(nèi)側(cè)血管發(fā)出的皮支非常細(xì)小，切取時如果分離過細(xì)可能導(dǎo)致皮支損失影響皮瓣成活，皮瓣切取范圍稍小。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴足背動脈及其伴行靜脈，跗內(nèi)側(cè)動脈及其伴行靜脈容易與皮膚發(fā)生分離，需要特別注意。⑵跗內(nèi)側(cè)血管緊貼深筋膜層生長，分離時從深筋膜下方掀起，但注意保留骨質(zhì)及肌腱表面的軟組織，防止植皮壞死。⑶跗內(nèi)側(cè)血管從長伸肌腱下方穿過，有時需要切斷，術(shù)后予縫合[16]。⑷如修復(fù)趾趾端及跖側(cè)皮膚缺損，常需要切斷足背動脈，形成足背動脈-跗內(nèi)側(cè)動脈供血的皮瓣，向足趾轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。此時一般以足背動脈足底穿支為交通支供血。⑸跗內(nèi)側(cè)血管發(fā)出的皮支非常細(xì)小，在切取時注意保持足底內(nèi)側(cè)動脈淺支與跗內(nèi)側(cè)動脈形成血管鏈，及其血管蒂周圍深筋膜的連續(xù)性及完整性，同樣保證了皮瓣的正常血供。

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