謝水安，王生鈺，楊隆，徐如彬，孫世偉，袁俊

（東莞市橫瀝醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523460）

足是人體負重、行走、平衡、緩沖震蕩的重要部位，其皮膚軟組織結構比較復雜。足跟外傷及外傷后因骨感染導致足跟部皮膚軟組織缺損，臨床治療、修復很困難，且術后易造成患足痛、感覺差、負重區(qū)潰瘍等問題，治療較為棘手[1]。2009年1月-2014年10月，我院應用腓動脈穿支皮瓣[2]逆行修復足跟皮膚軟組織缺損20例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男16例，女4例；年齡26～51歲，平均34歲。損傷原因：車禍傷10例，重物壓傷6例，跟骨骨折術后皮膚壞死4例。左足8例，右足12例。均為足跟部皮膚軟組織缺損，并伴有肌腱或骨關節(jié)外露。均采用腓動脈穿支皮瓣逆行修復創(chuàng)面，皮瓣面積為 4.0 cm×7.0 cm～9.0 cm×13.0 cm。

1.2 手術方法

擴創(chuàng)：徹底清創(chuàng)，切除足跟創(chuàng)面周圍壞死及失活組織，待創(chuàng)面清潔后手術。創(chuàng)面感染壞死嚴重者，先行擴創(chuàng)，負壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面，同時壞死組織行細菌培養(yǎng)，5～7 d后再次擴創(chuàng)行皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。

皮瓣設計：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的部位、大小、缺損情況，按“點、線、面、弧”的原則設計皮瓣。以外踝后上方3.0～7.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點，以腘窩中點至跟腱與外踝連線中點的連線為皮瓣軸線，根據(jù)受區(qū)面積及所需蒂長度在皮瓣軸心線上設計皮瓣。

皮瓣切?。河材ね饴樽?，患者取腹臥或側(cè)臥位，患肢在上，不驅(qū)血，抬高3～5 min后在大腿氣囊止血帶控制下手術。術前以超聲多普勒血流儀探查所確定的腓動脈終末穿支發(fā)出處為旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)受區(qū)缺損的大小、形狀沿腘窩中點至跟腱與外踝連線中點的軸線設計皮瓣。首先切開小腿下段前側(cè)緣皮膚，沿腓骨長短肌淺面的肌間隙尋找腓動脈穿支，以該處為旋轉(zhuǎn)點，相應調(diào)整皮瓣位置，然后根據(jù)設計切開皮瓣周邊皮膚及筋膜，沿深筋膜層逆行掀起皮瓣，蒂部保留2.0～3.0 cm寬的皮膚。皮瓣近心端切斷腓腸神經(jīng)并結扎其營養(yǎng)血管及小隱靜脈，保持穿支血管位置不變，將皮瓣旋轉(zhuǎn)150°～180°經(jīng)明道轉(zhuǎn)位覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)蒂部直接縫合，小腿后側(cè)剩余創(chuàng)面植皮覆蓋。術后常規(guī)抗凝、解痙、抗感染治療，烤燈保暖，2周后拆線。

2 結果

20例術后足跟部皮瓣血運良好，全部成活。隨訪6個月～5年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意，足部功能恢復滿意，負重區(qū)無潰瘍發(fā)生，供區(qū)愈合良好，均獲得滿意療效（圖 1，2）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 術后1個月

3 討論

3.1 腓動脈穿支皮瓣的應用解剖及血供特點

根據(jù)榮凱等[3]對外踝上皮瓣皮支來源的解剖學研究結果顯示，在距外踝尖上約5.0 cm處，下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，腓動脈與脛前動脈之間存在一條管徑較粗的下脛腓聯(lián)合近側(cè)動脈弓，該動脈弓在小腿遠端溝通脛前動脈與腓動脈，使二者可以代償供血。從弓上發(fā)出的外踝上皮支、下行支及肌支與骨膜支，也因有脛前動脈與腓動脈“雙路供血”而使血供得到充分保障，此為腓動脈穿支逆行皮瓣的解剖學基礎，為皮瓣設計提供了依據(jù)。

3.2 腓動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴穿支皮瓣不犧牲主干血管，對供區(qū)的外觀及功能影響小。⑵腓動脈穿支血管解剖恒定，位置相對表淺，易于解剖，供區(qū)破壞損傷小。⑶手術操作簡單，不需要顯微外科技術，便于各級醫(yī)院開展。⑷該皮瓣較薄、不臃腫，彈性好。⑸該皮瓣可攜帶腓腸神經(jīng)，修復受區(qū)大段神經(jīng)缺損，重建受區(qū)感覺功能。缺點：⑴術前不能精確確定穿支血管的口徑，若穿支血管細小，不適合修復大面積皮膚軟組織缺損。⑵追蹤、解剖血管蒂費力耗時。

3.3 手術注意事項

根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀設計皮瓣，供區(qū)大于創(chuàng)面1.0～2.0 cm。在切取皮瓣蒂部時應仔細解剖，同時穿支蒂不應細分，以防損傷血管，影響皮瓣血運。切開創(chuàng)面與皮瓣蒂部的皮膚并向兩側(cè)翻開時，盡量不要破壞真皮下血管網(wǎng)，否則易造成部分皮緣壞死。對于該皮瓣旋轉(zhuǎn)點，文獻報道有所差異，展望等[4]認為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點應不低于外踝上5.0 cm，李軍等[5]認為若無嚴重的軟組織損傷，皮瓣旋轉(zhuǎn)點最低可在外踝上3.0 cm，林松慶等[6]認為可設計以外踝尖上1.0～3.0 cm為旋轉(zhuǎn)點的皮瓣。我們在手術中首先在深筋膜層分離確定穿支位置及大小，選用進入皮瓣口徑較粗的穿支為旋轉(zhuǎn)點，重新調(diào)整皮瓣設計，既確保穿支血管的完整，也可避免皮瓣轉(zhuǎn)移時的蒂部張力，同時在皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm寬的皮膚，以有利于皮瓣蒂部血管的覆蓋，有利于皮瓣成活。受區(qū)創(chuàng)面及皮瓣深面均應徹底止血，皮瓣下放置多條負壓引流并適當加壓包扎，防止皮瓣下尤其是蒂部血腫形成。

綜上所述，腓動脈穿支皮瓣逆行修復足跟皮膚軟組織缺損具有血供可靠、血管蒂長、切取范圍大、外形與質(zhì)地良好、操作簡單等優(yōu)點，是修復足跟皮膚軟組織缺損的較理想皮瓣，值得臨床推廣應用。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.565.

[2]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flaps for low posterior midlinedefects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4)：561-566.

[3]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectusabdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6)：645-648.

[4]展望，寧金龍，吳念，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2011，24（3）：198-299.

[5]李軍，徐永清，徐小山，等.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華修復重建外科雜志，2004，18（3）：189-191.

[6]林松慶，張發(fā)惠，張朝春.低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣修復踝足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2005，28（2）：122-124.