蘇亞麗

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病圍術(shù)期個(gè)體化綜合治療的效果。 方法 以2009—2015年白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院收治的92例妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象，入院后均飲食治療、維持水電解質(zhì)平衡、控制感染等措施，降糖治療應(yīng)用胰島素，觀(guān)察治療前后患者血糖水平的變化和手術(shù)治療效果。 結(jié)果 92例妊娠期糖尿病患者治療前空腹血糖的檢測(cè)值為（9.38±2.52）mmol/L，餐后2 h血糖為（16.83±2.86）mmol/L；經(jīng)圍手術(shù)期治療，空腹血糖為（5.32±2.15）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.67±2.58）mmol/L，治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后較治療前明顯降低?；颊咂蕦m產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間為（44.65±10.32）min，術(shù)中平均失血量為（115.28±12.51）mL，新生兒Apgar評(píng)分在7分以上（含）者70例，7分以下者22例，新生兒均存活，手術(shù)創(chuàng)口均I期愈合。 結(jié)論 妊娠期糖尿病采取合理的圍手術(shù)期治療，能明顯改善血糖水平，獲得良好的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿??；剖宮產(chǎn)；圍術(shù)期治療；臨床觀(guān)察

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）04（a）-0108-02

在妊娠期出現(xiàn)或被首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常的患者稱(chēng)為妊娠期糖尿病[1]，中國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明發(fā)生率約在1%～5%之間，且有逐年上升的趨勢(shì)[2]。妊娠期糖尿病可嚴(yán)重危害母嬰身體健康，孕婦往往因各種并發(fā)癥而采取剖宮產(chǎn)的方式結(jié)束妊娠，若患者沒(méi)有很好地控制血糖，產(chǎn)婦易合并傷口感染，影響愈合甚至可能發(fā)生酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷等嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康[3]。白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科在2012—2015年采用圍術(shù)期綜合措施治療的92例妊娠期糖尿病患者，獲得較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009—2015年白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院收治的92例妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象，患者均符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及剖宮產(chǎn)指征[4]，其中73例為初產(chǎn)婦，19例為經(jīng)產(chǎn)婦；年齡介于20～45歲之間，平均年齡為（31.2±5.3）歲；均于孕37～40周擇期住院行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 治療方法

入院后均采取飲食治療、維持水電解質(zhì)平衡、控制感染等措施，降糖治療應(yīng)用胰島素，根據(jù)血糖檢測(cè)值確定并合理調(diào)整劑量，控制血糖在合理范圍。常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血酮體、肝腎功能。飲食治療也根據(jù)血糖檢測(cè)值老制定個(gè)體化的治療方案，這是患者治療的基礎(chǔ)措施。一般限定熱量攝入為36 kcal/（kg·d），三大營(yíng)養(yǎng)素所占熱能比例分別為：蛋白質(zhì)占25%～30%，糖類(lèi)占50%～55%，脂肪占20%。飲食控制效果不明顯者，應(yīng)用胰島素進(jìn)行降糖治療。應(yīng)用劑量根據(jù)血糖檢測(cè)值和體質(zhì)量等實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整。皮下注射胰島素早餐前30 min應(yīng)用每日2/3用量，晚餐前30 min應(yīng)用剩余1/3的用量。控制空腹血糖在5.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以下，血糖達(dá)標(biāo)方可手術(shù)。術(shù)前1d停用晚餐前胰島素，術(shù)日停用所有胰島素。采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉方式，恥骨聯(lián)合上3橫指弧形切口逐層打開(kāi)腹壁，再于子宮下段作橫切口娩出胎兒。術(shù)中術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖、血氧飽和度等，新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分并密切注意保暖，青紫發(fā)紺、呼吸困難表現(xiàn)者吸氧，給予早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理。術(shù)后2 h根據(jù)產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果，每4 g糖加1 U胰島素補(bǔ)液。維持水電解質(zhì)平衡，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染等。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

檢測(cè)并記錄治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖水平，觀(guān)察并計(jì)算手術(shù)時(shí)間、失血量及其平均值，觀(guān)察并記錄Apgar新生兒評(píng)分及其評(píng)分值在7分以上和以下新生兒的數(shù)量，觀(guān)察并判斷患者傷口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖采用（x±s）表示，治療前后血糖水平的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者血糖水平的比較

92例妊娠期糖尿病患者治療前空腹血糖的檢測(cè)值為（9.38±2.52）mmol/L，餐后2 h血糖為（16.83±2.86）mmol/L；經(jīng)圍手術(shù)期治療，空腹血糖為（5.32±2.15）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.67±2.58）mmol/L，治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后較治療前明顯降低，見(jiàn)表1。

2.2 其他觀(guān)察項(xiàng)目的效果

患者剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間為（44.65±10.32）min，術(shù)中平均失血量為（115.28±12.51）mL，新生兒Apgar評(píng)分在7分以上（含）者70例，7分以下者22例，新生兒均存活，手術(shù)患者傷口均I期愈合出院。

3 討論

妊娠期糖尿病是由于妊娠期機(jī)體內(nèi)各種激素分泌異常，特別是隨著孕周的增加，不斷提高胎盤(pán)分泌胰島抵抗素水平，相應(yīng)降低了胰島素受體數(shù)量，抑制了胰島素敏感性[5]，導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)不足，引起糖代謝紊亂，血糖水平異常增高，并可進(jìn)一步產(chǎn)生酮癥酸中毒、腎損害、視網(wǎng)膜損害、神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康。

一般的妊娠期糖尿病患者單純進(jìn)行飲食治療往往可控制血糖水平。但是，為了滿(mǎn)足自身和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，妊娠期孕婦自身營(yíng)養(yǎng)和能量的需要量增加，故不宜過(guò)于嚴(yán)苛限制熱量攝入[6]。單純飲食控制不佳者，應(yīng)采用胰島素進(jìn)行治療。

由于口服降糖藥物有潛在的誘發(fā)胎兒畸形等可能，因此孕期不主張服用口服降糖藥控制血糖。單純飲食控制效果不佳者，需采用胰島素進(jìn)行治療。

手術(shù)前，孕婦機(jī)體內(nèi)能使血糖上升的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等激素分泌量增加，因此需有效降低血糖濃度，根據(jù)血糖控制、胎兒成熟度、胎盤(pán)功能、并發(fā)癥等情況綜合預(yù)判剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)。手術(shù)后隨著胎盤(pán)的排出，可顯著降低胰島素抵抗素水平，因此圍術(shù)期要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖水平的變化，并據(jù)此調(diào)整胰島素的用量，預(yù)防和降低酮癥酸中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，可有效預(yù)防留置導(dǎo)尿引起泌尿系感染和手術(shù)切口的感染。

該研究觀(guān)察表明，92例妊娠期糖尿病患者治療前空腹血糖的檢測(cè)值為（9.38±2.52）mmol/L，餐后2 h血糖為（16.83±2.86）mmol/L；經(jīng)圍手術(shù)期治療，空腹血糖為（5.32±2.15）mmol/L，餐后2 h血糖為（7.67±2.58）mmol/L，治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖之間的差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后較治療前明顯降低。患者剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間為（44.65±10.32）min，術(shù)中平均失血量為（115.28±12.51）mL，新生兒Apgar評(píng)分在7分以上（含）者70例，7分以下者22例，新生兒均存活，手術(shù)患者傷口均I期愈合出院。療效較為可靠。

妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年上升，相關(guān)部門(mén)應(yīng)在孕婦孕24周開(kāi)展篩查工作，以便及發(fā)現(xiàn)和控制妊娠期糖尿病。要加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育，向孕婦介紹妊娠期糖尿病的相關(guān)知識(shí)，使其了解該病對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的不利影響，提高對(duì)此病的重視程度，保證母胎健康。更主要的是讓孕婦掌握孕期合理營(yíng)養(yǎng)，控制理想體質(zhì)量，保證獲得良好的妊娠結(jié)局。對(duì)發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿病患者，應(yīng)幫助其降低心理壓力和負(fù)擔(dān)，保持穩(wěn)定情緒，積極配合治療，獲得滿(mǎn)意的治療結(jié)果，使其認(rèn)識(shí)到血糖控制良好能預(yù)防母嬰并發(fā)癥發(fā)生。飲食控制是妊娠期糖尿病治療的基礎(chǔ)，理想飲食既能提供維持妊娠能量和營(yíng)養(yǎng)素，又不引起餐后血糖過(guò)高，同時(shí)防止饑餓性酮癥酸中毒。孕期定期檢查空腹和餐后2 h血糖，有效控制血糖，使母嬰能順利度過(guò)妊娠整個(gè)過(guò)程。指導(dǎo)孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝，避免體質(zhì)量過(guò)快增長(zhǎng)，利于控制糖尿病。運(yùn)動(dòng)可選擇散步，餐后1 h進(jìn)行，持續(xù)20～40min，每天至少1次，孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在10～12 kg較理想。使用胰島素治療時(shí)要講求個(gè)體化，初用時(shí)劑量偏少為宜，隨后根據(jù)血糖檢測(cè)值合理調(diào)整。要加強(qiáng)胎兒健康狀況監(jiān)測(cè)，妊娠28周后，教會(huì)孕婦進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，孕婦自行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，孕32周后行胎心監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。孕期血糖控制正常者，孕39～40周住院待產(chǎn)。高齡孕婦、高體重、文化程度低和居住農(nóng)村的孕婦是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)性因素，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)具有高危因素的孕婦，預(yù)防妊娠期糖尿病的發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)育齡婦女采取健康的生活方式，不提倡過(guò)晚生育，保持良好的飲食和行為習(xí)慣，多運(yùn)動(dòng)，保持適宜的體質(zhì)量等，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，重視計(jì)劃生育，不但有助于降低妊娠糖尿病的發(fā)生率，還可改善孕婦的妊娠結(jié)局和減少?lài)诓l(fā)癥的發(fā)生率。新生兒出生后要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，喂養(yǎng)有效合理，及時(shí)糾正新生兒低血糖，保證身心健康。同時(shí)還應(yīng)注意，妊娠早期妊娠反應(yīng)可增加血糖控制難度，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，以防低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。每周檢查1次，直至妊娠第10周，妊娠中期每?jī)芍軝z查1次，每月監(jiān)測(cè)腎功和糖化血紅蛋白，同時(shí)行眼底檢查。妊娠32周后應(yīng)每周檢查1次。原則上盡量推遲分娩時(shí)間，以38～39周為宜，若血糖控制不佳，胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限等應(yīng)及時(shí)了解羊水、胎肺成熟情況，決定是否終止妊娠。妊娠糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常等情況時(shí)才行剖宮產(chǎn)。

綜上所述，該研究中圍術(shù)期綜合治療方案切實(shí)有效，且簡(jiǎn)便可行，能明顯改善妊娠期糖尿病患者血糖水平，從而保障良好的手術(shù)結(jié)局，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-01-07）