季一娟 巢益群

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血液灌流聯(lián)合異甘草酸鎂治療百草枯中毒患者的臨床療效

季一娟 巢益群

【摘要】目的 探討血液灌流聯(lián)合異甘草酸鎂治療急性百草枯中毒患者的臨床療效。方法 選取2010年3月至2014年3月常州市第四人民醫(yī)院收治的急性百草枯中毒患者86例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為3組，A組18例采用常規(guī)治療，B組27例采用血液灌流加常規(guī)治療，C組41例采用血液灌流聯(lián)合異甘草酸鎂加常規(guī)治療。比較各組患者存活率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率和肝腎功能損傷、中毒性心肌炎等的變化。結(jié)果 B組與C組患者的存活率高于A組，MODS發(fā)生率和肝腎功能損傷、中毒性心肌炎等的發(fā)生率均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組間各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 血液灌流與異甘草酸鎂聯(lián)合治療百草枯中毒能夠有效減輕臟器的損傷程度，降低患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】百草枯中毒；血液灌流；異甘草酸鎂

江蘇省常州市第四人民醫(yī)院急診科，江蘇常州 213000

百草枯是一種效率較高的滅生性除草劑，可被綠色植物迅速吸收，使其枯死。近年來，口服百草枯中毒事件不斷增多，受到臨床的重視。百草枯中毒無特效解毒藥，對人類的危害性較大，若口服劑量較大（＞100 ml），患者可在24 h內(nèi)死亡；若劑量較小，患者最初有惡心、頭暈、腹瀉、腹痛、嘔吐等癥狀，若未及時得到治療，對心臟、腎臟的危害較大，可在1個月內(nèi)發(fā)生肺部感染而死亡，預(yù)后極差［1］。因此，本研究就血液灌流聯(lián)合異甘草酸鎂治療百草枯中毒的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2014年3月常州市第四人民醫(yī)院急重癥科收治的急性百草枯中毒患者86例為研究對象，所有患者中毒時間在72 h以內(nèi)，排除其他合并中毒、急性病和外傷的患者。86例患者按隨機數(shù)字表法分為3組，A組18例，男10例，女8例，平均年齡（26±17）歲，洗胃時間（10±7）h，中毒量（47±24）ml；B組27例，男13例，女14例，平均年齡（28±16）歲，洗胃時間（10±6）h，中毒量（49±23）ml；C組41例，男23例，女18例，平均年齡（30±19歲），洗胃時間（10±7）h，中毒量（47±24）ml。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。3組患者性別、年齡、洗胃時間、中毒量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 A組鼓勵患者口服1000～2000 ml溫開水進行反復(fù)催吐、洗胃，洗胃不徹底者使用硫酸鎂20 g進行導(dǎo)瀉，并進行營養(yǎng)支持、抗氧化和糾正水、電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，補充維生素B、維生素C、維生素E，多次給予阿托品等解毒藥，使用抗生素預(yù)防感染并給予營養(yǎng)支持，同時密切監(jiān)測患者生命體征，必要時使用呼吸機。B組在A組治療的基礎(chǔ)上給予血液灌流床旁方式治療，采用HA230樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司），共進行血液灌流治療6～10次，每次時間約2 h。C組在A組與B組治療的基礎(chǔ)上加用異甘草酸鎂針，具體方法為10%葡萄糖溶液250 ml+異甘草酸鎂針0.4 g，3次/d，連用4周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較3組患者的搶救存活率，以及3組患者臟器功能損傷的發(fā)生情況及死亡病例存活時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用秩和檢驗或方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用非校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率比較 A組存活4例（22.2%），B組存活14例（51.9%），C組存活27例（65.9%），B組與C組患者存活率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者存活率略高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療效果比較 治療4周后，B組、C組患者心、肺、肝、腎等臟器功能損傷的發(fā)生率及死亡病例存活時間均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者臟器功能損傷發(fā)生率略低于B組，死亡病例存活時間略長于B組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

3 討論

百草枯屬于聯(lián)吡啶類化合物，吞服后會損傷大部分內(nèi)臟器官，尤其是肺、心、肝、腎，大量服用后數(shù)小時即可致死。百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為3個階段：第一階段，口咽、食管、胃、小腸等的黏膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍；第二階段，中央?yún)^(qū)肝細胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，部分還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損；第三階段，一般在吞服后2～14 d癥狀明顯，百草枯主要積累于肺部組織，它可以破壞肺內(nèi)的實質(zhì)細胞，導(dǎo)致肺水腫、出血，使白細胞侵及肺泡，繼而造成肺細胞增殖、纖維化，影響氣體交換，最終患者因組織及血液缺氧而死亡。百草枯對肺的損傷機制包括百枯草選擇性損傷肺血管內(nèi)皮細胞及肺泡上皮細胞，增加肺毛細血管的通透性；此外，氧化還原反應(yīng)所形成的氧自由基能夠啟動中性粒細胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，開啟不可逆的肺纖維化狀態(tài)，最終導(dǎo)致患者死亡［2］。

表1 3組患者臟器功能損傷的發(fā)生率及死亡病例存活時間比較

血液凈化方案是排解機體內(nèi)有中毒物質(zhì)的重要方法。既往研究發(fā)現(xiàn)，首次數(shù)小時的血液灌流干預(yù)后，血清內(nèi)百草枯水平可降低70%以上，即便低于0.2 m/L，百草枯經(jīng)血液灌流的清除率仍在每分鐘50 ml以上［3］血液灌流能夠清除機體內(nèi)的毒素，避免或降低炎性反應(yīng)；有效排解炎癥介質(zhì)，促使炎性反應(yīng)過程發(fā)生良性變化，有效抑制機體炎癥綜合征、MODS進展及全身感染，對危重癥患者具有顯著的療效。本研究中，B組及C組患者存活率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；C組患者臟器損傷的發(fā)生率低于B組，發(fā)生程度也較輕，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與大多數(shù)患者中毒量大、時間長、血液灌流僅能夠排解少部分組織器官內(nèi)已分散的百草枯有關(guān)。由于百草枯侵入機體10～15 h后可聚集于肺部與其他組織內(nèi)，若進入組織內(nèi)部則對治療效果影響較大，因此部分學(xué)者認為，中毒后2～10 h內(nèi)應(yīng)盡快應(yīng)用血液灌流干預(yù)，此時可將未與血清蛋白結(jié)合的毒素吸附排出，避免其蓄積于肺內(nèi)而形成自由基，造成急性呼吸窘迫綜合征，繼而降低死亡率［4］。

細胞-細胞、細胞-細胞外基質(zhì)相互黏附是基本的生物學(xué)現(xiàn)象之一，介導(dǎo)這種作用的分子亦可稱為細胞間黏附分子-1（ICAM-1）。ICAM-1是免疫球蛋白超家族中的重要成員之一，表達于免疫、血管內(nèi)細胞及神經(jīng)系統(tǒng)，在組織免疫調(diào)節(jié)、損傷修復(fù)及炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。在用百草枯誘導(dǎo)的大鼠肺纖維化病理研究中證實，百草枯進入機體后產(chǎn)生大量自由基及炎性因子，ICAM-1表達明顯上調(diào)。ICAM-1參與、啟動、誘發(fā)組織廣泛性炎癥損傷的細胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致各種炎癥細胞聚集，釋放多種炎性介質(zhì)，使肺中膠原蛋白形成的速度明顯加快，膠原逐漸積累，在中毒后9～14 d開始逐漸形成肺纖維化。

異甘草酸鎂（MgIG）屬于第四代甘草酸制劑，具有顯著的抗氧化、抗炎、抗纖維化、免疫調(diào)節(jié)、穩(wěn)定細胞膜、避免細胞凋亡及提高內(nèi)源性類固醇形成等多種作用。郭利濤等［5］發(fā)現(xiàn)，MgIG可以增強機體對氧化應(yīng)激的防御能力，并通過調(diào)控核因子（NF-κB）和ICAM-1表達來防治肝纖維化損傷。研究顯示，甘草酸對大鼠愛蘭苔膠所致肺纖維化的保護作用，發(fā)現(xiàn)愛蘭苔膠能引起ICAM-1、羥強脯氨酸、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、NF-κB的激活明顯升高，而這些已證實為肺損傷的指標(biāo)均能被甘草酸顯著降低［6］。

異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有保護肝細胞、強化肝功能及抗炎的作用，可以控制轉(zhuǎn)氨酶升高，減少肝細胞壞死、變性及炎癥浸潤。同時，由于甘草酸的結(jié)構(gòu)類似于糖皮質(zhì)激素，在機體內(nèi)可減緩糖皮質(zhì)激素的代謝作用，且不會影響下丘腦-腎上腺軸，如果臨床上與激素等其他藥物進行聯(lián)合治療，可能提高其療效。本研究中，C組患者在常規(guī)治療及血液灌流基礎(chǔ)上加用異甘草酸鎂治療，可以顯著緩解百草枯對心、腎、肝、肺等臟器功能的損傷程度，降低患者死亡率，延長患者的存活時間。

綜上所述，血液灌流與異甘草酸鎂聯(lián)合治療為百草枯中毒患者提供了一條可行性極高的救治途徑，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以有效減輕患者的臟器損傷程度，降低死亡率。

參考文獻

［1］ 孫斌,劉玉芳,吳立強,等.血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺救治百草枯中毒臨床分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué),2010,30（8）:736-738.

［2］ 梁文勝,王允野,田峰,等.枸櫞酸體外抗凝強化血液灌流治療急性百草枯中毒［J］.中國急救醫(yī)學(xué),2011,31（5）:437-440.

［3］ 劉鵬,何躍忠,張錫剛,等.血液灌流結(jié)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對急性百草枯中毒療效的研究［J］.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 2011,29（4）:266-269.

［4］ 劉曉偉,劉盛業(yè),劉志,等.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者臨床療效分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21（11）:1205-1209.

［5］ 郭利濤,劉昱,張蕾,等.血液灌流救治百草枯中毒方法探討［J］.重慶醫(yī)學(xué),2013,42（5）:552-553.

［6］ 姜海明,孫斌,吳立強,等.早期強化血液灌流治療急性百草枯中毒療效觀察［J］.山東醫(yī)藥,2011,51（25）:95-96.

【中圖分類號】R595.4

【文獻標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.05.013

作者簡介：季一娟（1969.10-），本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。主要從事心跳驟停后綜合征的治療研究