韓團香

【摘 要】隨著醫(yī)療改革的深入推進，必須健全完善醫(yī)院的財務內(nèi)部控制制度，對醫(yī)院發(fā)展中存在的財務管理問題提出對策，才能使醫(yī)院適應激烈的市場競爭。本文就當前醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀與存在的問題進行探討，重點論述了醫(yī)院內(nèi)部控制的審計建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改；醫(yī)院內(nèi)部控制；審計；策略

一、目前現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的現(xiàn)狀仍存在的問題

近年來，我國已經(jīng)陸續(xù)啟動和推進了各項有關(guān)改革，基本構(gòu)建了使用社會主義市場經(jīng)濟體制與國際慣例相接軌的預算管理體制框架，精細化管理水平不斷提高。但是我認為目前現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的現(xiàn)狀仍存在以下方面的問題：

1.醫(yī)院領(lǐng)導經(jīng)濟管理意識淡薄

絕大多數(shù)公立醫(yī)院管理人員都是相應學科的帶頭人，缺乏經(jīng)濟管理知識，在對醫(yī)院進行管理的時候，只重視醫(yī)療業(yè)務管理，忽視了醫(yī)院的經(jīng)濟價值管理，造成衛(wèi)生資源的浪費，使得醫(yī)院的運行成本過高，預算管理的紙上談兵，預算制度缺乏嚴謹性；預算執(zhí)行出現(xiàn)隨意性；預算過程控制形同虛設；預算考核毫無力度。

2.經(jīng)濟管理基礎(chǔ)性工作不規(guī)范

醫(yī)院存在重經(jīng)費核算輕實物核算，重購輕管，重錢輕物等現(xiàn)象，雖然對經(jīng)費收支實行了統(tǒng)一管理，但實物資產(chǎn)日常管理相對分散。某些醫(yī)院實物管理部門特別是重點實物管理部門，沒有建立于經(jīng)費收支會計核算制度相適應的實物會計核算制度，忽視了對固定資產(chǎn)占用資金、庫存物資占用資金的管理，實物資產(chǎn)未能做到逐級、多層次、全封閉式的會計核算，使得會計核算的循環(huán)出現(xiàn)缺口。

3.預算管理不完善

對預算管理的重要性認識不足，重視不夠，任務預算管理僅僅是對財務數(shù)據(jù)的分配，將預算管理簡單地等同于對歷史數(shù)據(jù)的推算，等同于是將未來資金以歷史數(shù)據(jù)的比例稍加變化認為預算僅僅是一種形式，不具有絕對控制性，對醫(yī)院的管理水平的提高，對醫(yī)院生存發(fā)展影響不大。將預算管理看成僅僅是財務部門自己的事情，如何確定預算形式，如何確定預算金額、考核指標等等都應該由財務部門完成，認為預算管理只具有財務指標一種形式，以上種種錯誤認識最終導致預算更多地表為簡單的計劃與控制，缺乏必要的事前論證和事后評價過程，使得財務預算的主觀性較大，缺乏科學性和可操作性。

4.成本核算不科學

部分醫(yī)院成本核算管理體系的建立不健全，導致醫(yī)院的人員認為地板核算只是財務部門的事情，就是到月底歸集各類支出，成本節(jié)約的意識不高，由于沒有跟蹤到科室的信息系統(tǒng)及配備科室的成本管理人員，不能實時地了解科室各類物資的實際消耗數(shù)量及消耗的類別，進行成本核算時，財務部門的成本核算滯后，在收入的分割到費用的分攤上，在科室綜合成本的確定到收入的再分配上均缺乏規(guī)范性，主觀隨意性及人為因素的影響較大，各項管理費用處于不斷上升的勢頭，無法進行游效的控制，導致科室之間臨床科室及后勤部門之間的矛盾時有發(fā)生，損失浪費現(xiàn)象交嚴重，無法和績效體系有效掛鉤。

5.風險意識薄弱

在當今市場環(huán)境下，醫(yī)院經(jīng)營過程中的風險逐漸增大，一方面由于受傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟下國家財政全額撥款的影響大部分醫(yī)院對財務風險認識不夠，普遍存在財務風險意識不到位的情況，醫(yī)院負債經(jīng)營現(xiàn)象交為普遍，許多醫(yī)院為了增強競爭實力；另一方面，盲目擴大規(guī)模，引進項目，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴重變化，償債能力明顯不足，存在加大的財務風險。

二、醫(yī)改對公立醫(yī)院經(jīng)營管理模式的影響

1.取消藥品加成后，醫(yī)院的收入可能會大幅度減少，醫(yī)務人員的工作效率和積極性可能會降低；

2.醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)院在預算約束下拓展收入增長內(nèi)涵；

3.財會制度改革對醫(yī)院的影響：可提升財務管理的地位；確保成本管理的真實有效。

介于以上方面的問題，按照《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，深化醫(yī)院運行機制改革需從完善治理結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)藥的分開，加強財務的監(jiān)管，創(chuàng)新管理體制等多方面進行漸進式推進。醫(yī)院所面臨的內(nèi)部控制環(huán)境將發(fā)生重大改變，相應的要求醫(yī)院內(nèi)部控制審計模式以及工作思路需要根據(jù)新形勢下的控制環(huán)境及風險管理目標進一步完善和調(diào)整。

三、內(nèi)部控制審計模式為適應新形勢，就需要不斷地演進

1.內(nèi)部審計是醫(yī)院自身強化管理控制，防范風險的需要，是促進醫(yī)院內(nèi)部科學、高效管理的一個重要環(huán)節(jié)，也是部門、單位、系統(tǒng)建立現(xiàn)代化管理制度的必然要求，隨著醫(yī)改形勢的發(fā)展變化，醫(yī)院管理制度逐步的健全和治理結(jié)構(gòu)的不斷完善，內(nèi)部審計也必然要成為內(nèi)部控制體系的重要組成部分，必然滲透于內(nèi)部管理的各個方面和經(jīng)濟活動的各個環(huán)節(jié)，這是內(nèi)部審計發(fā)展的必然趨勢，也醫(yī)院轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制的必然要求。內(nèi)部審計要圍繞實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展這個中心突出重點，完成強管理、防風險、促發(fā)展的重任，保障醫(yī)院提高自主創(chuàng)新能力，推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級?？梢娡七M內(nèi)部審計的發(fā)展是支持和促進醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展的方式，同時以審計工作為平臺，有效監(jiān)督與服務于醫(yī)院經(jīng)營活動、內(nèi)部控制、管理制度等建立健全現(xiàn)代醫(yī)院制度，及時反映醫(yī)院經(jīng)濟運營與管理效果完全有助于實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的目標。

2.第一，新形勢下醫(yī)院內(nèi)部審計工作的方式必須轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部審計工作主要是事后審計，在新形勢下，按照李克強總理的要求，審計工作必須全覆蓋，在時間上要求審計工作的前置機全過程跟蹤；第二，審計的本質(zhì)是一種控制，內(nèi)部審計部門雖然屬于醫(yī)院的管理部門，但不承擔醫(yī)院具體的經(jīng)營、管理職能，但是內(nèi)部審計負責人有發(fā)表自己及部門意見的權(quán)利，內(nèi)部審計負責人通過列席院長辦公會，大型設備采購論證會等主要決策會議，對醫(yī)院重要經(jīng)營管理活動計劃和方案制定過程的關(guān)注，對管理層決策意圖和決策過程的了解，實現(xiàn)內(nèi)部審計提前介入管理活動的目的，履行對醫(yī)院經(jīng)營管理活動監(jiān)督和評價的職能。第三，對基建工程在招標前就介入，從醫(yī)院的基建規(guī)劃階段，由內(nèi)部審計人員詳細勘察現(xiàn)場做出標前預算，內(nèi)部審計作為招標單位內(nèi)部控制的一部分，把好入關(guān)口，監(jiān)督好工程的整個招標過程，有效地防范工程項目風險，遏制工程項目建設中的腐敗行為，保證實現(xiàn)招投標活動的目標。第四，內(nèi)部審計領(lǐng)域飛拓展。醫(yī)院內(nèi)部審計的工作思路要從以往單一的財政財務收支審計向同時關(guān)注管理政策落實等方面過渡，從以往錢和權(quán)兩方面關(guān)注重點向錢、權(quán)及政策、制度、機制多方位監(jiān)督過渡，嚴格按照審計規(guī)范的領(lǐng)域、內(nèi)容、要求和原則開展審計，盡力做到審計監(jiān)督的全覆蓋。

3.逐漸推行的分級診療制度將使得各公立醫(yī)院面臨的患者和病重結(jié)構(gòu)進一步分化。大型公立醫(yī)院將主要面對重癥急癥，而常規(guī)疾病將由下級基層醫(yī)療單位或者通過遠程醫(yī)療技術(shù)等手段進行治療。由此導致公立醫(yī)院未來內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)也會因病種結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務項目聚焦化二進一步扁平化，最終使得醫(yī)院的內(nèi)部控制審計范圍和關(guān)注點發(fā)生相應變化。

4.從現(xiàn)有的醫(yī)改政策方向來看，醫(yī)藥的分開將使得醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和增長趨勢產(chǎn)生變化，最終影響醫(yī)院的預算調(diào)整機制。與此同時，上級主管部門對公立醫(yī)院的經(jīng)濟績效考評體系中也會涉及藥占比收支結(jié)構(gòu)預算指標，從而對醫(yī)院預算的精細化管控能力提出了更高的要求。相應地也推動醫(yī)院預算管理制度的完善，所以貫穿經(jīng)濟業(yè)務流程的預算管理將成為醫(yī)改過程中內(nèi)部控制審計在控制活動層面的關(guān)注焦點。對于醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務的各項控制活動，內(nèi)部控制審計就要以預算管理為主線，配合成為部門完善醫(yī)院預算管理機制，強化預算管理在控制活動中的約束作用，利用全面預算管理的執(zhí)行過程分析，審計人員可以進一步發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制制度中的風險漏洞，了解醫(yī)院長期規(guī)劃目標在落地執(zhí)行過程中的實際問題，從戰(zhàn)略規(guī)劃角度為醫(yī)院管理層提出優(yōu)化經(jīng)營管理的相關(guān)建議，實現(xiàn)審計目標和組織發(fā)展目標相統(tǒng)一。

5.管理當局要重視內(nèi)部控制審計的建設。積極營造內(nèi)部控制審計理念建設，影響單位內(nèi)部成員的思維方式和認知度，內(nèi)部審計人員在良好的內(nèi)部控制審計氛圍中進一步明確內(nèi)部審計工作的思路，有機地結(jié)合內(nèi)部審計的服務和監(jiān)督職能，發(fā)揮內(nèi)部控制審計的常態(tài)化監(jiān)管作用，從一定程度上對腐敗風險和管理風險起到重要的防范和約束。實現(xiàn)內(nèi)部審計的獨立性、客觀性和公正性。

6.內(nèi)部控制審計可以實行基礎(chǔ)審計業(yè)務、重大審計領(lǐng)域、專項審計調(diào)查等業(yè)務的整合，構(gòu)建審計工作于內(nèi)部控制的一盤局格局。一是基礎(chǔ)審計業(yè)務與全面內(nèi)部控制審計整合；二是重大審計領(lǐng)域與專項內(nèi)部控制審計協(xié)同；三是專項審計調(diào)查中嵌入內(nèi)部控制審計思維，全面提升內(nèi)部控制審計結(jié)果運用的綜合效率。

在當前的市場經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)院的內(nèi)部控制審計對于加強內(nèi)部管理具有重要的作用，避免經(jīng)營風險，改善原有的經(jīng)營模式，提高醫(yī)院的總體經(jīng)濟效益，抓好醫(yī)院內(nèi)部的審計監(jiān)督職能，杜絕經(jīng)營過程中違法違紀行為的發(fā)生，樹立良好的職業(yè)道德形象，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略經(jīng)營目標，實現(xiàn)內(nèi)部控制審計工作在醫(yī)院發(fā)展過程中的全面發(fā)展。

參考文獻：

[1]高文東.醫(yī)院財務內(nèi)部控制若干問題芻議.《商場現(xiàn)代化》，2010，9.