韓團香
【摘 要】隨著醫(yī)療改革的深入推進,必須健全完善醫(yī)院的財務內(nèi)部控制制度,對醫(yī)院發(fā)展中存在的財務管理問題提出對策,才能使醫(yī)院適應激烈的市場競爭。本文就當前醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀與存在的問題進行探討,重點論述了醫(yī)院內(nèi)部控制的審計建議。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)改;醫(yī)院內(nèi)部控制;審計;策略
一、目前現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的現(xiàn)狀仍存在的問題
近年來,我國已經(jīng)陸續(xù)啟動和推進了各項有關(guān)改革,基本構(gòu)建了使用社會主義市場經(jīng)濟體制與國際慣例相接軌的預算管理體制框架,精細化管理水平不斷提高。但是我認為目前現(xiàn)行醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的現(xiàn)狀仍存在以下方面的問題:
1.醫(yī)院領(lǐng)導經(jīng)濟管理意識淡薄
絕大多數(shù)公立醫(yī)院管理人員都是相應學科的帶頭人,缺乏經(jīng)濟管理知識,在對醫(yī)院進行管理的時候,只重視醫(yī)療業(yè)務管理,忽視了醫(yī)院的經(jīng)濟價值管理,造成衛(wèi)生資源的浪費,使得醫(yī)院的運行成本過高,預算管理的紙上談兵,預算制度缺乏嚴謹性;預算執(zhí)行出現(xiàn)隨意性;預算過程控制形同虛設;預算考核毫無力度。
2.經(jīng)濟管理基礎(chǔ)性工作不規(guī)范
醫(yī)院存在重經(jīng)費核算輕實物核算,重購輕管,重錢輕物等現(xiàn)象,雖然對經(jīng)費收支實行了統(tǒng)一管理,但實物資產(chǎn)日常管理相對分散。某些醫(yī)院實物管理部門特別是重點實物管理部門,沒有建立于經(jīng)費收支會計核算制度相適應的實物會計核算制度,忽視了對固定資產(chǎn)占用資金、庫存物資占用資金的管理,實物資產(chǎn)未能做到逐級、多層次、全封閉式的會計核算,使得會計核算的循環(huán)出現(xiàn)缺口。
3.預算管理不完善
對預算管理的重要性認識不足,重視不夠,任務預算管理僅僅是對財務數(shù)據(jù)的分配,將預算管理簡單地等同于對歷史數(shù)據(jù)的推算,等同于是將未來資金以歷史數(shù)據(jù)的比例稍加變化認為預算僅僅是一種形式,不具有絕對控制性,對醫(yī)院的管理水平的提高,對醫(yī)院生存發(fā)展影響不大。將預算管理看成僅僅是財務部門自己的事情,如何確定預算形式,如何確定預算金額、考核指標等等都應該由財務部門完成,認為預算管理只具有財務指標一種形式,以上種種錯誤認識最終導致預算更多地表為簡單的計劃與控制,缺乏必要的事前論證和事后評價過程,使得財務預算的主觀性較大,缺乏科學性和可操作性。
4.成本核算不科學
部分醫(yī)院成本核算管理體系的建立不健全,導致醫(yī)院的人員認為地板核算只是財務部門的事情,就是到月底歸集各類支出,成本節(jié)約的意識不高,由于沒有跟蹤到科室的信息系統(tǒng)及配備科室的成本管理人員,不能實時地了解科室各類物資的實際消耗數(shù)量及消耗的類別,進行成本核算時,財務部門的成本核算滯后,在收入的分割到費用的分攤上,在科室綜合成本的確定到收入的再分配上均缺乏規(guī)范性,主觀隨意性及人為因素的影響較大,各項管理費用處于不斷上升的勢頭,無法進行游效的控制,導致科室之間臨床科室及后勤部門之間的矛盾時有發(fā)生,損失浪費現(xiàn)象交嚴重,無法和績效體系有效掛鉤。
5.風險意識薄弱
在當今市場環(huán)境下,醫(yī)院經(jīng)營過程中的風險逐漸增大,一方面由于受傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟下國家財政全額撥款的影響大部分醫(yī)院對財務風險認識不夠,普遍存在財務風險意識不到位的情況,醫(yī)院負債經(jīng)營現(xiàn)象交為普遍,許多醫(yī)院為了增強競爭實力;另一方面,盲目擴大規(guī)模,引進項目,資產(chǎn)結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴重變化,償債能力明顯不足,存在加大的財務風險。
二、醫(yī)改對公立醫(yī)院經(jīng)營管理模式的影響
1.取消藥品加成后,醫(yī)院的收入可能會大幅度減少,醫(yī)務人員的工作效率和積極性可能會降低;
2.醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)院在預算約束下拓展收入增長內(nèi)涵;
3.財會制度改革對醫(yī)院的影響:可提升財務管理的地位;確保成本管理的真實有效。
介于以上方面的問題,按照《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求,深化醫(yī)院運行機制改革需從完善治理結(jié)構(gòu),推進醫(yī)藥的分開,加強財務的監(jiān)管,創(chuàng)新管理體制等多方面進行漸進式推進。醫(yī)院所面臨的內(nèi)部控制環(huán)境將發(fā)生重大改變,相應的要求醫(yī)院內(nèi)部控制審計模式以及工作思路需要根據(jù)新形勢下的控制環(huán)境及風險管理目標進一步完善和調(diào)整。
三、內(nèi)部控制審計模式為適應新形勢,就需要不斷地演進
1.內(nèi)部審計是醫(yī)院自身強化管理控制,防范風險的需要,是促進醫(yī)院內(nèi)部科學、高效管理的一個重要環(huán)節(jié),也是部門、單位、系統(tǒng)建立現(xiàn)代化管理制度的必然要求,隨著醫(yī)改形勢的發(fā)展變化,醫(yī)院管理制度逐步的健全和治理結(jié)構(gòu)的不斷完善,內(nèi)部審計也必然要成為內(nèi)部控制體系的重要組成部分,必然滲透于內(nèi)部管理的各個方面和經(jīng)濟活動的各個環(huán)節(jié),這是內(nèi)部審計發(fā)展的必然趨勢,也醫(yī)院轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制的必然要求。內(nèi)部審計要圍繞實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展這個中心突出重點,完成強管理、防風險、促發(fā)展的重任,保障醫(yī)院提高自主創(chuàng)新能力,推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級??梢娡七M內(nèi)部審計的發(fā)展是支持和促進醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展的方式,同時以審計工作為平臺,有效監(jiān)督與服務于醫(yī)院經(jīng)營活動、內(nèi)部控制、管理制度等建立健全現(xiàn)代醫(yī)院制度,及時反映醫(yī)院經(jīng)濟運營與管理效果完全有助于實現(xiàn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的目標。
2.第一,新形勢下醫(yī)院內(nèi)部審計工作的方式必須轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部審計工作主要是事后審計,在新形勢下,按照李克強總理的要求,審計工作必須全覆蓋,在時間上要求審計工作的前置機全過程跟蹤;第二,審計的本質(zhì)是一種控制,內(nèi)部審計部門雖然屬于醫(yī)院的管理部門,但不承擔醫(yī)院具體的經(jīng)營、管理職能,但是內(nèi)部審計負責人有發(fā)表自己及部門意見的權(quán)利,內(nèi)部審計負責人通過列席院長辦公會,大型設備采購論證會等主要決策會議,對醫(yī)院重要經(jīng)營管理活動計劃和方案制定過程的關(guān)注,對管理層決策意圖和決策過程的了解,實現(xiàn)內(nèi)部審計提前介入管理活動的目的,履行對醫(yī)院經(jīng)營管理活動監(jiān)督和評價的職能。第三,對基建工程在招標前就介入,從醫(yī)院的基建規(guī)劃階段,由內(nèi)部審計人員詳細勘察現(xiàn)場做出標前預算,內(nèi)部審計作為招標單位內(nèi)部控制的一部分,把好入關(guān)口,監(jiān)督好工程的整個招標過程,有效地防范工程項目風險,遏制工程項目建設中的腐敗行為,保證實現(xiàn)招投標活動的目標。第四,內(nèi)部審計領(lǐng)域飛拓展。醫(yī)院內(nèi)部審計的工作思路要從以往單一的財政財務收支審計向同時關(guān)注管理政策落實等方面過渡,從以往錢和權(quán)兩方面關(guān)注重點向錢、權(quán)及政策、制度、機制多方位監(jiān)督過渡,嚴格按照審計規(guī)范的領(lǐng)域、內(nèi)容、要求和原則開展審計,盡力做到審計監(jiān)督的全覆蓋。
3.逐漸推行的分級診療制度將使得各公立醫(yī)院面臨的患者和病重結(jié)構(gòu)進一步分化。大型公立醫(yī)院將主要面對重癥急癥,而常規(guī)疾病將由下級基層醫(yī)療單位或者通過遠程醫(yī)療技術(shù)等手段進行治療。由此導致公立醫(yī)院未來內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)也會因病種結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務項目聚焦化二進一步扁平化,最終使得醫(yī)院的內(nèi)部控制審計范圍和關(guān)注點發(fā)生相應變化。
4.從現(xiàn)有的醫(yī)改政策方向來看,醫(yī)藥的分開將使得醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和增長趨勢產(chǎn)生變化,最終影響醫(yī)院的預算調(diào)整機制。與此同時,上級主管部門對公立醫(yī)院的經(jīng)濟績效考評體系中也會涉及藥占比收支結(jié)構(gòu)預算指標,從而對醫(yī)院預算的精細化管控能力提出了更高的要求。相應地也推動醫(yī)院預算管理制度的完善,所以貫穿經(jīng)濟業(yè)務流程的預算管理將成為醫(yī)改過程中內(nèi)部控制審計在控制活動層面的關(guān)注焦點。對于醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務的各項控制活動,內(nèi)部控制審計就要以預算管理為主線,配合成為部門完善醫(yī)院預算管理機制,強化預算管理在控制活動中的約束作用,利用全面預算管理的執(zhí)行過程分析,審計人員可以進一步發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制制度中的風險漏洞,了解醫(yī)院長期規(guī)劃目標在落地執(zhí)行過程中的實際問題,從戰(zhàn)略規(guī)劃角度為醫(yī)院管理層提出優(yōu)化經(jīng)營管理的相關(guān)建議,實現(xiàn)審計目標和組織發(fā)展目標相統(tǒng)一。
5.管理當局要重視內(nèi)部控制審計的建設。積極營造內(nèi)部控制審計理念建設,影響單位內(nèi)部成員的思維方式和認知度,內(nèi)部審計人員在良好的內(nèi)部控制審計氛圍中進一步明確內(nèi)部審計工作的思路,有機地結(jié)合內(nèi)部審計的服務和監(jiān)督職能,發(fā)揮內(nèi)部控制審計的常態(tài)化監(jiān)管作用,從一定程度上對腐敗風險和管理風險起到重要的防范和約束。實現(xiàn)內(nèi)部審計的獨立性、客觀性和公正性。
6.內(nèi)部控制審計可以實行基礎(chǔ)審計業(yè)務、重大審計領(lǐng)域、專項審計調(diào)查等業(yè)務的整合,構(gòu)建審計工作于內(nèi)部控制的一盤局格局。一是基礎(chǔ)審計業(yè)務與全面內(nèi)部控制審計整合;二是重大審計領(lǐng)域與專項內(nèi)部控制審計協(xié)同;三是專項審計調(diào)查中嵌入內(nèi)部控制審計思維,全面提升內(nèi)部控制審計結(jié)果運用的綜合效率。
在當前的市場經(jīng)濟環(huán)境下,醫(yī)院的內(nèi)部控制審計對于加強內(nèi)部管理具有重要的作用,避免經(jīng)營風險,改善原有的經(jīng)營模式,提高醫(yī)院的總體經(jīng)濟效益,抓好醫(yī)院內(nèi)部的審計監(jiān)督職能,杜絕經(jīng)營過程中違法違紀行為的發(fā)生,樹立良好的職業(yè)道德形象,實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略經(jīng)營目標,實現(xiàn)內(nèi)部控制審計工作在醫(yī)院發(fā)展過程中的全面發(fā)展。
參考文獻:
[1]高文東.醫(yī)院財務內(nèi)部控制若干問題芻議.《商場現(xiàn)代化》,2010,9.