孫成飛，王愛娜

連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察

孫成飛，王愛娜

[摘要]目的探討在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛的效果。方法ASAⅠ～Ⅱ級行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者42例，經(jīng)患者知情同意后，將42例患者按照數(shù)字表法分為對照組(連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛)和觀察組(連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛)，每組21例。2組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下實施手術(shù),硬膜外穿刺成功推注2%利多卡因試驗量測出平面后，經(jīng)股神經(jīng)鞘放置導(dǎo)管并固定好導(dǎo)管，術(shù)畢對照組采用0.2%羅哌卡因持續(xù)泵注6 ml/h；觀察組采用鹽酸氫嗎啡酮2 mg+0.3%羅哌卡因持續(xù)泵注2 ml/h。記錄術(shù)后靜息狀態(tài)下6、12、24、36、48 h的疼痛評分和術(shù)后24、36、48 h功能鍛煉時疼痛評分及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者的疼痛評分(視覺模擬評分VAS)無論是在靜息狀態(tài)下還是在功能鍛煉時均比對照組低，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； 對照組股神經(jīng)穿刺點局部水腫的發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛可為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者提供更為滿意的鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞]股神經(jīng)；鹽酸氫嗎啡酮；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的方法。然而,TKA術(shù)后前48 h的中重度疼痛是難以忍受的,這將影響到患者的功能鍛煉及早期康復(fù)治療,影響手術(shù)效果及患者滿意度。因此，筆者探討了鹽酸氫嗎啡酮這一阿片類藥物在TKA術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中的效果，為TKA患者提供一種更為安全有效的鎮(zhèn)痛方案。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)過濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院倫理委員會同意，簽署知情同意書，選擇ASAⅠ～Ⅱ級行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者42例，年齡50～70歲，按照數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組21例。排除術(shù)前檢查有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，以及連續(xù)硬膜外麻醉有禁忌的患者。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般臨床資料和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者禁飲、禁食8～12 h，入手術(shù)室后開通靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)，面罩吸氧。2組均實施連續(xù)硬膜外麻醉，選擇L2、L3為穿刺間隙，向頭端置管3 cm固定好導(dǎo)管。擺正體位后使用神經(jīng)刺激儀(德國寶雅，PAJUNK)和可留置神經(jīng)叢刺激針組套(德國寶雅，PAJUNK)在患者患肢腹股溝韌帶下2 cm，股動脈波動外側(cè)1 cm處穿刺定位，初始電流為2 Hz、0.8 mA，當(dāng)出現(xiàn)股四頭肌收縮髕骨運動后，刺激電流逐漸減小到0.3 mA，仍存在股四頭肌收縮時固定穿刺針，注入10 ml生理鹽水?dāng)U充間隙，通過穿刺針置入帶有導(dǎo)引鋼絲的導(dǎo)管，留置6～8 cm后，拔出穿刺針及導(dǎo)引鋼絲，固定好導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入0.75%羅哌卡因10 ml，于15～30 min后測定股神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺，陰性者退出本次研究。2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛模式均采用連續(xù)泵注+自控。硬膜外麻醉完成手術(shù)，術(shù)中泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜，術(shù)畢，2組導(dǎo)管均連接輸注泵(浙江蘇嘉)，對照組為0.2%羅哌卡因200 ml持續(xù)泵注6 ml/h，單次劑量為2 ml，鎖定時間30 min，觀察組為鹽酸氫嗎啡酮2 mg+0.3%羅哌卡因100 ml持續(xù)泵注2 ml/h，單次劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(biāo)由不知分組情況的麻醉護士評價鎮(zhèn)痛效果。包括術(shù)后靜息狀態(tài)下6、12、24、36、48 h的疼痛評分(VAS)[1]和術(shù)后24、36、48 h功能鍛煉時疼痛評分及相關(guān)并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛評分用疼痛視覺模擬標(biāo)尺[2]，0～10分評分法：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間VAS評分觀察組術(shù)后靜息狀態(tài)下6、12、24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下不同時間VAS評分(分，x±s)

注：與對照組比較aP<0.05

2.22組患者術(shù)后功能鍛煉不同時間VAS評分觀察組術(shù)后功能鍛煉24、36、48 h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后功能鍛煉不同時間VAS評分(分，x±s)

注：與對照組比較aP<0.05

2.32組患者神經(jīng)穿刺點局部水腫的發(fā)生情況對照組股神經(jīng)穿刺點局部水腫13例，發(fā)生率為61.9%；觀察組神經(jīng)穿刺點局部水腫6例，發(fā)生率為28.6%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。

3討論

在以往TKA的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛最早是口服或肌注鎮(zhèn)痛藥，隨著技術(shù)及設(shè)備的更新PCEA、PCIA被廣泛推廣和應(yīng)用，但隨之而來的不良反應(yīng)也逐漸增多，如行PCEA的患者經(jīng)常發(fā)生低血壓、尿潴留和皮膚瘙癢，雖然有利于早期的被動功能鍛煉，但同時也阻礙了早期下床活動，尤其是老年患者多數(shù)存在脊柱的退行性變，增加了中樞神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險。PCIA的患者經(jīng)常發(fā)生惡心、嘔吐，雖然給予止吐的藥物，但對鎮(zhèn)痛藥物敏感的患者在體位變動以及下床活動時經(jīng)常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐，尤其是本身就患有昡暈癥的人來說，發(fā)生率就更高[7-8]。TKA最重要的是盡早進行功能鍛煉以減少術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，促進功能恢復(fù)。而早期被動功能鍛煉時的疼痛會使患者難以忍受，讓患者心理上產(chǎn)生強烈的恐懼，拒絕治療，不利術(shù)后康復(fù)。

有研究表明TKA后患者的疼痛大部分是由于股四頭肌的痙攣引起的。膝關(guān)節(jié)和神經(jīng)支配來自股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的分支，要完全阻斷膝關(guān)節(jié)的痛覺，需要完全阻斷這4根神經(jīng)。目前大量文獻報導(dǎo)經(jīng)股神經(jīng)鞘注射大容量的局麻藥可擴散至腰神經(jīng)叢而達到三合一的阻滯效果，因此近幾年連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在TKA的患者中應(yīng)用是最為廣泛的，同時患者的滿意度也非常高。

鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone)是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物,是半合成阿片類藥物，它通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用。嗎啡作為阿片類藥物的代表一直被廣泛應(yīng)用于癌性疼痛鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛,而鹽酸氫嗎啡酮在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的變化使其在理化性質(zhì)、臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)嗎啡。鹽酸氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍，鹽酸氫嗎啡酮對μ和κ受體的親和力高于嗎啡，脂溶性是嗎啡的10倍，皮下注射吸收快、生物利用率更高，不良反應(yīng)少，這些優(yōu)點使得鹽酸氫嗎啡酮廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且在老人和小兒的用藥上也有一定的優(yōu)勢[9]。

最近有不少關(guān)于將鹽酸氫嗎啡酮注入神經(jīng)鞘內(nèi)加強鎮(zhèn)痛效果的文獻報導(dǎo)，包括硬膜外鎮(zhèn)痛時局麻藥中聯(lián)合使用鹽酸氫嗎啡酮，鎮(zhèn)痛效果顯著，但注入股神經(jīng)鞘內(nèi)加強TKA患者鎮(zhèn)痛效果的報導(dǎo)較少見。本次探討通過觀察組與對照組的比較，觀察組觀察組在鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于對照組，同時在背景輸注上觀察組也優(yōu)于對照組，在減少羅哌卡因用量的同時也減輕了穿刺點局部水腫。雖然股神經(jīng)鞘內(nèi)注入鹽酸氫嗎啡酮增強了對照組的鎮(zhèn)痛效果，可能與鹽酸氫嗎啡酮作用于外周神經(jīng)超前鎮(zhèn)痛及皮下注射吸收快，生物利用率高有關(guān)，但其作用機制有待進一步的研究，總之連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛將成為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛策略中一種安全、有效和實用的方法。

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(本文編輯：王映紅)

Observation on analgesic effect of continuous femoral nerve block combined with naloxone hydrochloride in total knee arthroplasty

Sun Chengfei， Wang Aina

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofBinzhouMedicalCollege,Yantai264100,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of continuous femoral nerve block combined with hydromorphone hydrochloride in total knee arthroplasty (TKA).Methods There were 42 cases of ASA I-II unilateral artificial total knee joint replacement. The patients were randomly divided into the control group (the continuous femoral nerve block analgesia group) and the observation group (the continuous femoral nerve block combined with hydrochloric acid hydromorphone analgesia group), each consisting of 21 cases. The patients of the 2 groups received surgery under continuous epidural anesthesia. Following epidural puncture and injection of 2% lidocaine and measurement of anesthetic level, the catheter was placed and fixed by the access of femoral nerve sheath. After surgery, 0.2% ropivacaine was pumped continuously into the patients of the control group at a rate of 6ml/h, while the patients of the observation group received 2 mg hydromorphone hydrochloride + 0.3% ropivacaine at a rate of 2ml/h. After surgery, the pain scores at rest at hours 6, 12, 24, 36 and 48, the pain scores at exercise at hours 24, 36 and 48 as well as incidence of complications were recorded as required.ResultsThe pain scores (visual analogue scale, VAS) for the patients of the observation group both at rest and at exercise were lower than those of the control group (P<0.05) The incidence of local edema at femoral nerve puncture point for the control group was significantly higher than that of the observation group, with statistical significance (P<0.05).ConclusionContinuous femoral nerve block combined with morphine hydrochloride analgesia could provide satisfactory analgesia for the patients with total knee arthroplasty.

[Key words]Femoral nerve; Hydromorphone hydrochloride; Total knee arthroplasty; Analgesia after surgery

[作者單位]264100山東 煙臺，濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院麻醉科

[通信作者]王愛娜，電子信箱：mzk1078@163.com

[中圖分類號]R614.27

[文獻標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.013

(收稿日期：2015-12-27)

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