翁天才，謝學(xué)文，羅學(xué)輝，紀(jì)木強(qiáng)，梁泳聰，徐雪芬

(廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床分析

翁天才，謝學(xué)文，羅學(xué)輝，紀(jì)木強(qiáng)，梁泳聰，徐雪芬

(廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

[摘要]目的觀察對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者使用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)治療的臨床效果及近遠(yuǎn)期預(yù)后情況。方法將復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者49例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組實(shí)施LISS法治療，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)切開復(fù)位法治療，對(duì)比觀察2組臨床療效及近遠(yuǎn)期預(yù)后情況。結(jié)果治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，臨床優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；治療后6個(gè)月疼痛感明顯低于對(duì)照組，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及屈伸活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施LISS治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，相比傳統(tǒng)切開復(fù)位治療，術(shù)后康復(fù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間縮短，具有更為理想的臨床療效，且遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與活動(dòng)度情況更為理想，患者疼痛感降低，可在臨床上進(jìn)一步擴(kuò)展應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]脛骨平臺(tái)骨折；微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；切開復(fù)位固定法

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是較為常見的四肢骨折之一，病情較為嚴(yán)重，通常是由于患者膝部受到外界高能暴力沖擊，同時(shí)伴有內(nèi)外翻的軸向負(fù)荷暴力沖撞，而引起脛骨平臺(tái)被劈裂，關(guān)節(jié)面塌陷，或伴有較嚴(yán)重的周圍軟組織損傷[1]。這類骨折主要為高空墜落、交通事故等高能外傷所致，隨著我國(guó)現(xiàn)代化城市建設(shè)及交通事業(yè)的快速發(fā)展，近年來該病的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)快速升高趨勢(shì)，在急診中所占有的比例也逐漸提高[2]。由于該型骨折位置在關(guān)節(jié)內(nèi)部，不容易暴露骨折區(qū)，復(fù)位難度高，而關(guān)節(jié)面卻需要較高要求的解剖復(fù)位，同時(shí)該處骨折較容易伴隨周圍軟組織損傷，而此處軟組織條件較差，在術(shù)后容易引起感染影響遠(yuǎn)期預(yù)后，故臨床治療方式的選擇上始終存有不同的意見，手術(shù)治療的應(yīng)用效果及價(jià)值也成臨床探討的重點(diǎn)問題。筆者對(duì)我院部分復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)治療，對(duì)比傳統(tǒng)切開復(fù)位固定治療觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年6月—2014年6月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者49例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨平臺(tái)骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，膝關(guān)節(jié)與脛骨近端處脹痛、壓痛無法負(fù)重且活動(dòng)明顯受限；經(jīng)影像學(xué)檢查均已證實(shí)確診為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[4]，患者骨折到入院治療時(shí)間未超過72 h，均為新鮮骨折；患者年齡18～65歲，神志清醒，具有正常的溝通、理解能力，能夠耐受手術(shù)并配合完成臨床操作與調(diào)查；實(shí)驗(yàn)前均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒或其他疾病導(dǎo)致未完全骨折、病理性骨折患者，伴有糖尿病、高血壓等全身性疾病或心肝腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙患者，神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或血液疾病患者，腫瘤患者或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，有手術(shù)禁忌證患者，伴有顱腦外傷或其他部位骨折患者，膝關(guān)節(jié)既往外傷史、手術(shù)史患者等，以及妊娠、哺乳期婦女。根據(jù)所實(shí)行的手術(shù)治療方式不同隨機(jī)分為2組：治療組25例，其中男15例，女10例；年齡23～65(42.81±7.49)歲；受傷原因包括交通事故11例，高空墜落5例，摔傷7例，其他2例。對(duì)照組24例，其中男13例，女11例；年齡25～64(43.52±7.07)歲；受傷原因包括交通事故9例，高空墜落6例，摔傷7例，其他3例。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示2組基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組實(shí)施LISS治療，常規(guī)消毒、麻醉，患者呈仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)墊高并屈曲呈直角，將關(guān)節(jié)鏡從膝前內(nèi)外側(cè)送入，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的積血、破碎軟骨等予以清除，而后對(duì)骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)、半月板、韌帶等周圍組織損傷情況進(jìn)行觀察；根據(jù)觀察情況制定手術(shù)方案將骨折斷端復(fù)位、重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，經(jīng)皮使用松質(zhì)骨拉力螺釘將骨折塊予以固定，通過克氏針、定位針等撬撥骨塊并恢復(fù)塌陷的骨塊、軟骨位置，關(guān)節(jié)面復(fù)位后用克氏釘臨時(shí)固定；根據(jù)骨折情況選取適宜的LISS鎖定鋼板(國(guó)產(chǎn)大博精穎或理貝爾或興達(dá)公司提供)從切口處插入，沿骨膜、肌肉之間做潛行隧道，緊貼骨面送入，確定接骨板準(zhǔn)確位置后使用螺釘固定；經(jīng)C臂X射線機(jī)觀察復(fù)位滿意后將克氏釘取出完成固定。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，常規(guī)消毒、麻醉，患者呈平臥位，在手術(shù)區(qū)域作倒L型切口暴露術(shù)區(qū)，檢查半月板并從其下方顯露、打開關(guān)節(jié)囊，通過撬撥、牽引、擠壓等措施在直視下將骨折復(fù)位、恢復(fù)脛骨平臺(tái)解剖關(guān)系；在克氏釘?shù)墓潭ㄏ率褂肅臂X射線機(jī)觀察骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，復(fù)位理想完成固定，而后修復(fù)周圍其他損傷。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)估，并在治療6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，對(duì)其疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度情況等進(jìn)行評(píng)估，對(duì)2組臨床數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]優(yōu)：骨折愈合無畸形，周圍血管及神經(jīng)無損傷，未繼發(fā)感染，沒有疼痛，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；良：骨折愈合無畸形，無感染，可有輕微疼痛或不適感，血管、神經(jīng)有輕微損傷，膝關(guān)節(jié)功能未完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過80°但未正常，內(nèi)、外翻不超過5°；可：骨折愈合但有輕微畸形，未繼發(fā)感染，伴有明顯疼痛，血管、神經(jīng)較明顯損傷，膝關(guān)節(jié)功能受到影響，關(guān)節(jié)活動(dòng)度75°～80°，內(nèi)、外翻5°～10°；差：骨折愈合較差伴有明顯畸形，疼痛明顯且可伴有感染，血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，膝關(guān)節(jié)功能障礙，活動(dòng)度低于75°，內(nèi)、外翻超過10°。優(yōu)良率為優(yōu)+良病例所占百分比。

1.4.2疼痛程度評(píng)價(jià)使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，向患者展示帶有0～10刻度的標(biāo)尺，讓患者根據(jù)自身疼痛感受程度在標(biāo)尺中選擇相應(yīng)的位點(diǎn)，0代表完全無痛，10代表最劇烈疼痛，而后讀取位點(diǎn)所示數(shù)值作為疼痛度進(jìn)行記錄。

1.4.3膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)使用HSS評(píng)分法[6]，包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、肌力、屈膝畸形6個(gè)項(xiàng)目，以及單獨(dú)減分項(xiàng)目，總分滿分為100分，分值越高則膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS統(tǒng)計(jì)軟件17.0版進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為n(%)，使用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為±s，使用t檢驗(yàn)。P<0.05為樣本數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況及住院、愈合時(shí)間對(duì)比治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)情況及住院、愈合時(shí)間對(duì)比±s)

2.22組臨床療效對(duì)比治療組臨床優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效對(duì)比　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，2=4.864，P=0.027。

2.32組術(shù)后6個(gè)月疼痛感、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與活動(dòng)度情況對(duì)比治療組術(shù)后6個(gè)月疼痛感(VAS評(píng)分)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及屈伸活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

膝關(guān)節(jié)是最為復(fù)雜的人體負(fù)重關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)之一，而其外層的軟組織保護(hù)能力相對(duì)較弱，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或受到外界暴力沖擊時(shí)，較容易出現(xiàn)損傷、骨折，多數(shù)可見各種損傷共同存在。脛骨平臺(tái)的骨折在膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見，尤其復(fù)雜性脛骨平臺(tái)損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與功能破壞極大[7]。該處骨折主要由于高空墜落、交通事故等所形成的高能沖撞所導(dǎo)致，同時(shí)會(huì)伴有周圍韌帶尤其半月板等組織的共同損傷，這給該骨折的臨床復(fù)位固定治療提高了難度。

表3　2組術(shù)后6個(gè)月疼痛感、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與活動(dòng)度情況對(duì)比±s)

臨床上對(duì)該處骨折主要采取手術(shù)治療，保守治療效果較不理想，通常只對(duì)于沒有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨質(zhì)疏松癥或無法耐受手術(shù)患者實(shí)施保守治療。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度影響極大，如手術(shù)效果或術(shù)后康復(fù)不理想可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、內(nèi)外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種不良后果，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[8]。因此臨床上對(duì)該病的手術(shù)治療較為關(guān)注，不斷完善、更新術(shù)式以求獲得更為良好的解剖復(fù)位與牢固的固定效果。

以往在臨床上對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要實(shí)施切開復(fù)位固定手術(shù)治療，雖然能夠具有良好開闊的術(shù)野方便將關(guān)節(jié)面更為準(zhǔn)確的復(fù)位，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，對(duì)關(guān)節(jié)附近軟組織損傷較大，術(shù)中出血量較多、風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。同時(shí)由于從半月板下間隙入路并打開關(guān)節(jié)囊對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查及操作，加重了對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，不僅影響其穩(wěn)定性，也會(huì)促使關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹或伴有疼痛并增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不易在早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。因此，在以往實(shí)施切開復(fù)位固定治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折并不能達(dá)到理想的臨床療效與遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。

LISS是隨著近年微創(chuàng)外科在臨床逐漸開展推廣而形成的新型治療術(shù)式，將微創(chuàng)理念應(yīng)用在脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療中，通過利用先進(jìn)的影像學(xué)輔助技術(shù)與相應(yīng)的解剖鋼板，在盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷的情況下取得準(zhǔn)確、放大的手術(shù)視野，局部小范圍內(nèi)完成復(fù)位、固定等一系列手術(shù)治療措施。這種手術(shù)方式皮膚切口小，對(duì)術(shù)區(qū)正常組織損傷、擾亂較少，不會(huì)將大量?jī)?nèi)部組織長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，也相對(duì)良好地保留了骨折區(qū)域血供，不僅減少了術(shù)中出血，也降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后骨折愈合、關(guān)節(jié)功能康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。尤其LISS法避免了對(duì)關(guān)節(jié)囊與半月板的操作性損傷，對(duì)組織剝離較低，對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與活動(dòng)度的恢復(fù)有著重要的意義，可以有效減少關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、畸形愈合等不良遠(yuǎn)期預(yù)后的出現(xiàn)。同時(shí)新型影像學(xué)輔助技術(shù)可以將術(shù)區(qū)影像直接呈現(xiàn)在術(shù)者面前并進(jìn)行放大，使術(shù)者可以直觀、準(zhǔn)確地對(duì)骨折區(qū)域情況進(jìn)行觀察及操作，進(jìn)一步提高手術(shù)效果。相關(guān)報(bào)道表明，使用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折具有理想的臨床療效，且其術(shù)中指標(biāo)與近遠(yuǎn)期預(yù)后均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的切口復(fù)位固定治療[12]。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.029

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1108-03