魏亞靜，王阿利

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

藥物洗脫支架植入后冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素分析以及相應(yīng)防治措施

魏亞靜，王阿利

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

[摘要]目的對冠狀動脈支架植入術(shù)(PCI)后行冠脈造影復(fù)查的患者進行回顧性分析，探討導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄(ISR)的相關(guān)因素。方法收集接受PCI并進行冠脈造影復(fù)查的冠心病患者50例(包括再發(fā)心絞痛)，將其分為ISR組4例及非ISR組46例，分析可能導(dǎo)致ISR的可能性因素。結(jié)果通過對可能與ISR相關(guān)的因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，ISR的危險因素包括吸煙、高血壓、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原及病變參照直徑<3 mm、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚。結(jié)論吸煙、高血壓、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原及病變參照直徑、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚可以獨立預(yù)測ISR發(fā)生的危險因素。

[關(guān)鍵詞]冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；支架內(nèi)再狹窄；藥物洗脫支架；危險因素；回歸分析

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)目前已經(jīng)成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)介入治療的主要方法[1]。盡管支架制作工藝和材料不斷改進，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率(in-stent restenosis, ISR)從最初的裸金屬支架時代的40%～50%降至目前的藥物涂層支架的5%～10%，ISR仍為PCI術(shù)的主要并發(fā)癥[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)有200多個與冠心病有關(guān)的危險因素，但其中與ISR相關(guān)的獨立因素卻并不清楚。本研究通過對在我院進行PCI后行冠狀動脈造影復(fù)查的50例患者進行回顧性分析，其中4例發(fā)生ISR，現(xiàn)分析引起ISR的相關(guān)危險因素。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年2月—2015年4月在我院行PCI術(shù)并進行冠脈造影隨訪的CHD患者50例(已排除未能按時隨訪、拒絕再次冠脈造影復(fù)查患者)進行分析。所有患者PCI所用支架均為藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)，PCI成功的判定標準為在相互垂直的兩個投照體位殘余狹窄<25%，前向血流TIMI 3級[3]。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，并據(jù)具體情況加服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑。本研究征求所有患者及親屬的知情同意，并已簽署知情同意書。以冠脈造影復(fù)查時冠狀動脈支架置入段內(nèi)或臨近血管管腔直徑狹窄≥50%為ISR[4]，將所有患者分為ISR組(4例)及非ISR組(46例)。

1.2觀察項目

1.2.1一般情況包括患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、高血脂癥、2型糖尿病和體質(zhì)量指數(shù)是否異常。高血壓病的診斷采用2013年中國高血壓患者教育指南的標準[5]。2型糖尿病的臨床診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》的診斷標準[6]。體質(zhì)量指數(shù)異常的標準：男性>25 kg/m2，女性>24 kg/m2。

1.2.2術(shù)前實驗室指標包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a、尿酸、血清纖維蛋白原。

1.2.3術(shù)前血管病變情況及置入支架情況包括血管病變部位是否為前降支、病變參照直徑、靶病變的長度、支架釋放壓力是否≥1215.9 kPa、是否使用非順應(yīng)性球囊、靶血管支架植入數(shù)量和是否為急診冠狀動脈支架植入等。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗。 對2組上述結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的項目行Logistic回歸多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

在完成冠脈造影隨訪50例CHD患者的60支靶血管中，共置入64枚DES支架。其中4例CHD患者的5處靶病變在PCI術(shù)后冠脈造影隨訪時發(fā)現(xiàn)ISR，PCI術(shù)后ISR發(fā)生率為8%。

2.1一般資料分析ISR組吸煙、高血壓、糖尿病比例明顯高于非ISR組，實驗室指標中脂蛋白a、血尿酸和纖維蛋白原水平高于非ISR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。而2組年齡、男性比例、體質(zhì)量指數(shù)異常比例、三酰甘油、膽固醇(包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2冠脈造影結(jié)果、操作技術(shù)及病變局部性因素的資料分析ISR組病變參照直徑<3 mm比例明顯高于非ISR組，而靶病變長度大于非ISR組，靶血管支架植入>1枚比例高于非ISR組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。ISR組在前降支病變、支架釋放壓力及是否為急診冠狀動脈支架植入方面與非ISR組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組一般資料對比

表2　2組血管病變情況及支架置入情況對比

2.3ISR相關(guān)因素多元Logistic回歸分析結(jié)果選取2組差異有顯著意義的參數(shù)進行回歸分析，結(jié)果表明吸煙、高血壓、2型糖尿病等傳統(tǒng)危險因素和脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原與ISR發(fā)生有關(guān)(P均<0.05)。同時病變參照直徑、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚等病變的解剖和支架因素對ISR的發(fā)生也有顯著影響(P均<0.05)。見表3。

表3　ISR相關(guān)因素多元Logistic回歸分析

3討論

到目前為止，ISR的具體發(fā)生機制仍不明確，目前普遍認為其主要發(fā)生機制是血管彈性回縮、內(nèi)膜增生、炎癥反應(yīng)和血管重構(gòu)[7-8]。本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示，吸煙、高血壓、2型糖尿病、脂蛋白a、血尿酸、纖維蛋白原及病變參照直徑<3 mm、靶病變長度、靶血管植入支架>1枚是冠心病PCI術(shù)后ISR的獨立危險因素。已經(jīng)證實吸煙[9]、高血壓病[10]及糖尿病[11]是冠心病的重要危險因素，然而吸煙、高血壓病及糖尿病是否是ISR的危險因素，既往的研究存在爭議。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，ISR組患者吸煙、高血壓病及糖尿病比例明顯高于非ISR組，說明戒煙、有效控制血壓、血糖有利于減少ISR發(fā)生。脂蛋白a濃度升高是冠心病獨立的危險因素[12]，本研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白a與ISR的發(fā)生密切相關(guān)。脂蛋白a刺激血管內(nèi)皮細胞和肝臟細胞分泌纖溶酶原抑制劑，同時也是纖溶酶原激動劑的抑制劑，因此脂蛋白a異常會造成血漿纖溶與凝血功能失去平衡，促進血栓形成和動脈粥樣硬化的進展。纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物可進一步誘導(dǎo)和促進平滑肌細胞的黏附、遷移，引起冠狀動脈內(nèi)膜增生，進而導(dǎo)致ISR的發(fā)生。高尿酸血癥時尿酸晶容易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜[13]。因此有效控制脂蛋白a、血清纖維蛋白及尿酸水平有助于預(yù)防ISR。

既往的研究表明，靶血管直徑<3 mm的ISR發(fā)生率較血管直徑>3 mm的明顯增高[14]。長支架比短支架的ISR發(fā)生率高。本統(tǒng)計結(jié)果再次印證了靶病變參照直徑與ISR發(fā)生的負相關(guān)性和靶病變長度與ISR發(fā)生的正相關(guān)性。另外，本資料中顯示靶血管植入支架>1枚者ISR發(fā)生率高，提示病變長度與ISR的正相關(guān)性。血管直徑小及病變長、多支架植入均導(dǎo)致血管阻力增大，而且在釋放支架時需要更大的壓力，血管內(nèi)皮細胞的完整性破壞更為嚴重，因此更多的內(nèi)皮下基質(zhì)暴露于血液中，進而引發(fā)血小板的凝聚、黏附反應(yīng)，同時血管平滑肌細胞在各種生長因子和血管活性物質(zhì)的刺激誘導(dǎo)下，由動脈中層向內(nèi)膜遷移、增殖，并分泌細胞外基質(zhì)，引起細胞內(nèi)膜的過度增生，最終引起ISR[2]。因此盡量減少支架植入及短病變的簡單處理能減少ISR的發(fā)生率。同時本研究顯示急診支架植入及支架釋放壓力對ISR發(fā)生無影響。

綜上所述，控制傳統(tǒng)危險因素包括吸煙、高血壓、糖尿病及有效降低脂蛋白a、尿酸、纖維蛋白原等可減少ISR的發(fā)生，同時術(shù)中盡量減少支架植入及短病變的簡單處理能減少ISR的發(fā)生率。

[參考文獻]

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[4]Indermuehle A,Bahl R,Lansky AJ,et al. Drug-eluting balloon angioplasty for in-stent restenosis:a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Heart，2013，99(5):327-333

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.033

[中圖分類號]R541.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1118-03