周海平+馬鳴

摘要：本文采用案例研究法，通過對醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)現(xiàn)狀的分析，論述公立醫(yī)院成本核算信息化需求，并提出構(gòu)建一體化成本核算信息系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)和建設(shè)路徑，以提升公立醫(yī)院財務(wù)管理水平，為醫(yī)院成本考核、降本增效及醫(yī)療服務(wù)價格核定和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本核算 信息化建設(shè)

隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，尤其是國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出要“強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)會計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制，落實(shí)三級公立醫(yī)院總會計(jì)師制度”，提高成本核算的精確度和成本管理水平成為公立醫(yī)院的迫切需求。筆者對目前公立醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)所存在的問題進(jìn)行研究，對深化成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)路徑進(jìn)行思索。

一、公立醫(yī)院成本核算信息化現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院信息化現(xiàn)狀

公立醫(yī)院整體信息系統(tǒng)發(fā)展可分為三個層次。第一個層次，即是以收費(fèi)、掛號、藥品管理為核心的HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)。HIS信息系統(tǒng)是醫(yī)院最先開發(fā)的系統(tǒng)，是給財務(wù)人員、收費(fèi)人員、藥品管理人員使用的。第二個層次，是以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)，包括PACS系統(tǒng)、CIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、心電系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等臨床系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)是醫(yī)療信息化的核心，它的使用者是醫(yī)生和護(hù)士。目前，大部分醫(yī)院（包括多數(shù)公立醫(yī)院）的信息系統(tǒng)還主要停留在以上兩個層次上。第三個層次，即ERP醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，目前已有醫(yī)院開始建設(shè)。

（二）公立醫(yī)院成本核算信息化現(xiàn)狀

1.公立醫(yī)院院科兩級成本核算信息系統(tǒng)初步建立

2013年，相關(guān)研究人員開展了為期3個月的公立中醫(yī)類醫(yī)院成本核算信息化現(xiàn)狀的調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，收入數(shù)據(jù)中門診收入和住院收入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)到科室的比例均在95%以上；支出數(shù)據(jù)中人員經(jīng)費(fèi)、藥品支出、衛(wèi)生材料耗費(fèi)統(tǒng)計(jì)到科室的比例均在80%以上。另外，工作量數(shù)據(jù)中對門診人次和住院床日數(shù)的數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計(jì)到科室的比例也在85%以上；內(nèi)部服務(wù)量數(shù)據(jù)中的醫(yī)療輔助科室數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)到科室的比例達(dá)到80%。同時，該研究就被調(diào)查公立醫(yī)院所使用的成本核算軟件品牌也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，被調(diào)查者的成本核算軟件配備率較低，而且成本核算軟件品牌繁多，難以達(dá)成統(tǒng)一。

2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)基本成型

目前公立醫(yī)院項(xiàng)目成本核算軟件眾多，表現(xiàn)不一。以某公司醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算軟件為例，該軟件是基于醫(yī)院科室成本核算結(jié)果通過分析重述產(chǎn)生醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。但由于數(shù)據(jù)共享性有待提高，導(dǎo)致核算工作量過大，核算周期長，成本核算及時性受到挑戰(zhàn)。

3.病種成本核算系統(tǒng)尚在探索

目前病種成本核算的軟件尚不成熟，有基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本疊加的病種成本核算軟件，但由于基于臨床路徑的病種管理方式在醫(yī)療管理方面正在推廣過程中，同時在臨床醫(yī)療管理中由于疾病表現(xiàn)不同，存在出路徑的情況，因此基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成仍在探索中，故基于臨床路徑的病種成本核算系統(tǒng)也在探索之中。

二、公立醫(yī)院成本核算信息化存在問題

（一）公立醫(yī)院醫(yī)療管理系統(tǒng)和財務(wù)核算系統(tǒng)并未有效融合

醫(yī)院醫(yī)療管理的HIS、LIS、RIS、PACS等醫(yī)療信息系統(tǒng)，盡管在掛號、收費(fèi)、藥品管理、耗材管理、醫(yī)療管理等環(huán)節(jié)為醫(yī)院管理創(chuàng)造了比較好的信息條件，但尚未與財務(wù)核算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效融合。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)核算系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)及成本核算系統(tǒng)未能有效融合

在財務(wù)核算方面，目前公立醫(yī)院科室成本核算系統(tǒng)、項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)和財務(wù)會計(jì)核算系統(tǒng)是分別獨(dú)立的系統(tǒng)，并未實(shí)現(xiàn)有效融合?？剖页杀竞怂愕臄?shù)據(jù)是基于財務(wù)會計(jì)核算系統(tǒng)的結(jié)果，對成本數(shù)據(jù)進(jìn)行直接或間接分配歸屬到耗用科室，形成各類科室成本。依據(jù)科室成本核算結(jié)果，再進(jìn)行分析分?jǐn)傂纬舍t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，工作重復(fù)效率低。

（三）成本核算準(zhǔn)確度有待提升

盡管目前公立醫(yī)院在信息化方面通過HIS、LIS、PACS、RIS等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療業(yè)務(wù)管理和部分成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的取得，但這些系統(tǒng)之間在信息交互方面仍存在“信息孤島”現(xiàn)象，導(dǎo)致散落在醫(yī)院各個職能條線的信息管理系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，成本核算缺乏有效數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。由于成本核算粗放，成本歸集和分配的標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確，從而導(dǎo)致科室成本核算的準(zhǔn)確性和核算精度亟需提高，在此基礎(chǔ)上的項(xiàng)目成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性也受到質(zhì)疑。

同時公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多，國家發(fā)展和改革委員會價格司、衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）工作手冊（征求意見稿）列示，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共分為綜合、診斷、治療、康復(fù)、輔助操作、中醫(yī)等六大類十一章9360項(xiàng)。盡管這些項(xiàng)目并非在一個公立醫(yī)院全部開展，但綜合性公立醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)以千計(jì)，如果再考慮同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在多個科室共用因素，考慮大型綜合性公立醫(yī)院每年數(shù)百萬人次的診療規(guī)模等因素，再考慮到單個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所包含的成本構(gòu)成分類，公立醫(yī)院成本核算存在巨大數(shù)據(jù)壓力。

三、公立醫(yī)院成本核算信息一體化需求

公立醫(yī)院成本核算的客觀情況使公立醫(yī)院必須通過信息系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)成本核算的真實(shí)、準(zhǔn)確、精細(xì)，提高成本核算的工作效率，改善成本管理的效果，可以說信息系統(tǒng)是成本核算的基礎(chǔ)。建立一體化成本核算系統(tǒng)，使成本數(shù)據(jù)、成本消耗建立在自動的成本采集、傳遞、處理、分析基礎(chǔ)上，從而提高公立醫(yī)院成本核算準(zhǔn)確性和成本核算效率。公立醫(yī)院一體化成本核算系統(tǒng)需要滿足下述需求。

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算應(yīng)成為公立醫(yī)院成本核算中最基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)單元

在醫(yī)院成本核算時，應(yīng)該建立科學(xué)信息系統(tǒng)，將提供該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所消耗的材料、動力、人力、設(shè)備等一系列成本因素進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的自動歸集和分?jǐn)?，把醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為成本歸集的最基礎(chǔ)業(yè)務(wù)單元，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的自動化。同時將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在人員操作時間、物資消耗、設(shè)備使用時間等數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，在信息系統(tǒng)建設(shè)時進(jìn)行數(shù)據(jù)積累和流程固化。如果采用作業(yè)成本法的醫(yī)院，還應(yīng)該在成本核算一體化信息系統(tǒng)建設(shè)中考慮作業(yè)劃分并進(jìn)行固化。

（二）科室成本核算和病種成本核算應(yīng)建立在項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上

1.科室成本核算應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為源頭

科室成本核算應(yīng)基于對科室所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行科室識別，并將該科室間接成本進(jìn)行歸集、形成間接成本向項(xiàng)目成本的分?jǐn)?，?shí)現(xiàn)基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的科室成本自動核算。

2.病種成本核算應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)

建立一體化成本核算信息系統(tǒng)在病種成本核算的信息化需求上，表現(xiàn)為首先需要有基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成?；谂R床路徑的診療是病種成本核算的應(yīng)用基礎(chǔ)，在病種成本核算時，需要將該病種的臨床路徑細(xì)化在信息系統(tǒng)之中，成為診療的依據(jù)和病種成本核算的依據(jù)。其次需要有基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的病種成本歸集路徑，病種成本包含了患者從進(jìn)入醫(yī)院到出院期間發(fā)生的所有耗費(fèi)，在成本核算方面需要準(zhǔn)確核算各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及與治療相關(guān)的藥品耗材消耗，實(shí)現(xiàn)成本的自動歸集核算，因此病種成本核算應(yīng)該以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）建立一體化財務(wù)成本核算信息系統(tǒng)

在此基礎(chǔ)上需要探索將成本核算系統(tǒng)嵌入財務(wù)核算系統(tǒng)中，通過借助信息化手段將各類成本核算一體化，提高成本核算的合理性和準(zhǔn)確性以及核算效率。

四、公立醫(yī)院成本核算信息一體化建設(shè)優(yōu)化路徑

（一）加強(qiáng)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)

公立醫(yī)院需要將醫(yī)院管理所需要的信息系統(tǒng)（包括HIS、LIS、病案管理等醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)），耗材、藥品等資產(chǎn)管理系統(tǒng)以及人事、財務(wù)等行政管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，統(tǒng)一與醫(yī)院管理相關(guān)的各類數(shù)據(jù)字典，包括職工類別及代碼編制規(guī)則、科室名稱及編碼規(guī)則、供應(yīng)商名稱及代碼、會計(jì)期間及結(jié)賬邏輯、明細(xì)科目及二級科目設(shè)置、作業(yè)劃分及作業(yè)庫劃分、設(shè)備名稱及代碼、成本構(gòu)成及編碼等以及各項(xiàng)成本指標(biāo)、財務(wù)及考核指標(biāo)等基本信息的編碼、名稱、定義等。將醫(yī)院信息系統(tǒng)建立在統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)院綜合管理的基礎(chǔ)資料信息（通稱為“數(shù)據(jù)字典”）之上。消滅醫(yī)院信息系統(tǒng)的“孤島”，實(shí)現(xiàn)信息共享。通過理順醫(yī)院部門之間的協(xié)同、管理與服務(wù)，借助信息集成平臺實(shí)現(xiàn)信息自動交互，保證數(shù)據(jù)的完整性、一致性和可靠性。

（二）形成一體化的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

一體化的成本核算系統(tǒng)不但應(yīng)建立在與成本核算相關(guān)的各類規(guī)范數(shù)據(jù)分類和數(shù)據(jù)字典之上，還應(yīng)建立在各個業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)接口及數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)之上。比如耗材需要明細(xì)核算數(shù)據(jù)，核算到最基礎(chǔ)的收費(fèi)項(xiàng)目和庫存數(shù)量，實(shí)現(xiàn)耗材的采購、入庫、領(lǐng)用申請、出庫、消耗、應(yīng)付款管理的全流程閉環(huán)管理，并與收費(fèi)掛鉤。同時在項(xiàng)目收入方面要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量來源基于HIS醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享，這樣既減少成本核算的成本，又實(shí)現(xiàn)成本與收入的配比，堵塞收費(fèi)中的漏洞并有效監(jiān)控成本信息。

（三）建設(shè)一體化的臨床路徑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目構(gòu)成

在建立一體化成本核算信息系統(tǒng)中需要固化標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目構(gòu)成，考慮到疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性，可以將常見并發(fā)癥的項(xiàng)目構(gòu)成作為選配模塊進(jìn)行勾選。在病種成本核算的設(shè)計(jì)階段，一定要充分考慮系統(tǒng)的可延展性和可擴(kuò)展性，預(yù)留充足的病種成本核算信息路徑，將構(gòu)成病種成本的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行固化，實(shí)現(xiàn)根據(jù)項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)，自動生成病種成本、病人成本、診次成本、床日成本等成本數(shù)據(jù)需求，提高成本核算的效率。

（四）建設(shè)一體化的成本分?jǐn)傄罁?jù)

醫(yī)院成本構(gòu)成中很大一部分成本需要分?jǐn)?，在成本核算一體化信息系統(tǒng)建設(shè)時，需要充分考慮成本分?jǐn)偟囊罁?jù)并進(jìn)行固化，并留出持續(xù)改進(jìn)的充足空間。

比如，人力成本是醫(yī)院成本的重要組成部分，在人力成本的核算設(shè)置中，需要將提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生時間進(jìn)行科學(xué)計(jì)量，而無法明確計(jì)量的時間則需要合理地分?jǐn)偟较鄳?yīng)作業(yè)中去，因此，需要設(shè)置科學(xué)的分?jǐn)傄罁?jù)。

同樣設(shè)備折舊也是成本的重要構(gòu)成，從作業(yè)成本核算及管理的角度，對設(shè)備使用落實(shí)“誰耗費(fèi)資源，誰承擔(dān)成本”的原則，將設(shè)備折舊費(fèi)歸口到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上。這種分?jǐn)偪梢砸罁?jù)使用時間或使用當(dāng)量，或者占用面積，也有以占用面積和時間兩個緯度進(jìn)行綜合確定的方法，進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)置，才能使成本核算更為準(zhǔn)確和細(xì)化。只有如此才能夠與管理職責(zé)掛鉤，對設(shè)備使用部門的成本進(jìn)行歸集，找出成本管理的重點(diǎn)，更好地發(fā)現(xiàn)設(shè)備使用中的問題，發(fā)揮成本核算的管理作用。

總之，通過一體化成本核算系統(tǒng)能夠使醫(yī)院的成本核算變得更加便捷、可靠，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目、科室、病種及財務(wù)數(shù)據(jù)的共享，為醫(yī)院成本管理提供科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；有效的項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)，可以為物價管理部門進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格限價的調(diào)整提供依據(jù)；有效的病種成本核算數(shù)據(jù)，還可以為醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定及院間比較提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

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（作者單位：周海平，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院；馬鳴，青浦區(qū)財政局）