張志候憲云張揚(yáng)立

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心肌酶和NT-proBNP對(duì)肝炎肝硬化并心肌損害的臨床價(jià)值分析*

張志①候憲云①?gòu)垞P(yáng)立①

【摘要】目的：探討心肌酶和N端-B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)病毒性肝炎肝硬化并心肌損害的價(jià)值分析。方法：選取2013年9月-2015年10月本院收治的乙型病毒性肝炎患者60例作為研究對(duì)象，分為慢性肝炎組35例和肝硬化組25例，另?yè)裢隗w檢健康者26例作為對(duì)照組，分別進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌鈣蛋白T（hs-TNT）及NT-proBNP測(cè)定。結(jié)果：三組間心電圖異常比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除CK-MB慢性肝炎組和肝硬化組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、NT-proBNP慢性肝炎組和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，CK、hs-TNT、NT-proBNP組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：乙型病毒性肝炎患者可發(fā)生心肌損傷，但肝硬化患者心肌損害更加嚴(yán)重，且合并潛在的心功能不全。

【關(guān)鍵詞】病毒性肝炎； 心肌酶譜； N端-B型腦鈉肽前體

①?gòu)V州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院 廣東 廣州 511470

Medical Innovation of China， 2016，13（16）：032-035

First-author's address：The Sixth People's Hospital of Nansha District in Guangzhou City，Guangzhou 511470，China

病毒性肝炎發(fā)病的主要原因是由肝炎病毒引起的肝臟損害，嚴(yán)重時(shí)可引起多器官損害，長(zhǎng)期的肝臟細(xì)胞損害和肝臟纖維化，可發(fā)展成肝硬化。肝硬化患者由于機(jī)體處于代償狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)處于高動(dòng)力狀態(tài)，表現(xiàn)為動(dòng)脈壓降低，心率、血容量、心輸出量增加，外周血管阻力下降，主要由神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、血管活性物質(zhì)水平異常、血容量分布異常、周?chē)茏枇ο陆狄穑鲜龈淖兛蓪?dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)及功能異常，此時(shí)常發(fā)生多種并發(fā)癥，可出現(xiàn)心電圖異常，肌酸激酶（CK）、a-羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶升高［1-2］。肌鈣蛋白I和T是判斷心肌損害的特異性指標(biāo)，較CK-MB半衰期長(zhǎng)，超敏肌鈣蛋白T（troponin T，hs-TNT）靈敏度高，可直接反映心肌損害的程度。心肌損害早期可導(dǎo)致心臟舒張功能不全，隨后發(fā)展到心臟收縮功能下降，但肝硬化患者心功能改變?nèi)狈τ行У谋O(jiān)測(cè)指標(biāo)，尋找一種靈敏、高效的血液指標(biāo)可明顯改善患者的診斷情況。美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)均推薦使用腦鈉肽（BNP）作為評(píng)價(jià)心功能不全的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而N端-B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）在血漿中濃度高，半衰期長(zhǎng)，體外穩(wěn)定時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h，易于檢測(cè)，作為早期心功能損害的標(biāo)志物，可以反映心肌的合成分泌情況，便于發(fā)現(xiàn)肝硬化合并早期或輕度心力衰竭［3-5］。本研究選擇60例乙型病毒性肝炎患者作為研究對(duì)象，旨在探討心肌酶和NT-proBNP對(duì)肝炎肝硬化并心肌損害的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月-2015年10月本院收治的60例乙型病毒性肝炎患者作為研究對(duì)象，其中男42例，女18例；病毒性肝炎35例為慢性肝炎組，肝硬化組25例；年齡35～76歲，平均（40.0±8.5）歲。診斷均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除微生物感染、脂肪肝、酒精肝、自身免疫性肝病、高血壓、心臟病、嚴(yán)重合并癥及其他原因引起心肌酶譜異常者。另?yè)裢诮】刁w檢者26例作為對(duì)照組，均無(wú)心、肝、腎、肺等重大臟器疾病，血糖、血脂、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)正常，近期均無(wú)服用影響心臟功能藥物史，乙肝三系陰性或僅乙肝表面抗體陽(yáng)性，其中男18例，女8例；年齡30～78歲，平均（38.0±8.0）歲。三組在性別、年齡一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 60例乙型病毒性肝炎患者和對(duì)照組均行心電圖、心肌酶學(xué)檢查及NT-proBNP檢查。采用東芝TBA-120R型全自動(dòng)生化分析儀，電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CK（正常值30～310 U/L）和CK-MB（正常值0～24 U/L）；采用羅氏411化學(xué)發(fā)光儀化學(xué)發(fā)光法測(cè)定hs-TNT（正常值0～14.00 pg/mL）；采用羅氏232型pro-BNP（全血-干免法-床邊）測(cè)定NT-proBNP（正常值＜300 pg/mL）；心電圖檢測(cè)儀器為廣州三銳PCECG-18型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組心電圖情況比較 三組心電圖異常比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），異常心電圖以竇性心動(dòng)過(guò)速、ST/T波改變、QT間期延長(zhǎng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩較為多見(jiàn)，其中ST/T波改變最為多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1　各組心電圖情況比較

2.2各組心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果比較 除CK-MB慢性肝炎組和肝硬化組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），其余各項(xiàng)三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　各組心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果（±s）　U/L

表2　各組心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果（±s）　U/L

*與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與慢性肝炎組比較，P＜0.05

組別　CK　CK-MB　hs-TNT對(duì)照組（n=26）　56.19±26.32　 19.96±8.00　 13.46±6.49慢性肝炎組（n=35）76.63±37.819*　 26.14±10.68*18.14±6.64*肝硬化組（n=25）197.84±98.53*△30.56±14.42*24.96±11.53*△

2.3各組NT-proBNP比較 對(duì)照組NT-proBNP為（37.65±22.31）pg/mL，慢性肝炎組NT-proBNP為（46.49±17.50）pg/mL，肝硬化組NT-proBNP為（170.28±70.16）pg/mL，肝硬化組與對(duì)照組和慢性肝炎組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

病毒性肝炎在終末期時(shí)可引起心肌損害、肝硬化或慢性重型病毒性肝炎，其中后者更多見(jiàn)［7］。有研究將乙肝病毒注入血液循環(huán)中，可以導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)心肌炎癥狀，病毒的熒光抗體檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，并且在其心肌中可分離出乙肝病毒，或電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒［8］。乙型肝炎病毒刺激宿主肝細(xì)胞持續(xù)釋放乙肝病毒，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成抗原抗體免疫復(fù)合物，復(fù)合物可沉積在心肌血管或心肌內(nèi)，引起心肌炎性病變，臨床上可有心悸、胸悶、心絞痛等癥狀。本組乙型病毒性肝炎患者心電圖異常者達(dá)42.9%，肝硬化心電圖異常的發(fā)生率高達(dá)80.0%，心電圖異常以ST/T波改變最為多見(jiàn)，可以是單項(xiàng)或合并多項(xiàng)異常，肝硬化時(shí)心電圖異常的原因可能與循環(huán)調(diào)節(jié)功能、內(nèi)分泌和激素代謝障礙有關(guān)，另外肝炎病毒對(duì)心肌細(xì)胞有直接損害作用。此外，重型病毒性肝炎時(shí)的低氧血癥及高內(nèi)毒素血癥也是造成心肌損傷的重要因素之一［9］。

CK是目前診斷心肌壞死較敏感的指標(biāo)，其濃度及機(jī)體內(nèi)存在時(shí)間與心肌細(xì)胞壞死程度呈正相關(guān)，研究中乙型病毒性肝炎和肝硬化患者心肌酶CK升高明顯，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而肝硬化組CK-MB與肝炎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能是CK-MB于病發(fā)后升高持續(xù)時(shí)間較短，僅24～36 h，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)時(shí)間超過(guò)半衰期，可能影響結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白對(duì)判斷心肌損害的特異性更強(qiáng)，已作為首選心肌損傷標(biāo)志物［10-11］。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）相對(duì)分子質(zhì)量較肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）小，當(dāng)心肌損傷時(shí)它更易從心肌細(xì)胞中彌散釋出，在血清中出現(xiàn)更早，cTnT在心肌損害后2～3 h就開(kāi)始升高，第5天仍明顯高于正常，可持續(xù)7 d以上。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)肝硬化組hs-TNT水平比慢性肝炎組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此當(dāng)慢性肝炎或肝硬化患者出現(xiàn)心臟方面癥狀時(shí)，可進(jìn)行心電圖、心肌酶CK、CK-MB聯(lián)合檢測(cè)，可了解病毒性肝炎肝硬化合并心肌損害的病情，以提高判斷準(zhǔn)確性，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼Ｓ醒芯孔C實(shí)，肝硬化患者心臟對(duì)刺激的反應(yīng)減弱，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭，稱(chēng)為肝硬化心肌病，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)積極給予改善心肌供血、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗心肌纖維化等治療，以防止出現(xiàn)晚期心力衰竭［12-13］。肝硬化患者心功能改變?nèi)狈τ行У谋O(jiān)測(cè)指標(biāo)，一種靈敏、高效的指標(biāo)應(yīng)用于檢測(cè)肝硬化心肌損害將會(huì)有非常積極的意義。美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)均推薦使用BNP作為評(píng)價(jià)心功能不全的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但BNP評(píng)估是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助［14-16］。目前己有部分研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者心肌損害水平與BNP水平和肝功能水平有著密切的聯(lián)系，BNP檢測(cè)可能有助于早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者心功能改變［17］。NT-proBNP穩(wěn)定性好，半衰期較長(zhǎng)，且其與心功能不全具有良好的相關(guān)性［18-20］。研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組NT-proBNP水平較肝炎組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），間接反映肝硬化組可能合并輕度心功能不全。Valeriano等［21］通過(guò)二維多普勒超聲測(cè)定心臟大小并評(píng)價(jià)左右室功能，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者較對(duì)照組左右房和右室明顯增大。毛華等［22］利用心臟二維多普勒超聲研究肝硬化患者靜息狀態(tài)下心功能改變，發(fā)現(xiàn)肝硬化組較對(duì)照組LVd、LAs增大，提示出現(xiàn)左心功能不全，以舒張功能減退為主。

綜上所述，心電圖、心肌酶及高敏心肌肌鈣蛋白聯(lián)合檢測(cè)，可初步判斷肝炎肝硬化患者是否合并心肌損害和早期心功能不全的程度。本研究由于病例較少，觀察指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，還不能有效解釋心電圖、心肌酶，NT-proBNP與肝功能異常的相關(guān)性。下一步研究探討使用心臟多普勒超聲檢查，可篩選出心臟舒張功能不全，并探討與肝功能受損的關(guān)系，為臨床協(xié)同防治肝炎肝硬化合并心功能損害提供參考數(shù)據(jù)。

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The Clinical Value Analysis on Myocardial Enzymes and NT-proBNP in Liver Cirrhosis and Myocardial Damage

ZHANG Zhi，HOU Xian-yun，ZHANG Yang-li

【Key words】Viral hepatitis； Myocardialase spectrum； N end-B type brain natriuretic peptide precursor

【Abstract】Objective：To explore the value analysis on myocardial enzymes and N end-B type brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） in virus liver cirrhosis and myocardial damage.Method：From September 2013 to October 2015，60 cases of hepatitis B in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the chronic hepatitis group of 35 cases and the liver cirrhosis group of 25 cases，another 26 cases of healthy people at the same period were selected as the control group，routine ECG examination，creatine kinase （CK），creatine kinase isoenzyme （CKMB），super sensitive troponin T （hs-TNT） and NT-proBNP were measured.Result：There were statistically significant differences between three groups in electrocardiographic abnormality（P＜0.05）.There were no significant differences in chronic hepatitis group and liver cirrhosis group with CK-MB，chronic hepatitis group and control group with NT-proBNP （P＞0.05），the differences of CK，hs-TNT and NT-proBNP between three groups were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：Myocardial injury can occur in patients with hepatitis B，but the myocardial injury in patients with cirrhosis was more serious and combined potential cardiac insufficiency.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.009

*基金項(xiàng)目：2015年廣州市產(chǎn)學(xué)研協(xié)同創(chuàng)新重大專(zhuān)項(xiàng)民生科技項(xiàng)目（201508020127）

通信作者：張志

收稿日期：（2016-03-03） （本文編輯：李穎）