孫　翔　習(xí)海波

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西　南昌　330006)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年腎結(jié)石患者出血的危險(xiǎn)因素

孫翔習(xí)海波

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探究經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療老年腎結(jié)石患者出血的危險(xiǎn)因素。方法住院并行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的老年腎結(jié)石患者90例根據(jù)術(shù)中、術(shù)后有無嚴(yán)重出血并發(fā)癥分為對照組、出血組各45例，評(píng)估術(shù)后臨床療效并對各種導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果兩組結(jié)石大小、合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水情況、手術(shù)時(shí)間、是否分期取石、穿刺通道數(shù)量有明顯差異；大體積結(jié)石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)論臨床上應(yīng)針對大體積結(jié)石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道等因素制定措施防止經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者出血發(fā)生。

〔關(guān)鍵詞〕經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；出血

對于腎結(jié)石患者，臨床上多采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行取石手術(shù)〔1〕，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多針對結(jié)石較大者，具有創(chuàng)傷小、取出成功率高、患者痛苦少、恢復(fù)快等多種優(yōu)勢。然而，對于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較差的醫(yī)師，其手術(shù)過程中往往有所欠缺，造成術(shù)中、術(shù)后的出血，是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本文對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的老年腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，明確影響術(shù)中、術(shù)后出血的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料2011年8月至2014年8月我院住院并行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)治療的老年腎結(jié)石患者90例，根據(jù)術(shù)中、術(shù)后有無嚴(yán)重出血并發(fā)癥分為對照組、出血組各45例，其中男59例，女31例，年齡61～69歲，平均(65.3±3.2)歲。入院后均給予常規(guī)檢查，均無循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，經(jīng)多普勒超聲、CT等影像學(xué)檢查均確診為腎結(jié)石，其中鹿角形結(jié)石48例，多發(fā)性結(jié)石28例，鑄型結(jié)石14例，結(jié)石最大為4.32 cm×4.19 cm，最小為0.42 cm×0.89 cm。合并糖尿病14例，高血壓32例，泌尿系統(tǒng)感染21例，腎功能不全19例。兩組性別、年齡、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石大小及合并疾病均無明顯差異。

1.2治療方法手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取截石平臥位，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，并將F4輸尿管導(dǎo)管經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入腎盂，改俯臥位，B超觀察患側(cè)腎臟情況，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管往患側(cè)腎盂注入生理鹽水造成腎積水。超聲引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)皮斜行插入腎盞，并用導(dǎo)絲建立經(jīng)皮腎臟通道，通過此通道將輸尿管鏡置入，并用灌注泵沖洗，維持視野清晰，應(yīng)用鈥激光將腎臟內(nèi)部結(jié)石擊碎并取出 。術(shù)后放置雙J管及腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)結(jié)石大小、合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水情況、手術(shù)時(shí)間、是否分期取石、穿刺通道數(shù)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1兩組不同影響因素比較對可能影響術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重出血的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，除外合并高血壓、腎功不全兩項(xiàng)因素在兩組無明顯差異，結(jié)石大小、合并糖尿病、泌尿系統(tǒng)感染、腎積水情況、手術(shù)時(shí)間、是否分期取石、穿刺通道數(shù)量兩組均有明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.2不同影響因素的Logistic回歸分析僅有大體積結(jié)石、合并糖尿病、腎積水、多次取石及多次穿刺通道是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血的危險(xiǎn)因素。見表2。

表1　兩組不同影響因素比較

表2　不同影響因素的Logistic回歸分析

3討論

經(jīng)皮腎鏡取石對患者的創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快、預(yù)后好〔2〕，另外，手術(shù)適應(yīng)證廣、手術(shù)技巧簡單易學(xué)〔3〕。然而，術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生是其一項(xiàng)較為突出的不足，尤其是術(shù)中乃至術(shù)后出血的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響著患者的恢復(fù)，甚至威脅患者的生命安全〔4,5〕。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中一個(gè)十分重要的組成部分，近年來與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等新型碎石方法逐漸取代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)方法，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石的優(yōu)勢更為明顯〔6,7〕。經(jīng)皮鏡取石是一種快速高效的清除較大腎臟結(jié)石的有效手段,能夠影響到經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)療效的最主要因素是手術(shù)中穿刺的準(zhǔn)確度及取石通道的部位〔8〕。在X線或B超引導(dǎo)下，確定取石通道，并進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確穿刺到距離結(jié)石最近的位置，方便碎石及取石〔9〕。早期經(jīng)皮腎鏡取石多采用一期經(jīng)皮腎造瘺，2 w后行二期碎石取石術(shù)，經(jīng)皮腎造瘺口徑較粗,多擴(kuò)張至28F～32F，對腎臟損傷較大，手術(shù)大出血的發(fā)生概率也較大，二十世紀(jì)90年代泌尿外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上對傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行改進(jìn),建立小口徑的經(jīng)皮腎通道(14F～22F),將經(jīng)皮腎造瘺與碎石取石同期完成,在不降低結(jié)石取凈率的前提下提高了手術(shù)安全性。雖然對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)取得了突破性的進(jìn)展，術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生率極低，但是由于發(fā)生后的危險(xiǎn)性極高，因此需要醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格操作，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生，明確經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)中術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素十分必要，能夠有計(jì)劃地預(yù)防出血危險(xiǎn)因素，對于降低出血概率、改善患者術(shù)后恢復(fù)情況十分有利〔10〕。

首先，針對結(jié)石較大的患者，術(shù)前要充分考慮到出血的情況，術(shù)中應(yīng)當(dāng)對體積較大的結(jié)石給予充分擊碎，操作要得當(dāng)、小心。另外，對合并糖尿病、腎積水情況的患者，術(shù)前盡可能控制并發(fā)癥，選擇最佳的手術(shù)方式進(jìn)行取石，對于較為復(fù)雜的腎結(jié)石患者，能一次性取石成功的盡可能一次性取出，此外，手術(shù)中，B超定位要準(zhǔn)確，避免多通道建立的情況發(fā)生〔11〕。

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〔2014-12-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目：江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(No.GJJ12108 )

〔中圖分類號(hào)〕R692.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)11-2708-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.064

第一作者：孫翔(1969-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事生殖泌尿系結(jié)石、腫瘤及前列腺手術(shù)治療研究。