張　萍，孟憲宇

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000；2.安陽市腫瘤醫(yī)院放療二科，河南 安陽 455000)

肺所謂硬化性血管瘤臨床病理分析

張萍1，孟憲宇2

(1.安陽市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 安陽 455000；2.安陽市腫瘤醫(yī)院放療二科，河南 安陽 455000)

[摘要]目的探討肺所謂硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)的臨床病理特征及免疫表型特點，提高對PSH的認(rèn)識。方法總結(jié)分析22例PSH患者的臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)及免疫組化特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本組22例患者中，男2例、女20例，年齡29～77歲，中位年齡56.6歲。PSH主要有實性結(jié)構(gòu)、乳頭狀結(jié)構(gòu)、血管瘤樣結(jié)構(gòu)和硬化區(qū)結(jié)構(gòu)4種。2種細(xì)胞：其一立方上皮細(xì)胞被覆乳頭表面、血管瘤樣區(qū)及腔隙(即Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞)，其二實性區(qū)及乳頭軸心的圓形及多角形細(xì)胞。免疫組化特征：2種瘤細(xì)胞均表達(dá)TTF-1、EMA，均無間皮及血管內(nèi)皮表達(dá)。間質(zhì)圓細(xì)胞(多角形細(xì)胞)表達(dá)vimentin，且部分不同程度散在表達(dá)CgA、syn。Ki-67特征性表達(dá)于細(xì)胞膜。結(jié)論PSH是一種肺內(nèi)少見的腫瘤，多見于中青年女性，組織形態(tài)呈多樣性，以混合結(jié)構(gòu)為主，免疫組化對診斷有幫助。

[關(guān)鍵詞]硬化性血管瘤；肺部；臨床病理；免疫表型

肺所謂硬化性血管瘤是一種肺內(nèi)少見的腫瘤，WHO(2015)肺腫瘤組織學(xué)分類將PSH改名為硬化性肺細(xì)胞瘤。最初認(rèn)為是血管起源，但隨著對本病的認(rèn)識和研究的深入，大多學(xué)者支持來自肺泡原始呼吸上皮的良性腫瘤或很低級別的腫瘤。該病較少見，組織形態(tài)多樣，在臨床病理診斷尤其是術(shù)中冰凍中極易誤診為肺癌。作者對23例PSH患者進(jìn)行光鏡及免疫組化觀察，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)報道并進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識。

1資料與方法

1.1一般資料入組安陽市腫瘤醫(yī)院2007年8月至2015年4月間經(jīng)手術(shù)切除、病理確診的22例PSH患者，其中楔形切除標(biāo)本18例，肺葉切除4例，并總結(jié)綜合分析患者資料。所有標(biāo)本經(jīng)質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色。結(jié)果均由2名高年資醫(yī)生光鏡下共同觀察。

1.2方法所用一抗TTF-1、EMA、AE1/AE3、vimentin、cgA、syn、PR、ER、ki-67均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。采用免疫組化S-P法嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行上述指標(biāo)檢測。

1.3免疫表型判斷設(shè)立陽性內(nèi)對照，依據(jù)不同抗體正確定位要求，按照表達(dá)強(qiáng)度著色深淺并參考陽性細(xì)胞百分比分3級：(+)表示弱陽性(≥25%)、(++)表示中度陽性(≥50%)、(+++)表示強(qiáng)陽性(≥75%)。

2結(jié)果

2.1一般資料本組患者22例，男2例、女20例，年齡29～77歲，中位年齡56.6歲。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽9例，其中咳痰伴痰中帶血6例；5例有胸痛、胸悶癥狀；無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)8例。

2.2術(shù)前檢查22例PSH患者均行胸部CT影像檢查：大多顯示肺外周部軟組織密度尚均勻的結(jié)節(jié)影，呈圓形或類圓形，邊緣較光整，可有鈣化及囊變區(qū)。病變部位右肺9例，其中右肺中葉4例、右肺下葉4例、右肺上葉1例；左肺13例，其中左肺上葉2例、左肺下葉10例、左肺背段及舌段跨葉1例。

2.2大體及鏡下特征大體結(jié)果：腫瘤位于肺實質(zhì)內(nèi)，呈圓形或類圓形，大小1.8 cm×1.5 cm～6.0 cm×5.5 cm。切面大部分呈實性，呈灰白色、灰紅、灰褐色等。質(zhì)中偏硬，其硬度與纖維化程度有關(guān)，可伴鈣化、出血及囊變。腫瘤與周圍組織分界清楚。鏡檢結(jié)果：組織形態(tài)多樣，4種結(jié)構(gòu)混合存在。2種瘤細(xì)胞：一種被覆乳頭表面、實性區(qū)裂隙或血管瘤樣區(qū)腔面的立方細(xì)胞，胞漿嗜酸、核小而深染；另一種位于實性區(qū)及乳頭軸心為圓形及多角形細(xì)胞，細(xì)胞大小較一致、胞質(zhì)嗜酸或淡染、可見到核仁、核分裂罕見。1)肺間質(zhì)實性圓細(xì)胞實性片狀增生，而肺泡腔受擠壓變小或成裂隙，構(gòu)成實性區(qū)；2)肺泡上皮不同程度增生、呈立方形被覆乳頭表面、核圓形，染色質(zhì)較深，乳頭下方見間質(zhì)圓細(xì)胞。兩者構(gòu)成乳頭狀區(qū)；3)血管瘤樣區(qū)可見大量血管瘤樣腔隙，經(jīng)免疫組化證實為肺泡腔，內(nèi)有大量紅細(xì)胞，類似海綿狀血管瘤樣形態(tài)；4)硬化區(qū)見纖維組織增生進(jìn)而纖維化、膠原變性。PSH常見伴隨病變有含鐵血黃素聚集，膽固醇裂隙，慢性炎細(xì)胞浸潤和鈣化等成分。

3討論

3.2大體及組織形態(tài)特征大體一般境界清楚，有或無包膜，切面實性呈灰白、灰紅、稍韌或硬。組織形態(tài)復(fù)雜多樣，主要有4種結(jié)構(gòu)、?；旌洗嬖冢烧业?種以上結(jié)構(gòu)。2種瘤細(xì)胞是缺一不可的。本組22例病理切片經(jīng)仔細(xì)尋找均可見復(fù)雜多樣的組織形態(tài)，3種或以上的組織結(jié)構(gòu)及2種細(xì)胞特征。

由于組織形態(tài)復(fù)雜多樣，在病理診斷、特別是術(shù)中冰凍由于各種原因極易誤診。本組22例中16例進(jìn)行術(shù)中冰凍：1例傾向腺癌；2例傾向PSH、不排除腺癌，待常規(guī)明確；7例考慮性診斷PSH；2例描述性診斷、未能確診；僅4例給予明確診斷PSH。因此要加深和提高對該病認(rèn)識，仔細(xì)觀察切片，熟記形態(tài)特征，在不典型中找典型。

免疫組化起重要的輔助及鑒別作用。表面立方細(xì)胞表達(dá)AE1/AE3、EMA、TTF-1陽性，而Vimentin、PR、ER陰性；間質(zhì)圓形或多角形細(xì)胞EMA、TTF-1、vimentin、PR、ER均陽性，部分不同程度散在表達(dá)cgA、syn，而廣譜CK陰性；ki-67特征性的表達(dá)于細(xì)胞膜；2種瘤細(xì)胞均表達(dá)TTF-1、EMA，均無間皮及血管內(nèi)皮表達(dá)。所以現(xiàn)在一般認(rèn)為這2種細(xì)胞均為上皮起源，實性間質(zhì)圓細(xì)胞分化差。湯琪樂等[5]研究認(rèn)為，間質(zhì)圓細(xì)胞(多角形細(xì)胞)可高表達(dá)PR、ER、與女性高發(fā)病率有關(guān)。本組22例，其中9例行免疫組化，13例HE確診。9例表面上皮及間質(zhì)圓細(xì)胞EMA、TTF-1均陽性。AE1/AE3上皮陽性、間質(zhì)圓細(xì)胞陰性。Vimentin上皮陰性、間質(zhì)圓細(xì)胞陽性。PR、ER間質(zhì)圓細(xì)胞高表達(dá)；3例CgA、syn陰性。Ki-67陽性定位于細(xì)胞膜。

3.3組織起源及性質(zhì)起初認(rèn)為是血管起源，近年來研究認(rèn)為PSH可能來源于肺泡Ⅱ型細(xì)胞或呼吸道的原始多潛能的干細(xì)胞，圓形或多角形細(xì)胞來源于立方細(xì)胞的轉(zhuǎn)化[6]?？赡苁?種細(xì)胞分化階段的不同，表面立方細(xì)胞有向肺泡Ⅱ型細(xì)胞分化趨勢，圓形或多角形細(xì)胞具備多向分化潛能[7]。

3.4主要鑒別診斷1)肺類癌:PSH呈實性片塊和乳頭狀時與類癌鑒別。PSH瘤細(xì)胞大小較一致，無異型及核分裂，表達(dá)EMA、TTF-1。間質(zhì)瘤細(xì)胞vimentin陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。而類癌有異型，非典型類癌有核分裂及灶狀壞死，且神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性，不表達(dá)TTF-1和vimentin；2)肺炎性假瘤：少數(shù)PSH病例伴感染時可有較多炎細(xì)胞浸潤及促纖維組織增生。炎性假瘤成分復(fù)雜有炎細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等及增生的肺泡上皮細(xì)胞，缺乏PSH的4種組織結(jié)構(gòu)和2種細(xì)胞；3)乳頭狀型腺癌：冰凍時PSH的乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)域上皮細(xì)胞可有異型增生，極易誤診惡性。此時應(yīng)仔細(xì)觀察切片。乳頭狀型腺癌有纖維血管間質(zhì)軸心，無間質(zhì)圓細(xì)胞。而PSH軸心是間質(zhì)圓細(xì)胞，并且可找到PSH 2種以上組織結(jié)構(gòu)及2種細(xì)胞形態(tài)。免疫組化有助于鑒別；4)肺乳頭狀腺瘤：瘤細(xì)胞無異型，有纖維血管間質(zhì)軸心，無間質(zhì)圓細(xì)胞。PSH乳頭軸心為間質(zhì)圓細(xì)胞。

3.5治療及預(yù)后雖然PSH的性質(zhì)存在爭議，但目前多數(shù)學(xué)者把PSH歸入良性范疇，首選治療方法是手術(shù)切除，一般楔形切除。有研究[8]認(rèn)為PSH屬于交界性腫瘤范疇，不管是否有侵犯情況，治療原則均應(yīng)按低度惡性腫瘤進(jìn)行，手術(shù)方式為肺葉切除，若有肺門或縱膈淋巴腫大則應(yīng)予清掃。本病預(yù)后良好，但有文獻(xiàn)報道少數(shù)病例可有細(xì)胞的非典型增生，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯細(xì)支氣管[9]。因此要提高對PSH的臨床及病理的認(rèn)識和掌握。對病理切片中有異型增生現(xiàn)象，應(yīng)多取材除外惡性及注意定期復(fù)查。

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作者簡介：張萍(1981-)，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤病理診斷工作。E-mail：ayzp2013@sohu.com 通信作者：孟憲宇(1979-)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放療工作。E-mail：xianyu698029@sohu.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.03.024

[中圖分類號]R734.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-5412(2016)03-0263-03

(收稿日期：2015-12-22)