王姍姍　張?jiān)聥伞「哕缳弧詈閴尽O珉丹

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130021)

老年慢性腎臟?、蟆跗诜峭肝龌颊哓氀奈ｋU(xiǎn)因素

王姍姍張?jiān)聥筛哕缳粭詈閴緦O珉丹

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

〔摘要〕目的探討慢性腎臟病(CKD)Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者貧血的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法對(duì)184例CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，篩選貧血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果184例患者中出現(xiàn)貧血者162例(88.0%)，其中男69例(84.1%)，女93例(91.2%)；輕度貧血88例(54.3%)，中度69例(42.6%)，重度5例(3.1%)；血紅蛋白與尿素氮、血肌酐、血磷、甲狀旁腺激素水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.354、-0.367、-0.288、-0.288，均P<0.01)，與血鈣、 二氧化碳結(jié)合力水平呈顯著正相關(guān)(r=0.365 、0.317，均P<0.01)；性別、原發(fā)疾病與貧血發(fā)病率無(wú)相關(guān)性；進(jìn)一步行多因素分析提示CKD分期、二氧化碳結(jié)合力水平、血鈣水平是貧血發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素(OR=1.923、3.840、2.989)。結(jié)論CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者貧血發(fā)病率高，以輕、中度貧血為主；CKD分期及二氧化碳結(jié)合力、血鈣水平是貧血發(fā)生的高危因素。

〔關(guān)鍵詞〕慢性胃臟??；貧血；非透析

慢性腎臟病(CKD)患者常合并貧血〔1〕，貧血不僅加快腎功能惡化，同時(shí)明顯降低患者的生存質(zhì)量。研究顯示〔2〕，CKD患者生理功能、精神健康等指標(biāo)均表現(xiàn)出較低水平。對(duì)于CKD患者，改善貧血狀態(tài)不僅可以顯著提高生存質(zhì)量和生理功能，同時(shí)可以明顯減少并發(fā)癥，降低死亡率。因此，提高血紅蛋白水平已成為CKD患者亟待解決的重要問(wèn)題。調(diào)查顯示，年齡越大貧血發(fā)生率越高，在70 歲以上人群中，貧血發(fā)病率高達(dá)95.8%〔3〕。本文擬分析CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者相關(guān)臨床資料，尋找貧血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院腎內(nèi)科收治的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)小于60 ml·min-1·1.73 m-2的非透析老年患者184例，其中男82例，女102例。排除嚴(yán)重感染、孤立腎、惡性腫瘤、肝臟疾病、活動(dòng)性失血、急性心腦血管疾病、使用免疫抑制劑者，排除近1個(gè)月內(nèi)使用鐵劑、促紅素及輸血等改善貧血者。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)貧血與CKD診斷及分期根據(jù)2012年國(guó)際腎臟病組織的最新定義及分期〔4〕。貧血定義：男性血紅蛋白(HGB)<130 g/L，成年非妊娠女性 HGB<120 g/L，成年妊娠女性HGB<110 g/L。輕度貧血HGB 90～130 g/L(男性)、HGB 90～120 g/L(成年非妊娠女性)，中度貧血HGB 60～89 g/L，重度貧血 HGB 30～59 g/L，極重度貧血 HGB<30 g/L。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟損傷(如蛋白尿、血尿或解剖學(xué)異常)和(或)估計(jì)GFR(eGFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2持續(xù)≥3個(gè)月。eGFR 使用改良后適合中國(guó)人的公式計(jì)算。CKD分期：Ⅲ期 eGFR 30～60 ml·min-1·1.73 m-2，Ⅳ期 eGFR 15～30 ml·min-1·1.73 m-2，Ⅴ期 eGFR<15 ml·min-1·1.73 m-2。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者基本情況如姓名、年齡、性別、原發(fā)疾病等。采血取晨起空腹靜脈血，化驗(yàn)HGB、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、白蛋白(Alb)等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、方差分析、Spearmon相關(guān)分析和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1患者原發(fā)疾病情況184例CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者中，Ⅲ期41例，Ⅳ期45例，Ⅴ期98例。原發(fā)疾病主要包括慢性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病等，見(jiàn)表1。

表1　CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者原發(fā)疾病(n)

2.2貧血情況184例患者中出現(xiàn)貧血者162例(88.0%)，其中男69例(84.1%)，女93例(91.2%)。輕度貧血88例(54.3%)，中度69例(42.6%)，重度5例(3.1%)。

2.3CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者并發(fā)貧血的單因素分析將是否貧血作為因變量，將年齡、性別、原發(fā)疾病、CKD分期、Ca、P、PTH等作為自變量。結(jié)果顯示不同CKD分期及血Ca、PTH、Alb、CO2CP水平與貧血發(fā)病率有明顯相關(guān)性(P<0.01)，各年齡組及血P水平與貧血發(fā)病率有相關(guān)性(P<0.05)。不同性別及基礎(chǔ)疾病與貧血發(fā)病率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者并發(fā)貧血的

1)數(shù)據(jù)有缺失

2.4HGB與BUN、Scr等指標(biāo)的相關(guān)性HGB與血BUN、Scr、P、PTH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.354,-0.367,-0.288,-0.288,均P=0.000)，與血Ca、 CO2CP呈正相關(guān)(r=0.365,0.317,均P=0.000)。

2.5CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者并發(fā)貧血的多因素分析將是否貧血作為因變量，將CKD分期、CO2CP、性別、Ca作為自變量，Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，CKD分期及血CO2CP、Ca水平與貧血發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　CKD Ⅲ～Ⅴ期非透析老年患者并發(fā)貧血的多因素分析

3討論

貧血是CKD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)成為預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕。本研究多因素分析提示隨著腎功能惡化，貧血發(fā)生率增加，可能因?yàn)槟I功能惡化時(shí)，促紅細(xì)胞生成素(EPO)分泌明顯降低引起腎性貧血；同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，加重貧血程度，與既往研究相一致〔6〕。多因素分析顯示血Ca、CO2CP水平是促進(jìn)貧血發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。低血鈣可刺激甲狀旁腺合成和釋放PTH，同時(shí)代謝性酸中毒使鈣敏感受體的表達(dá)降低，促進(jìn)PTH分泌增加〔7〕。高水平的PTH使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載最終增加紅細(xì)胞膜的滲透脆性引起貧血〔8〕；PTH還能抑制Na+-K+-ATP酶活性，抑制紅細(xì)胞糖酵解，干擾能量代謝，使紅細(xì)胞壽命縮短〔9〕。血P可影響造血功能，是貧血的一種生物標(biāo)志物〔10〕。此外，高PTH血癥、高P血癥還可以導(dǎo)致心血管鈣化，增加心血管事件的發(fā)生〔11〕。因此糾正高PTH血癥、高P血癥不僅可以改善患者貧血狀況，還可減少CKD患者合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而明顯提高CKD患者的生活質(zhì)量，改善生存預(yù)后。同時(shí)慢性酸中毒可抑制蛋白質(zhì)的合成，蛋白質(zhì)為合成HGB的主要原料，低蛋白時(shí)，造血原料不足，加重貧血。重視鈣磷代謝，積極糾正代謝性酸中毒、低蛋白血癥，強(qiáng)調(diào)早期診斷、有效治療，對(duì)于改善CKD患者的預(yù)后有著重要意義。

臨床上引起CKD患者貧血的因素很多，如鐵缺乏、葉酸缺乏、EPO缺乏、慢性失血、透析相關(guān)性失血、腫瘤等。本研究表明，腎功能惡化、高齡、代謝性酸中毒、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)均與貧血患病率相關(guān)。另一方面，既往研究顯示，HGB維持在90～115g/L比大于130 g/L時(shí)，可獲得更好的預(yù)后〔12〕，較高HGB值與腦卒中、心血管并發(fā)癥、血管通路栓塞等密切相關(guān)。因此，在臨床工作中，應(yīng)該針對(duì)具體病因采取針對(duì)性治療，同時(shí)設(shè)定合理的HGB靶目標(biāo)值，及時(shí)糾正貧血狀態(tài)，以提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

4參考文獻(xiàn)

1Nurko S.Anemia in chronic kidney disease：causes，diagnosis，treatment〔J〕.Clevel Clin J Med，2006；73(3)：289.

2Mittal SK，Ahern L，F(xiàn)laster E，etal.Self-assessed physical and mental function of haemodialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2001；16(7)：1387-94.

3胡顯芳.Ⅲ-V 期慢性腎病患者貧血的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2014；25(12)：1739-41.

4 National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD：2012 Update〔J〕.Am J Kidney Dis，2012；60(5)：850-86.

5Portolés J，Gorriz JL，Rubio E，etal.The development of anemia is associated to poor prognosis in NKF/KDOQI stage 3 chronic kidney disease〔J〕.BMC Nephrol，2013；14(1)：2.

6葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)(第八版)〔M〕.2013.

7符慶瑛，馬路.慢性腎臟病中代謝性酸中毒的作用及防治思考〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014；34(1)：86-8.

8Lajdova I，Spustova V，Oksa A，etal.Intracellular calcium homeostasis in patients with early stagesof chronic kidney disease：effects of vitamin D3 supplementation〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2009；24(11)：3376-81.

9陳彬.糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與改善腎性貧血的研究〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010；30(11)：1004-6.

10 Bhuriya R，Li S，Chen SC，etal.Plasma parathyroid hormone level and prevalent cardiovascular disease in CKD stages 3 and 4：an analysis from the Kidney Early Evaluation Program(KEEP)〔J〕.Am J Kid Dis，2009；53(4)：S3-10.

11Voormolen N，Noordzij M，Grootendorst DC，etal.High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2007；22(10)：2909-16.

12陳楠，陳曉農(nóng).重視慢性腎臟病患者的貧血管理〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2013；52(6)：447-9.

〔2015-12-04修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：孫珉丹(1967-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士，主要從事各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病的診斷及治療研究。

〔中圖分類號(hào)〕R692.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2478-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.078

第一作者：王姍姍(1987-)，女，在讀碩士，主要從事腎臟疾病，急、慢性腎功能不全及并發(fā)癥的診斷及治療研究。