奚肇慶　林浩（.江蘇省中醫(yī)院，江蘇　南京　0000；.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　0000）

?

復(fù)方薤白膠囊對肺源性膿毒癥痰瘀閉阻證脫機時間的影響*

奚肇慶1林浩2
（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210000）

【摘要】目的觀察復(fù)方薤白膠囊對肺源性膿毒癥痰瘀閉阻證脫機時間的療效。方法將40例肺源性膿毒癥患者隨機分為治療組與對照組各20例。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方薤白膠囊，1周為1個療程，觀察2個療程。觀察、比較兩組治療前后中醫(yī)證候、指脈氧、血常規(guī)的白細(xì)胞和紅細(xì)胞、血氧分壓和二氧化碳分壓（PCO2）、脫機時間等指標(biāo)。結(jié)果治療組中醫(yī)綜合療效總有效率90.00%，對照組為75.00%。兩組治療后血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、氧飽和度（SPO2）、氧分壓（PO2）升高，血紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、PCO2降低（P＜0.01）。治療組WBC、PCO2治療后改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.01）。脫機時間治療組明顯短于對照組（P＜0.01）。結(jié)論復(fù)方薤白膠囊可明顯改善咳、痰、喘、氣急等臨床癥狀，改善指脈氧、血常規(guī)、PCO2、脫機時間等指標(biāo)，縮短脫機時間。

【關(guān)鍵詞】復(fù)方薤白膠囊肺源性膿毒血癥痰瘀閉阻證脫機時間中西醫(yī)結(jié)合

筆者通過肺源性膿毒癥的臨床研究從本虛標(biāo)實辨治，對肺部感染、高熱、咳嗽氣喘等重癥多獲良效［1-4］，標(biāo)實痰瘀閉阻，樞機不利［5］是急性加重的主要病機變化。復(fù)方薤白膠囊［6］通陽宣痹，理氣化痰，具有止咳平喘，抗菌抗炎作用［7-9］。筆者在抗感染抗炎等常規(guī)基礎(chǔ)

治療上，加用復(fù)方薤白膠囊［5］通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié)，以運樞機，隨機對照觀察復(fù)方薤白膠囊止治療肺源性膿毒癥，改善肺功能的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):1）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國感染學(xué)會/美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［10］，主要標(biāo)準(zhǔn):需有創(chuàng)性機械通氣；需使用血管升壓類藥物治療的感染性休克。次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率R≥30次/min；PaO2/FiO2:≤250；多肺段浸潤；意識模糊/定向障礙；尿毒血癥（BUN≥20 mg/dL）；白細(xì)胞減少（WBC＜4×109/L）；血小板減少（PLT＜100× 109/L）；低體溫（深部體溫T＜36℃）；低血容量性休克，需進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。符合以上1項主要標(biāo)準(zhǔn)或次要標(biāo)準(zhǔn)≥3項就可診斷為重癥肺炎。2）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2003年國際膿毒定義討論公報:（1）發(fā)熱，體溫＞38.3℃或體溫＜36℃；（2）心率＞90次/min，或大于年齡組正常值之上2個標(biāo)準(zhǔn)差；（3）呼吸急促；（4）意識改變；（5）明顯水腫或液體正平衡；（6）高血糖癥（＞7 mmol/L，原無糖尿?。?；（7）炎癥參數(shù):WBC＞12×109/L或＜40× 109/L；WBC計數(shù)正常而伴有＞10%不成熟的WBC，血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值之上2個標(biāo)準(zhǔn)差；血漿前抑制鈣素＞正常值之上2個標(biāo)準(zhǔn)差；有血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能不全參數(shù)、組織灌注參數(shù)等。3）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床辨證屬痰瘀閉阻證。主證:發(fā)熱，喘息，神識不清，痰黏。次證:喉間痰鳴，痰黃，唇紺，便秘，少尿。舌脈:舌白或淡紅，舌苔黏膩，脈弦滑或細(xì)小。具備主證2項以上（含2項）并具備次證3項，參照舌脈即可確診。4）癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)見表1。5）納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18～0歲，中醫(yī)辨證屬于痰瘀閉阻證者，符合肺源性膿毒癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1　癥狀分級量化表

1.2臨床資料病例來源江蘇省中醫(yī)院、南京市中西結(jié)合醫(yī)院EICU、ICU監(jiān)護病區(qū)2012年3月至2013年10月收治患者，按1∶1對照原則，將40例肺源性膿毒癥隨機分為治療組與對照組。治療組男性12例，女性8例；年齡20～35歲1例，36～50歲5例，51～65歲7例，66～80歲7例，平均66.56歲。對照組男性11例，女性9例；年齡20～35歲1例，36～50歲6例，51～65 歲6例，66～80歲7例，平均65.25歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組予常規(guī)基礎(chǔ)治療，根據(jù)指南、病情程度分級抗菌治療推薦廣譜抗生素及聯(lián)合用藥［11］，經(jīng)驗性的抗感染治療，靜脈入液滴注頭孢吡肟1 g，每日2次；入液靜滴莫西沙星0.4 g，每日1次。痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌，入液靜脈滴注美羅培南1 g，每8小時1次；銅綠假單胞菌，入液靜滴氨曲南2g，每日2次；肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，入液靜滴哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g，每8小時1次；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，入液靜滴萬古霉素0.5 g，每8小時1次。膿毒癥:早期目標(biāo)指導(dǎo)治療，活化C蛋白（APC），強化的胰島素治療，支持療法，機械通氣采用低潮氣量、低呼吸頻率、高通氣流速壓力35 cmH2O以下，PEEP 5～10 cmH2O。治療組在常規(guī)基礎(chǔ)治療上，加用復(fù)方薤白膠囊（江蘇省中醫(yī)院制劑部，批準(zhǔn)文號蘇藥制字Z04000529，由薤白、瓜蔞、姜半夏、黃連組成，0.35/粒），每次2粒，每日3次。兩組均以1周為1療程，觀察2療程。

1.4觀察指標(biāo)1）一般性觀察指標(biāo)。年齡、性別、病程等。2）療效性觀察指標(biāo):（1）臨床癥狀、體征，采用中醫(yī)證候評分法，治療前后各評價1次；（2）指脈氧檢測治療前、后各記錄1次（正常參考值95%～100%）；（3）血常規(guī)檢測（WBC 4～10×109/L，RBC 3.5～5.5×1012/L）。（4）血氣分析檢測（PCO235～45 mmHg，PO280～100 mmHg）；（5）記錄脫機時間。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)1）中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)內(nèi)容擬定，臨床痊愈:癥狀、陽性體征消失，癥狀積分減少≥95%。顯效:癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%，＜95%。有效；癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%，＜70%。無效:癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，積分減少＜30%。采用尼莫地平法，計算公式:（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。2）肺源性膿毒癥臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。參照Grossman標(biāo)準(zhǔn)，顯效:癥狀減少≥70%，體溫正常，檢測指標(biāo)WBC、SpO2、PO2，呼吸功能明顯改善，胸部X線陰影明顯吸收。有效:癥狀好轉(zhuǎn)≥30%，＜70%，體溫接近正常，檢測指標(biāo)WBC、SpO2、PO2，呼吸功能改善，胸部X線陰影有所吸收或無擴大。無效:體溫＞38.0℃，癥狀和指標(biāo)、呼吸功能均無改善或加重，胸部X線陰影無吸收或出現(xiàn)新的病灶。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析。雙側(cè)檢驗，P＜0.05作為檢驗差別有統(tǒng)計學(xué)意義，計量資料以進(jìn)行統(tǒng)計描述，配對t檢驗比較組內(nèi)前后差異，成組t檢驗比較組間差異。如不滿足正態(tài)分布，則選擇Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行比較。不同治療診次計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計描述。兩組治療前后的變化，采用X2檢驗或非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候積分及脫機時間的比較治療組治療前中醫(yī)證候積分為（22.28±8.08）分，治療后為（8.43±2.73）分；對照組治療前中醫(yī)證候積分為（23.06±8.35）分，治療后為（12.67±2.68）分。治療后兩組證候積分均較前明顯降低（P＜0.01）；治療組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療組脫機時間（7.91± 0.91）d，明顯短于對照組（8.85±0.99）d（P＜0.01）。

2.2兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較見表2。治療后兩組WBC、SPO2、PO2均升高，RBC、PCO2降低，與治療前比較均有顯著性差異（P＜0.01）。治療組RBC、SPO2、PO2的改善較對照組有顯著性差異（P＜0.01）；兩組治療后WBC、PCO2與治療前比較，兩組均有顯著性差異（P＜0.01），治療后WBC、PCO2比較有顯著差異（P＜0.01），提示治療組在降低WBC、PCO2方面療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表2　兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較

表2　兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

組別　時間（n=20）治療后治療組治療前（n=20）治療后對照組治療前WBC　RBC　SPO23.81±1.38*　9.51±2.70*89.93±6.10*3.07±1.24 15.23±6.34 85.32±4.22 4.10±1.41*△7.04±1.50*△96.70±5.73*△3.12±1.30 15.60±7.06 85.56±4.12 PO2　PCO267.81±5.56*49.06±0.05*49.60±5.10 59.45±7.10 73.12±4.83*△36.92±0.42*△49.00±6.67 60.06±7.04

2.3兩組臨床療效比較治療組顯效11例，有效7例，無效2例，總有效率90.00%。對照組顯效7例，有效8例，無效5例，總有效率75.00%。由于樣本量限制，未做統(tǒng)計學(xué)處理。

3　討論

由于ICU患者存在基礎(chǔ)疾病多，營養(yǎng)狀態(tài)差，深靜脈置管、呼吸機等侵入性操作多，抗生素應(yīng)用廣泛且大量的特點，使得誘導(dǎo)篩選的耐藥菌數(shù)量較多，對抗生素的敏感性下降，重癥肺炎、膿毒癥的病死率均居高不下。肺源性膿毒癥伴有嚴(yán)重呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂，呼吸機輔助呼吸支持治療可以有效地糾正呼吸衰竭及呼吸衰竭導(dǎo)致的酸堿平衡紊亂，為臟器功能的恢復(fù)爭取時間。近期國內(nèi)研究顯示，盡早行機械通氣呼吸支持治療［12-13］，可及時阻止肺氧合指數(shù)的進(jìn)一步下降，改善組織器官的氧供，提高搶救成功率的關(guān)鍵之一。

復(fù)方薤白膠囊明顯改善咳痰喘、氣急等臨床癥狀，改善血常規(guī)、指脈氧、二氧化碳分壓、脫機時間等指標(biāo)，縮短脫機時間。在抗菌、抗炎、機械輔助呼吸等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有效糾正呼吸衰竭的直接原因，脫機時間明顯小于對照組。

重癥肺炎、膿毒癥的中醫(yī)病因病機、辨證分型認(rèn)識不斷深入，中醫(yī)藥在改善癥狀、體征及呼吸功能方面研究斐然。多因年高或體弱，部分或全部喪失自理能力，以致氣虛血滯，肌表失固，若感受外邪，在社區(qū)或時疫環(huán)境中感染病毒、病原微生物，痰濁留滯，咯唾無力，迅變神昏氣喘，痰壅汗出，脈微厥脫等危候的本虛標(biāo)實證［3］。筆者根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病病因與風(fēng)、火、毒、痰、濁、瘀有關(guān)。風(fēng)為百病之長，一年四季均可發(fā)病，時疫多見溫?zé)峄鸢O之氣，熱甚化火，火熱熾盛則成邪毒，中病多由傳變。病理產(chǎn)物主要為痰、為濁，外邪直犯，肺失宣肅，津反為痰，或素有伏痰，痰與熱合，痹壅肺絡(luò)，閉阻氣機，升降逆亂，則喘滿憋悶，上犯清竅，則神蒙神昏。濁為陰濁邪氣，包括體內(nèi)生理代謝產(chǎn)生的污濁之氣和痰、濕、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物，壅塞氣道，氣機不利，清氣難入，濁氣難出，清陽失曠。濁邪害清，氣運不達(dá)，宗氣不運，肺氣防御的衛(wèi)外功能，吸清呼濁的升降功能，以及輔心行血、調(diào)理治節(jié)等功能盡失，痰飲瘀毒，相互搏結(jié)。癥見喘咳難平，或見神朦，病漸日甚。痰濁潴留，氣閉邪戀［4］為其主要病機，痰為主要病理產(chǎn)物，又為病變樞機。

痰濁閉阻，胸中陽氣宣發(fā)失職，濁氣害清，宗氣不運，竅絡(luò)痹阻，體內(nèi)濁氣濁邪難出，清氣難于出入輸布。針對痰濁閉阻這一主要病機，治宜通陽泄?jié)帷⒒硖甸_結(jié)。復(fù)方薤白膠囊其薤白辛苦，通陽宣痹，降逆泄?jié)幔还鲜V性寒，蕩熱滌垢；半夏通壅開結(jié)，展氣豁痰；伍以黃連泄熱化痰，合薤白苦辛開結(jié)，配瓜蔞清熱滌痰，佐半夏辛開散結(jié)，消痞泄?jié)?，清熱泄火。清者自清，濁者得泄，宗氣輔布，陽氣得暢。

綜上所述，復(fù)方薤白膠囊可明顯改善咳痰喘、氣急等臨床癥狀，改善指脈氧、血常規(guī)、二氧化碳分壓、脫機時間等指標(biāo)，縮短脫機時間。

參考文獻(xiàn)

［1］奚肇慶，孟紅亮.清熱泄?jié)岱▽ν飧懈邿?0例（重癥肺炎）影響的臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，21（11）: 1976-1979

［2］代君，周建中，趙慶峰，等.奚肇慶教授治療重癥肺炎驗案［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）:1161.

［3］常寧，朱超寧.奚肇慶教授治療中醫(yī)喘證經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（11）:1884-1885，1889.

［4］常寧.奚肇慶教授治療老年重癥肺炎舉隅［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（11）:1898-1899.

［5］常寧.奚肇慶教授治療老年重癥肺炎的經(jīng)驗［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（8）:1335-1336.

［6］奚肇慶.復(fù)方薤白膠囊［J］.江蘇省中醫(yī)藥，2010，42（5）:13.

［7］陳瑞娟，奚肇慶.復(fù)方薤白膠囊對肺動脈高血壓大鼠模型MMP-2和TIMP-1的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（10）: 1617-1618.

［8］朱欣軼，奚肇慶，張文曦.復(fù)方薤白膠囊抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，26 （5）:359-361.

［9］甘永梅，奚肇慶.復(fù)方薤白膠囊對持續(xù)性植物狀態(tài)合并肺部感染患者的臨床療效研究［J］.常州實用醫(yī)學(xué)，2009，25 （1）:7-10.

［10］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community -acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（Suppl 2）: S27-72.

［11］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655.

［12］曾建明，李勤，王新，等.呼吸支持治療重癥肺炎的臨床觀察和分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（1）:20-22.

［13］李佳峰.BiPAP機械通氣治療重癥肺炎的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17（5）:803-804.

·研究報告·

·研究報告·

The Influence of Compound Xiebai Jiaonang on the Time of Ventilator Weaning of Pulmonale Sepsis Phlegm and Blood Stasis Resistance Syndrome

XI Zhaoqing，LIN Hao.Jiangsu Provincial Hospital of TCM，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

【Abstract】Objective: To observe the effect of Compound Xiebai Jiaonang on the timing of ventilator weaning of pulmonale sepsis phlegm and blood stasis resistance syndrome.Methods: Randomized controlled clinical trials were divided into the treatment group 20 cases and the control group 20 cases.The treatment group，on the basis of conventional treatment of joint Compound Xiebai Jiaonang，received 2 weeks′course.TCM symptoms were observed and compared before and after treatment，as well as the pulse oxygen，white blood cells and red blood cells，blood gas analysis of routine blood oxygen partial pressure and CO2partial pressure，the time of ventilator weaning，etc.Results: The TCM comprehensive curative effect of the treatment group was 90.00%（P＜0.01）.Compared with before treatment，WBC，SPO2and PO2value increased，while RBCand PCO2reduced（P＜0.01）.In the comparison between the treatment group and the control group after treatment，there were significant differences in WBC and PCO2（P＜0.01）.The time of ventilator weaning of the treatment group was significantly less than that of the control group，with significant difference（P＜0.01）.Conclusion: Compound Xiebai Jiaonang can obviously improve clinical symptoms such as cough，phlegm，asthma，short of breath，the means of pulse oxygen，blood routine，PCO2and other indicators，and shorten the time of ventilator weaning.

【Key words】Compound Xiebai Jiaonang；Pulmonale sepsis；Phlegm and blood stasis resistance syndrome；Time of ventilator weaning；Combined therapy of Chinese and Western medicine

中圖分類號:R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0017-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.006

*基金項目：國家衛(wèi)計委中醫(yī)重點臨床?？平ㄔO(shè)項目；江蘇科技廳科技創(chuàng)業(yè)中心新藥復(fù)方薤白膠囊研制項目（專利號：ZL02160139.9）

收稿日期（2015-09-15）