唐智國，魏　燦，席俊華，張艷斌，梁朝朝

(1.合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥　230011；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥　230022)

經尿道等離子體電切術治療高齡高危前列腺增生癥85例

唐智國1，魏燦1，席俊華1，張艷斌1，梁朝朝2

(1.合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥230011；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討經尿道前列腺等離子電切術(PUPKP)治療高齡高危前列腺增生癥(BPH)的療效及其安全性。方法回顧性分析接受PUPKP治療的高齡高危 BPH 患者臨床資料，共85例，年齡73～93歲，平均(79.6±5.1)歲；均合并有至少一種重要臟器的功能障礙。結果本組手術時間(49.0±22.6) min，切除前列腺重量(32.3±19.6) g，出血(75.0±25.5) mL，無輸血病例，無閉孔神經反射、膀胱穿孔、電切綜合征等嚴重并發(fā)癥；85例患者隨訪6～35個月，無真性尿失禁，術后6個月最大尿流率(Qmax)由術前(5.5±2.9) mL·s-1上升至(20.3±3.2) mL·s-1，殘余尿量(RUV)由(151.6±167.7) mL下降至(10.1±7.0) mL，前列腺癥狀評分(IPSS)由(26.6±3.6)分下降至(9.8±3.1)分，生活滿意度評分(QOL)由(5.0±0.6)分降至(1.2±0.7)分，4項指標手術前后比較差異均有顯著性(P<0.05)。結論PUPKP適用于高齡高危BPH患者，是一種安全有效的微創(chuàng)手術方式。

關鍵詞：前列腺增生；經尿道前列腺切除術；老年人

高齡高危前列腺增生癥 ( benign prostate hyperplasia,BPH)指的是高齡( 一般大于73歲)前列腺增生患者合并有至少一種嚴重內科疾病，如合并有心臟、肝臟、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙，和/或伴有糖尿病、高血壓等疾病[1]。高齡高危BPH的臨床處理比較棘手，隨著年齡的增長，合并癥也逐漸增多[2]，在手術和麻醉等方面均有著較大風險性，長期以來被視為手術禁忌[3]，臨床上常采取留置尿管或膀胱造瘺，導致患者生活質量低下，定期更換尿管也十分不便。合肥市第二人民醫(yī)院采用經尿道雙極等離子電切術( transurethral plasma kinetic prostatectomy，PUPKP)治療高齡高危BPH 患者85例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1高齡高危診斷對合肥市第二人民醫(yī)院自2013年1月至2015年6月實施的85例TUPKP術進行回顧性臨床分析，該組BPH患者的年齡均大于73 歲，平均79.6歲，病程2～19年，術前均經前列腺彩超、直腸指診、殘余尿、尿流率等檢測，確診為BPH，其中急性尿潴留14例。以上患者合并有至少 1 種重要器官病變及功能損害，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病史、腦梗塞后遺癥、COPD、腎功能不全、貧血、低蛋白血癥等，其中合并1種病變的27例，合并2種病變的41例，合并3種及以上病變的17例。通過對患者術前和術后最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RUV)、前列腺癥狀評分(IPSS)及生活質量評分(QOL)等指標的對比分析，探討TUPKP治療高齡高危BPH的近期療效和安全性。

1.2治療方法

1.2.1術前準備該組患者術前均在相關科室會診指導下治療相關合并癥。高血壓患者使用適當?shù)慕祲核帉⒀獕嚎刂圃?60/100 mmHg以下；COPD患者使用支氣管擴張劑和/或祛痰藥物；糖尿病患者檢測7點血糖并常規(guī)皮下注射胰島素，控制空腹血糖在8.0 mmol·L-1以下，餐后血糖10.0 mmol·L-1；心臟功能下降的患者適當應用強心劑配合降壓藥或利尿劑，重度心律失?；颊甙惭b臨時起搏器；新發(fā)腦?；蚰X出血患者需待病情平穩(wěn)6個月后方能手術;肝功能及腎功能不全的患者也予以相應藥物治療。

1.2.2手術方法連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，采用美國STORZ等離子電切鏡，切割功率 160 W，電凝功率 80 W，以等滲鹽水作沖洗液，壓力40～60 cm H2O，直視下進鏡。觀察前列腺增生部位﹑大小﹑膀胱內情況﹑輸尿管開口及精阜位置，并在精阜上緣做一標志線。采用分隔切除法，如以兩側葉增生為主，分別在6點和12點處切出標志溝，將前列腺分為左右兩部分，然后依次切出左側及右側葉腺體。若中葉增大明顯，先楔形型切除中葉，再精細薄切前列腺尖部。對于個別心肺功能較差，合并癥較多的高危患者，先采用快速通道法，迅速切出通道：進鏡后直視下評估膀胱頸至精阜的長度，將鏡體旋轉180°，首先在12點鐘方向切出一較深標志溝，近端至膀胱頸部，遠端達到精阜水平，然后向兩側逐步延伸至11點和1點處，形成一較明顯通道，視情況向兩側進行逐步延伸切除。以上手術操作均在電視監(jiān)視下進行，Ellik 吸凈碎塊，留置 F22三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗引流。對該組患者，在切出通道之后應盡量多切除腺體，但是不必苛求切盡腺體。

1.3統(tǒng)計學方法采用t檢驗，應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)資料。

2結果

本組手術時間23～95(49.0±22.6)min，切除前列腺重量20～65(32.3±19.6)g，出血10～180(75.0±25.5)mL，無輸血病例，無閉孔神經反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥，無電切綜合征TURS出現(xiàn)，無中轉開放。術后膀胱持續(xù)沖洗時間 12～72 h，留置導尿管時間 3～7 d，術后住院 4～10 d，拔尿管后均自主排尿，排尿通暢，術后尿路感染19例，輕度血尿17例、附睪炎發(fā)生2例，短暫尿失禁15例，隨訪6～35個月，無永久性尿失禁及尿道狹窄出現(xiàn)。10例術后繼發(fā)出血，予調整尿管位置，增大氣囊容量后重新適度牽拉固定并予以止血藥物治療，出血停止，無再次手術止血病例。術后6個月隨訪復診Qmax、RUV、IPSS、QOL其術前術后變化，見表1。

表1　TUPKP術前后各參數(shù)變化

注:各組均P<0.05。

3討論

20世紀80年代出現(xiàn)的經尿道前列腺電切術TURP是治療BPH的金標準[4]，但術后出血、尿失禁、電切綜合征(TURS)的發(fā)生率較高，國內學者報告，TURS的發(fā)生率為2.7%，術中、術后出血3.9%，暫時性尿失禁3.8%，包膜穿孔1.7%[5]。后經尿道前列腺汽化電切術( transurethral eletrovaporization of the prostate，TUVP)部分彌補了 TURP止血效果差的不足，降低了術中及術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。這兩種電切手術的原理為“熱切割”，這種熱量容易造成前列腺包膜及周圍神經的損傷。而新近出現(xiàn)的等離子電切術(TUPKP)能避免周圍組織的損傷，熱穿透效應較低，不易損傷周圍組織和神經，故又稱為“冷切割”[6]。這種切割方式的優(yōu)勢明顯：(1)熱效應低，安全性高，一般不會損傷前列腺包膜及周圍神經；(2)保護前列腺外科包膜，避免沖洗液透過包膜進入包膜外靜脈叢，減少了TURS的發(fā)生；(3)TUPKP的雙極電流能夠有效地避免電流從人體通過，可避免誘發(fā)閉孔神經反射，也可防止干擾心臟起搏器等風險[7]。

臨床上的高齡高危前列腺增生癥患身體狀況較差，難以耐受傳統(tǒng)的TURP術，開放手術的風險則更大。這樣的患者往往接受藥物保守治療，但效果通常不佳[8]，長期留置尿管及膀胱造瘺雖能有效解決排尿困難的問題，但易引發(fā)尿路感染，且生活質量較差[9]。TUPKP是一項新的電切技術，它大大的拓展了前列腺電切的手術適應人群。但對于高齡高危BPH患者，圍手術期的干預依然至關重要。本組85例高齡高?；颊咝g前均采取針對性的保護措施，從而使手術風險及術后并發(fā)癥降至較低的水平。我們的臨床經驗如下：充分了解病情，術前充分了解并評估身體各重要器官的功能狀況及身體代謝情況，重點關注心肺功能，糾正電解質紊亂及營養(yǎng)不良，在身體狀況好轉后方手術。術中盡量縮短手術時間，盡快切開通道，通暢尿路即可。

高齡高危BPH患者的TUPKP術與普通患者的電切術不盡相同，我們的經驗是：直視下進鏡，避免造成前列腺部的機械性損傷。手術開始時，對于突入膀胱的腺體，需用電切環(huán)勾起后方可切除，防止損傷膀胱黏膜甚至輸尿管口。膀胱頸部較容易穿孔，該部位的前列腺組織需采取薄切手法，避免膀胱頸部穿孔導致沖洗液外灌而發(fā)生TURS[10]。應先切除明顯突出的中葉或側葉，首先深切2刀形成以條標志溝，再沿著該標志溝向兩側擴展，應采用先厚后薄、先大后小的電切手法，最后待創(chuàng)面平整后，如有必要可薄切至包膜，這樣就可以防止定點深挖導致穿孔。部分患者前列腺體積較大會超過精阜層面，為防止損傷尿道括約肌及包膜外神經，這時需適當降低電切功率，進行精細的切割[11]。另外，電切時應注意及時止血，防止視野不清而影響后續(xù)的電切和止血。我們不提倡“地毯式”電凝止血，因為這樣可導致創(chuàng)面痂皮脫落而導致術后出血，同時可防止日后膀胱頸部瘢痕攣縮的發(fā)生率。術中還應密切監(jiān)測電解質變化，及時發(fā)現(xiàn)TURS前兆，有利于控制手術進程，防止并發(fā)癥的進一步發(fā)展。術后密切監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，使高?；颊唔樌冗^術后恢復期。

前列腺電切較為理想的手術效果應該是前列腺窩寬敞，術后各切面平坦無贅物，膀胱三角區(qū)與膀胱頸部基本齊平，但是對于前列腺體積較大的高齡高?；颊?，術中可嘗試先在11-1點處做一通道，再視情況做兩側的延伸切除，若術中出現(xiàn)緊急情況，可立刻停止手術[12]。先在11-1點處做快速通道的優(yōu)勢有：此處血供較少，可防止大出血；術后能夠能有效引流尿液；另外也可以防止逆行射精。國外有報道稱采用低重量前列腺電切治療 88 例 BPH 患者，平均切除前列腺 5.8 g，癥狀改善達 34%，但再次手術率高[13]。本組中有10例患者由于術中持續(xù)血壓升高、血氧偏低及血糖異常，為盡快結束手術而采取快速通道法解除部分前列腺組織，切除腺體 20～35 g，保留部分腺體，并未完全切除，近期術后排尿良好，這提示保留部分腺體的電切方式一般不會增加再手術率。Berry等[14]研究表明31～50歲男性前列腺體積增長一倍需要4.5年，51～70歲的男性者需要10年，而70歲以上的老年男性前列腺體積增長一倍則需100年以上。此理論為保留部分腺體的手術方式適應于高齡高危BPH患者提供了理論依據(jù)。

術后隨訪6～35月，隨訪數(shù)據(jù)表明，TUPKP 對高齡高危 BPH 患者療效確切。術后最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、IPSS評分、生活質量評分(QOL)等重要指標較術前明顯好轉。本組無再發(fā)增生手術的病例。

綜上所述，TUPKP是目前治療高齡高危 BPH 的一種較為理想的微創(chuàng)治療方式，該手術方式出血少、時間短，手術效果好，術后恢復快，可明顯提高患者生活質量。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.036

通信作者：張艷斌，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：泌尿系疾病外科治療，E-mail: doczyb@sina.com

(收稿日期：2016-02-08，修回日期：2016-03-23)