黃露萍，劉俊慧

(1.湖南省第二人民醫(yī)院，長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007)

·論著·

1 001株尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

黃露萍1，劉俊慧2

(1.湖南省第二人民醫(yī)院，長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410007)

摘要:目的了解湖南省第二人民醫(yī)院臨床分離的尿培養(yǎng)病原菌的分布與耐藥情況，為臨床治療用藥提供參考。方法收集2013年1月10日至2015年9月7日尿培養(yǎng)陽性標本1 001株病原菌，用法國生物梅里埃公司的Vitek2 compact細菌鑒定及藥敏儀進行菌種鑒定和藥敏試驗。結(jié)果分離的1 001株病原菌中革蘭陰性菌771株，占77.0%，排名前3位的分別是大腸埃希菌(45.7%)、肺炎克雷伯菌(9.1%)、奇異變形桿菌(3.3%)；革蘭陽性菌164株，占16.4%，排名前3位的分別是屎腸球菌、糞腸球菌和表皮葡萄球菌；真菌66株，占6.6%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為49.2%和35.2%。結(jié)論泌尿系感染的病原菌中，致病菌以革蘭陰性菌為主，對常用抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢，規(guī)范合理使用抗菌藥物對治療尿路感染具有重要意義。

關(guān)鍵詞:尿培養(yǎng)；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

尿路系統(tǒng)感染是僅次于呼吸道感染的常見感染，隨著抗菌藥物的廣泛使用及抗菌藥物種類的增多，以及在泌尿系統(tǒng)疾病治療中，由于不恰當過多過長時間留置導(dǎo)尿管及各種介入性診斷和治療的增多，使尿路感染的發(fā)病率明顯增高，且尿路感染病原菌的耐藥性不斷改變，因此，對尿路感染病原菌的分布及耐藥檢測很有必要。本研究通過對湖南省第二人民醫(yī)院2013年1月10日至2015年9月7日尿培養(yǎng)標本中分離出的1 001株病原菌分布和耐藥情況進行分析，了解尿路感染病原菌的分布現(xiàn)狀及抗菌藥物的耐藥情況，為臨床治療用藥提供參考。

1材料與方法

1.1菌株來源搜集某院2013年1月10日至2015年9月7日的住院及門診患者的尿培養(yǎng)標本，分離并鑒定病原菌共1 001株。

1.2標本采集多采取中段尿采集法，即清洗外陰和尿道口，留取中段尿10～20 mL 于無菌容器中立即送檢。 對于少數(shù)排尿困難的患者采取導(dǎo)尿留取尿液標本。

1.3材料哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板、10 μL定量接種環(huán)。

1.4方法

1.4.1病原菌分離培養(yǎng)尿液標本采用10 μL接中環(huán)接種于血平板和麥康凱平板，置35 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，觀察菌落形態(tài)、革蘭染色及菌落計數(shù)。菌落計數(shù)革蘭陰性菌大于105cfu/mL，革蘭陽性菌大于104cfu/mL，應(yīng)用 Vitek 2 compact全自動微生物分析系統(tǒng)進行鑒定和藥敏試驗。 判斷標準：按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會 (2013版)規(guī)定判定耐藥、中介和敏感。

1.4.2病原菌鑒定與藥敏試驗Vitek 2 compact全自動微生物分析系統(tǒng)及配套用細菌鑒定卡和藥敏試驗卡(法國生物梅里埃公司產(chǎn)品)。

1.4.3質(zhì)量控制大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌 (ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、腸球菌(ATCC 25912)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用世界衛(wèi)生組織 (WHO)細菌耐藥性監(jiān)測中心推行的WHONET 5.6 軟件進行細菌菌譜及耐藥性分析。

2結(jié)果

2.1尿培養(yǎng)分離菌結(jié)果分布見表1。尿培養(yǎng)標本中共分離出病原菌1 001株，檢出革蘭陰性菌771株，占77.0%(771/1 001),革蘭陽性菌164株，占16.4%(164/1 001)，真菌66株，占6.6%(66/1 001)，以大腸埃希菌占尿培養(yǎng)分離株的45.7%，位居第1，其次為腸球菌屬的細菌為11.6%，肺炎克雷伯菌為9.1%，奇異變形桿菌為3.3%，銅綠假單胞菌為2.9%等。

2.2革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性此次檢出的革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌，其中分離得到的457株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株225株，占49.2%；91株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株32株，占35.2%，其藥敏試驗結(jié)果見表2。

2.3革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性革蘭陽性菌以腸球菌為主，包括糞腸球和屎腸球菌，其次是葡萄球菌屬，其藥敏試驗結(jié)果見表3。

表1　　尿路感染主要病原菌分布比例

表2　　革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表3　　革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3討論

收集統(tǒng)計湖南省第二人民醫(yī)院2013年1月10日至2015年9月7日的尿培養(yǎng)病原菌共1 001株，從表1可以看出，從尿液中分離出病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占77.0%，其次為革蘭陽性菌和真菌，分別占16.4%和6.6%。尿路感染的革蘭陰性菌病原菌以大腸埃希菌為主，占45.6%，其次為肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌，革蘭陽性菌以腸球菌屬細菌為主，占11.6%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌，真菌以白色念珠菌為主，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌，此次統(tǒng)計結(jié)果與國內(nèi)近期文獻[1-2]報道基本一致。本研究結(jié)果證實，尿路感染病原菌多數(shù)源于內(nèi)源性腸道細菌感染，腸道正常菌群在一般條件下保持著微生態(tài)平衡，當某些原因引起宿主免疫力低下時，引起尿液滯留，降低膀胱防御細菌的能力，正常菌群遷移到泌尿道，進行繁殖生長而成為條件致病菌。因此導(dǎo)致尿路感染，加之新型廣譜抗菌藥物在臨床的大量使用，導(dǎo)致多重耐藥菌廣泛產(chǎn)生，也是目前尿路感染不易根治，造成慢性遷延不愈的重要原因[3]。尿標本真菌檢出率為6.6%，分析原因是由于患者免疫力低下、長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致人體正常菌群失調(diào)，另外與泌尿系統(tǒng)器械檢查及插管、導(dǎo)尿等臨床治療操作也有關(guān)。

近年來，隨著抗菌藥物在臨床上廣泛運用，造成的選擇性壓力使細菌物耐藥性和耐藥率逐年上升[4]。從表2可以看出，本次監(jiān)測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率分別為0.9%和2.1%，與國內(nèi)近期報道相近[1-2，5]。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率增高可能與美國臨床實驗室標準化協(xié)會在2010年標準中更新了此類抗菌藥物的折點有關(guān)，也可能與上述細菌中產(chǎn)ESBLs有關(guān)[6]。雖然碳青霉烯類抗菌藥物仍然對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌保持較高抗菌活性，但上述耐藥菌株的出現(xiàn)，使尿路感染的抗菌治療面臨嚴峻挑戰(zhàn)。大腸埃希菌中ESBLs的檢出率為49.2%，與謝強等[7]報道某三甲醫(yī)院2013年尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析的報道一致。雖然肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率比謝強等[7]的報道要低，但也達到了35.2%，所以臨床上應(yīng)嚴格掌握和使用第3代頭孢菌素，以減輕抗菌藥物的選擇壓力，防止ESBLs菌株的產(chǎn)生和流行。大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性雖比近期國內(nèi)數(shù)據(jù)低，但也達49.3%，顯示大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況仍較為嚴重[8-9]。這可能與臨床尿路感染長期習(xí)慣于選擇氟喹諾酮類抗菌藥物有關(guān)，細菌細胞膜膜的通透性降低、藥物主動外排泵功能增強、靶位改變、質(zhì)粒上基因介導(dǎo)的共同作用，誘導(dǎo)細菌對喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性[10]。另外，腸桿菌科細菌對某些含酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物，如哌拉西林/他唑巴坦保持了較高的抗菌活性，對氨基糖苷類抗菌藥物如阿米卡星和妥布霉素的敏感度也很高，但慶大霉素耐藥率也達41.9%，阿米卡星對腸桿菌科細菌耐藥率較低，可能與阿米卡星的耳毒性及腎毒性導(dǎo)致臨床較少選擇阿米卡星有關(guān)。

由表3可見，屎腸球菌的檢出率略低于糞腸球菌，而它的耐藥情況非常嚴重，除紅霉素、奎奴普丁/達福普汀外，屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，奎奴普丁/達福普丁對屎腸球菌的體外活性高，但對糞腸球菌的抗菌活性較差。其原因是糞腸球菌對奎奴普丁/達福普丁固有耐藥所致，糞腸球菌對青霉素、氨芐西林和呋喃妥因的敏感率可達90.0%以上，由此說明除萬古霉素外，青霉素和氨芐西林仍可作為治療糞腸球菌屬感染的一線藥物，但屎腸球菌對喹諾酮類、氨芐西林、青霉素G的耐藥率在95.0%左右，因此治療腸球菌屬感染，在針對其多藥耐藥性的同時，還應(yīng)根據(jù)腸球菌屬耐藥性存在種間差異的特點來選擇相應(yīng)的抗菌藥物。高濃度鏈霉素對腸球菌屬細菌的敏感率接近90.0%，臨床在治療腸球菌感染時，應(yīng)注意根據(jù)細菌鑒定結(jié)果選擇抗菌藥物并盡量選擇非糖肽類藥物，以減輕該藥物的使用壓力，可使用氨芐西林、青霉素(敏感株)或萬古霉素加高濃度慶大霉素或高濃度鏈霉素(敏感株)的抗菌藥物進行聯(lián)合治療，可對復(fù)雜泌尿系感染起到協(xié)同殺菌效果。值得注意的是，本次統(tǒng)計中出現(xiàn)了屎腸球菌對萬古霉素耐藥菌株，且糞腸球菌和屎腸球菌均有對利奈唑胺不敏感的菌株，因此要引起高度重視。

總之，由于抗菌藥物長期大量使用，導(dǎo)致細菌種類和耐藥性不斷發(fā)生變化。因此，尿路感染患者應(yīng)及時進行尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，參照細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，遵循原衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，優(yōu)選合理的抗菌藥物治療來提高尿路感染的治愈率，降低其發(fā)病率，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

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Analysis of the distribution and antibiotic resistance of 1 001 pathogens cultured from urine

HUANGLuping1,LIUJunhui2

(1.TheSecondPeople′sHospitalofHunanProvince,Changsha410007,China;2.HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of pathogens cultured in urine from Jan.10 2013 to Sept.7,2015,and to provide the reference for the use of antibiotics in clinic.MethodsUsing Vitek2 compact and drug sensitivity analyzer produced by BioMerieux company,the identification and drug sensitivity of 1 001 strains of pathogens cultured in urine from Jan.10,2013 to Sept.7,2015 were analyzed.ResultsAmong 1 001 strains of pathogens,771 strains (77.0%) were gram negative bacteria,and the predominant pathogenic strains were Escherichia coli (45.7%),Klebsiella pneumoniae subspecies (9.1%) and Proteus mirabilis (3.3%).Among all the strains,164 (16.4%) were gram positive bacteria,the predominant pathogenic strains were Enterococcus faecium,Enterococcus faecalis and Staphylococcus epidermidis.And 66 strains (6.6%) were fungus.Positive rate of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia which produced extended-spectrum β-lactamase were 49.2% and 35.2% respectively.ConclusionGram negative bacteria are the major pathogen in urine culture.And the antibiotic resistance is on the rise.There is great significance to use antibiotics reasonably in the treatment of urinary system infection.

Key words:urinary culture;pathogenic bacteria;bacteria resistance;antibiotics

作者簡介：黃露萍，女，副主任檢驗師，主要從事微生物檢驗。

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.11.006

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)11-1465-03

(收稿日期：2016-01-22修回日期：2016-03-22)