熱依汗姑麗·托乎提　巴哈爾古麗·阿不來(lái)提　尼加提·熱合木

(1.新疆 喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 新疆 喀什 844000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 新疆 烏魯木齊市 830054)

·論著·

巨大兒與剖宮產(chǎn)發(fā)生率的變化趨勢(shì)及相關(guān)因素研究*

熱依汗姑麗·托乎提1巴哈爾古麗·阿不來(lái)提1尼加提·熱合木2

(1.新疆 喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 新疆 喀什 844000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 新疆 烏魯木齊市 830054)

【摘要】目的探討巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)及其影響因素。 方法選取2005年1月至2015年1月在我院住院并分娩的4000例孕婦作為研究對(duì)象，對(duì)4000例孕婦進(jìn)行回顧性分析。將分娩的4000例孕婦分為3組：2008前組(2005年1月至2008年6月組)，僅對(duì)糖代謝異常患者[包括妊娠期糖耐量受損(GIGT)和妊娠期糖尿病(GDM)]，對(duì)該組采用美國(guó)糖尿病資料組(NDDG)進(jìn)行干預(yù)和管理；中間組(2008年7月至2012年1月組)對(duì)所有孕婦進(jìn)行進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)建議和體質(zhì)量管理；2012年后組(2012年2月至2015年1月)對(duì)GDM患者采用國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。觀察近10年剖宮產(chǎn)主要指征構(gòu)成比，影響巨大兒的各種危險(xiǎn)因素，2005年～2015年各年度巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率。結(jié)果經(jīng)過(guò)觀察我院近10年剖宮產(chǎn)的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，由于社會(huì)因素進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦所占比例最高(21.8%)，其次由于胎兒窘迫(18.2%)、頭盆異常進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦占15.4%；通過(guò)對(duì)妊娠期糖尿病、孕期體重、新生兒性別、母親年齡、 產(chǎn)次、母親身高、父親身高7個(gè)危險(xiǎn)因素采用logistic回歸模型觀察，發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病、孕期體重、新生兒性別、母親年齡4個(gè)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，均能增加巨大兒的發(fā)生率； 通過(guò)觀察近10年巨大兒及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，2005年至2008年組剖宮產(chǎn)率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但巨大兒的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，2012年以后剖宮產(chǎn)率和巨大兒發(fā)生率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)孕期產(chǎn)婦進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)量增長(zhǎng)關(guān)于管理可以有效地降低巨大兒和剖宮產(chǎn)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】巨大兒；剖宮產(chǎn)；相關(guān)因素；改變趨勢(shì)

剖宮產(chǎn)率是評(píng)價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，世界衛(wèi)生組織(WTO)建議剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%[1]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展和剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改進(jìn)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代5%上升至90年代20%，呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，且引起了嚴(yán)重的并發(fā)癥和增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，較高的剖宮產(chǎn)率引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。影響剖宮產(chǎn)率的因素很多，除了與剖宮產(chǎn)指標(biāo)有關(guān)，與患者自身的焦慮、恐懼、巨大嬰兒等也有關(guān)系[2]。巨大嬰兒是指出生體重超過(guò)4kg的新生兒，臨床上屬于高危妊娠[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，孕婦缺乏對(duì)膳食結(jié)構(gòu)攝入問(wèn)題的了解，造成膳食結(jié)構(gòu)失衡，形成進(jìn)食的盲目性和偏向性，導(dǎo)致巨大兒和剖宮產(chǎn)率的增加。其中妊娠期糖尿病(GDM)與巨大兒的發(fā)生率有巨大影響，血糖的控制對(duì)于巨大兒和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率可明顯降低。本文旨在研究我院近10年巨大兒與剖宮產(chǎn)的發(fā)展趨勢(shì)及其相關(guān)因素，以便為孕婦指導(dǎo)提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料選取2005年1月至2015年1月在我院住院并進(jìn)行分娩的4000例孕婦作為研究對(duì)象，其中初產(chǎn)婦3541例，經(jīng)產(chǎn)婦459例，年齡21～38歲，平均(28.2±3.9)歲；孕期35～44周，平均(41.5±2.2)周。對(duì)4000例孕婦進(jìn)行回顧性分析。將分娩的4000例孕婦分為3組：2008前組(2005年1月至2008年6月組)，僅對(duì)糖代謝異?；颊遊包括妊娠期糖耐量受損(GIGT)和妊娠期糖尿病(GDM)]，對(duì)該組采用美國(guó)糖尿病資料組(NDDG)進(jìn)行干預(yù)和管理；中間組(2008年7月至2012年1月組)對(duì)所有孕婦進(jìn)行進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)建議和體質(zhì)量管理;2012年后組(2012年2月至2015年1月)對(duì)GDM患者采用國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT；具有心、肺等內(nèi)外科并發(fā)癥；曾服用過(guò)干擾糖等藥物；妊娠前有糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)、柯興氏綜合征)；雙胎。妊娠期糖尿病(gestational diabetic mellitus,GDM)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2方法回顧性分析入選者的病史和病例和產(chǎn)檢資料，記錄產(chǎn)婦的年齡、孕前體質(zhì)量、產(chǎn)前體質(zhì)量、孕期增重、孕周、分娩方式、新生兒體質(zhì)指標(biāo)、新生兒并發(fā)癥，對(duì)于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，每周或每半個(gè)月復(fù)查空腹和3餐后2h血糖1次，嚴(yán)格控制血糖含量，對(duì)于血糖不理想者可用胰島素藥物治療，對(duì)體質(zhì)每半個(gè)月測(cè)量一次。

1.3觀察指標(biāo)觀察本院2010～2015年本院巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生率變化。觀察指標(biāo)包括：產(chǎn)婦身體基本情況，體質(zhì)量變化情況，胎兒情況，妊娠期并發(fā)癥，妊娠期糖尿病，產(chǎn)婦的胎兒窘迫、高齡產(chǎn)婦、胎膜早破、頭盆異常、臍帶繞頸、胎盤(pán)功能低下、產(chǎn)程延長(zhǎng)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等及分娩情況。體質(zhì)量管理指導(dǎo)：用DOHaD營(yíng)養(yǎng)軟件對(duì)產(chǎn)婦孕前體質(zhì)和體制增長(zhǎng)程度進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，嚴(yán)格控制GDM孕婦的血糖含量，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)攝入量，胎兒增長(zhǎng)情況等給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)指導(dǎo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SSPS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用%表示，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方表示，巨大兒的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1近10年剖宮產(chǎn)主要指征構(gòu)成比由于社會(huì)因素進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦占得比例最高(21.8%)，其次是由于胎兒窘迫(18.2%)，頭盆異常進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦占15.4%，見(jiàn)表1。

表1　近10年剖宮產(chǎn)主要指征構(gòu)成比

2.2巨大兒與剖宮產(chǎn)的改變趨勢(shì)我院近2005年～2015年通過(guò)觀察近10年巨大兒及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，2005年至2008年組剖宮產(chǎn)率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但巨大兒的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，2012年以后剖宮產(chǎn)率和巨大兒發(fā)生率明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2005年～2015年各年度巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率

2.3影響巨大兒的各種危險(xiǎn)因素通過(guò)對(duì)妊娠期糖尿病、孕期體重、新生兒性別、母親年齡、 產(chǎn)次、母親身高、父親身高7個(gè)危險(xiǎn)因素采用logistic回歸模型觀察，發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病、孕期體重、新生兒性別、母親年齡4個(gè)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其都能增加巨大兒的發(fā)生，各種危險(xiǎn)因素的OR值，見(jiàn)表3。

表3　影響巨大兒的各種危險(xiǎn)因素

3討論

近年來(lái)，巨大兒出生率和剖宮產(chǎn)率明顯上升。由于多種因素造成的，臨床指征已經(jīng)從單一的臨床的醫(yī)學(xué)指征發(fā)展到社會(huì)相關(guān)因素等非醫(yī)學(xué)因素的范圍[5]，應(yīng)當(dāng)引起高度關(guān)注。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中高危分娩和難產(chǎn)分娩的重要手段，從1999～2002年，城市初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率從18%增加至39%，農(nóng)村剖宮產(chǎn)率已高于25%[6]，當(dāng)剖宮產(chǎn)指征得到嚴(yán)格控制時(shí)，剖宮產(chǎn)確實(shí)能有效降低高危病婦和胎兒的圍產(chǎn)病率，但是當(dāng)剖宮產(chǎn)指標(biāo)得不到嚴(yán)格控制時(shí)，剖宮產(chǎn)對(duì)胎兒的呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害程度明顯高于順產(chǎn)兒。巨大兒是臨床常見(jiàn)的胎兒并發(fā)癥。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們物質(zhì)水平的提高，產(chǎn)婦孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，巨大兒的發(fā)生率也成逐年上升趨勢(shì)。我院通過(guò)觀察近10年引起巨大兒和剖宮產(chǎn)的相關(guān)因素和變化趨勢(shì)，旨在為臨床提供有利研究。

從2005～2015年剖宮產(chǎn)的指征看出，社會(huì)因素、頭盆異常、胎兒窘迫和產(chǎn)婦年齡是剖宮產(chǎn)的主要指征，其中社會(huì)因素占據(jù)首位。由于產(chǎn)婦不愿忍受分娩的痛苦，或由于胎兒頭盆異常使產(chǎn)婦害怕陰道助產(chǎn)對(duì)胎兒造成影響，拒絕試產(chǎn)；另外產(chǎn)婦擔(dān)心順產(chǎn)后會(huì)造成陰道松弛，子宮脫垂等情況，因此越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)[7，8]。從巨大兒的危險(xiǎn)因素看出，妊娠期糖尿病、孕期體重、新生兒性別、母親年齡是容易引起巨大兒的最主要的因素。妊娠期糖尿病是引起巨大兒的重要危險(xiǎn)因素之一，由于妊娠期糖尿病是引起巨大兒的常見(jiàn)原因，雖然人們的生活明顯改善，但是由于飲食不平衡極易導(dǎo)致產(chǎn)婦超重造成妊娠期糖尿病，糖尿病病情程度及血糖高低對(duì)巨大兒發(fā)生有顯著影響，妊娠30周以后，胰島素會(huì)加速胎兒的發(fā)育，母親血糖升高會(huì)引起胎兒胰島素血癥，促使肝糖原沉積，蛋白質(zhì)合成增加，脂肪沉積增多，促使胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[9]。有研究證實(shí)[10，11]，高齡產(chǎn)婦極易造成巨大兒的發(fā)生率。

通過(guò)對(duì)2005年～2015年各年度巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率觀察，2008年7月到2012年1月對(duì)孕婦進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和提質(zhì)量增長(zhǎng)管理后，其剖宮產(chǎn)率明顯低于2005年1月到2008年6月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2012年2月到2015年1月采用國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)后，剖宮產(chǎn)和巨大兒的發(fā)生率顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新生兒出生重量與多種因素有關(guān)，有研究表明[12，13]，孕前肥胖、孕期體質(zhì)量增加過(guò)多的孕婦生產(chǎn)巨大兒的幾率顯著增加。隨著生活的改善，孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩問(wèn)題日益嚴(yán)重，但產(chǎn)婦對(duì)孕期合理營(yíng)養(yǎng)及合理體質(zhì)量增長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)仍就相對(duì)缺乏，因此，產(chǎn)科領(lǐng)域需加強(qiáng)對(duì)孕婦的孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，以減少巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率[14-20]。

4結(jié)論

對(duì)孕期產(chǎn)婦進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)量增長(zhǎng)的管理，可以有效地降低巨大兒和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]金昌浩.1128例產(chǎn)婦分娩方式影響因素分析[J].中國(guó)婦幼保健,2012,27(28):4367-4369.

[2]杜文暉,萬(wàn)媛媛.護(hù)理干預(yù)對(duì)降低社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率的影響[J].護(hù)理研究,2013,27(27):3023.

[3]岳春華.巨大兒產(chǎn)前預(yù)測(cè)及分娩方式的探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(6):1203-1204.

[4]American Diabetes Association. Executive summary: standards of medical care in diabetes 2011[J]. Diabetes Care,2011, 34(Suppl 1):4 -10.

[5]梁迪.545例巨大兒相關(guān)因素、分娩方式及妊娠結(jié)局分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2014.

[6]中國(guó)剖宮產(chǎn)率上升的因素[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2013,21(1):12.

[7]張錦陽(yáng).影響剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的因素分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(11):1603-1605.

[8]卓貞順,米鑫.剖宮產(chǎn)7044例相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(9):1780-1781.

[9]陳海天,胡明晶,王廣涵等.廣東巨大兒發(fā)病率調(diào)查及高危因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,33(2):276-280,封3.

[10] 劉梅青,徐浩軍.妊娠期糖尿病合并生殖道感染的相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中國(guó)性科學(xué),2013,22(10):26-29.

[11] 謝淑如.巨大胎兒發(fā)生率及影響因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2014,1(1):67-69.

[12] Li N， Liu E， Guo J，etal. Maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes [J].PLoS One,2013,8 (12): e82310.

[13] Bowers K， Laughon SK， Kiely M，etal. Gestational diabetes，pre-pregnancy obesity and pregnancy weight gain in relation to excess fetal growth: variations by race/ethnicity [J].Diabetologia,2013,56(6):1263-1271.

[14] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Committee opinion No．394，December 2007．Cesarean delivery on maternal request[J]．Obstet Gynecol,2007，110(6)：1501．

[15] Yang J, Guo H, Ding S,etal. Effect of the treatment acceptance on the perinatal outcomes in women with subclinical hypothyroidism, positive thyroid gland peroxidase antibody in early pregnancy[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2015,50(9):652-657.

[16] Zhang L, Wang Q, Qu Y,etal. Predictive value of fasting plasma glucose and body mass index of pre-pregnancy women for gestational diabetes mellitus[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2015,95(33):2695-2697.

[17] Sagili H, Kamalanathan S, Sahoo J,etal. Comparison of different criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus[J]. Indian J Endocrinol Metab,2015,19(6):824-828.

[18] Sibartie P, Quinlivan J. Implementation of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Criteria: Not Always a Cause for Concern[J]. J Pregnancy,2015,2015:754085.

[19] Rahmani A, Afandi B. Improving neonatal complications with a structured multidisciplinary approach to gestational diabetes mellitus management[J]. J Neonatal Perinatal Med,2015,8(4):359-362.

[20] Guzman-Gutierrez E, Armella A, Toledo F,etal. Insulin requires A1 adenosine receptors expression to reverse gestational diabetes-increased L-arginine transport in human umbilical vein endothelium[J]. Purinergic Signal,2016,12(1):175-190.

Research on the trend and the related factors of the occurrence rate and the rate of cesarean section

Rayhangul·Tohti1, Bahargul·Ablat1,Ni jiati.rehemu2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,KashgarPrefectureSecondPeople′sHospital,Kashgar844000,Xinjiang,China; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the trend of the change of the incidence rate and the rate of cesarean section in Kashgar Prefecture Second People′s Hospital in recent 10 years and its influencing factors. Methods4000 pregnant women from January 2005 to January 2015 for delivery in our hospital were selected as the research object and retrospectively analyzed. 4000 pregnant women were divided into group A, group B and group C. The pregnant women in group A (from January 2005 to June 2008, group) with abnormal glucose metabolism including glucose tolerance during pregnancy the damaged (GIGT) and gestational diabetes mellitus (GDM) were treated with American Diabetes Data Set (NDDG). All the pregnant women in group B (from July 2008 to January 2012 group) were treated with prenatal nutrition recommendations and body quality management. All the pregnant women in group C (from February 2012 to January 2015) were treated with National health industry standards. The cesarean section proportion, the risk factors of macrosomia, annual rate of macrosomia and cesarean section were observed.ResultsThe reasons of cesarean were social factors (21.8%), fetal distress (18.2%) and cephalopelvic anomalies (15.4%). The risk factors of fetal macrosomia were diabetes, pregnancy weight, neonatal sex and maternal age (P<0.05). The cesarean section rate decreased significantly from 2005 to 2008 (P<0.05). The incidence of macrosomia had no significant difference (P>0.05) in 2012. Conclusion Management of nutrition and body weight growth of pregnant women during pregnancy can effectively reduce the occurrence of large and cesarean section.

【key words】Giant baby；Giant cesarean section ; Correlative factor ；Change trend

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81060216)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 719.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.016

(收稿日期：2016-01-12； 編輯： 張翰林)