周昆，王國(guó)鋒福建醫(yī)科大學(xué)附屬莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，福建莆田　3500

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重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床診治分析

周昆1，王國(guó)鋒1
福建醫(yī)科大學(xué)附屬莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，福建莆田351100

［摘要］目的分析重型顱腦損傷患者肺部感染相關(guān)因素及性質(zhì)，探討有效的治療方法。方法整群選取2011年1月—2015年1月該院GCS計(jì)分≤8分的298例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生率100％。通過(guò)采取積極的治療方法，肺部感染可以得到有效控制。結(jié)論綜合治療可有效控制肺部感染。盡量抬高患者上半身、采用“經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)”、中醫(yī)中藥的應(yīng)用可有效促進(jìn)病情的控制和恢復(fù)。

［關(guān)鍵詞］重型顱腦損傷；肺部感染；危險(xiǎn)因素

重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)的高危重癥，而肺部感染是其最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響疾病的恢復(fù)速度，而且可能導(dǎo)致病情加重，增加其死亡率［1］。因此，了解重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)控制肺部感染，提高治愈率有重要意義。該研究對(duì)該院2011年1月—2015年1月收治的298例重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)肺部感染的危險(xiǎn)因素及治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2011年1月—2015年1月期間整群收集該院收治的重型顱腦損傷患者298例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院前均行頭顱CT等檢查；②入院時(shí)GCS計(jì)分≤8分；③無(wú)嚴(yán)重疾病既往史；④無(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷；⑤排除入院3 d內(nèi)死亡的病例。其中男172例、女126例，年齡16～68歲，平均（49.8±9.78）歲。交通事故263例，墜落傷35例。手術(shù)治療的有174例，非手術(shù)治療124例。

1.2治療方法

①積極治療顱腦損傷；②合理選擇抗生素；③盡早行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，該組入院3 d內(nèi)氣管切開(kāi)的162例，3～7 d內(nèi)氣管切開(kāi)的136例；④全身營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療，入院后2～3 d即鼻飼進(jìn)食，適量使用胃腸動(dòng)力藥；⑤各種專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，及時(shí)翻身、拍背、吸痰；⑥定期纖維支氣管鏡灌洗治療，定期復(fù)查胸部影像；⑦予以提高免疫力，消炎清肺化痰的中藥應(yīng)用。

2　結(jié)果

轉(zhuǎn)歸（表1）：該組298例重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者通過(guò)采取積極的治療方法，肺部感染痊愈為216例（72.48％），肺部感染顯效控制者57例（19.13％），有效控制者為14例（4.70％），死于肺部感染的患者為11例（3.69％）。

表1　治療效果及所占比例

3　討論

3.1重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素

肺部感染的發(fā)生與腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)［2］；與常規(guī)使用制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等有關(guān)［3］；與大劑量的糖皮質(zhì)激素有關(guān)［4］；與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素有關(guān)［5］；與臨床護(hù)理不到位等均密切相關(guān)。

3.2控制措施

積極治療原發(fā)??；加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持；加強(qiáng)護(hù)理；合理使用抗生素；避免常規(guī)使用制酸藥和保護(hù)胃黏膜藥；早期給予促胃腸動(dòng)力藥；常規(guī)纖維支氣管鏡應(yīng)用［6］等。

臨床護(hù)理在綜合治療上占有相當(dāng)重要的地位。在臨床工作中，大家常忽略患者的體位問(wèn)題。大家認(rèn)為常規(guī)的體位即是患者上半身抬高30°左右。有報(bào)道稱(chēng)予以患者俯臥位，有利于改善肺通氣功能，可以明顯提高感染控制率。但不利于腦水腫的消退，不適用于顱內(nèi)壓增高患者，也不利于胸腔積液的吸收。筆者認(rèn)為，可盡量予以抬高患者上半身，約45°～75°。經(jīng)過(guò)綜合治療后，該組患者的總有效率為96.31％，死于肺部感染的僅3.69％；有文獻(xiàn)［7］報(bào)道重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的患者，控制無(wú)效的10.0％～21.5％，死亡率甚至高達(dá)47.2％。該組患者肺部感染控制率優(yōu)于既往報(bào)道。盡量抬高上半身，可以：①利于減輕肺的充血水腫及炎癥消退；②利于促進(jìn)肺部運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排痰，減少胸腔積液的發(fā)生；③利于減少食管返流等；④利于腦水腫的消退；⑤利于減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

目前，大家都認(rèn)為重型顱腦損傷合并肺部感染患者應(yīng)早期行氣管切開(kāi)，其有利于打斷肺一腦惡性循環(huán)，有助于度過(guò)水腫高峰期，為肺部感染的控制及腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。相關(guān)文獻(xiàn)指出，重型顱腦損傷患者早期行氣管切開(kāi)，能減少肺部感染的發(fā)生率，改善預(yù)后。目前，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)顱腦外傷后GCS計(jì)分≤8分、預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能清醒的患者早期氣管切開(kāi)。該組患者均在1周內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)。但是常規(guī)的氣管切開(kāi)術(shù)常在患者床邊進(jìn)行，可能出現(xiàn)：①消毒不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后出現(xiàn)局部感染；②手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致患者出現(xiàn)缺氧等；③術(shù)中患者因氣管刺激等出現(xiàn)劇烈咳嗽，血壓升高等，可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)病情加重，甚至出現(xiàn)呼吸心跳驟停。近年來(lái)該院采用“經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）”，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作迅速，時(shí)間短（常規(guī)氣切方法需約30 min，現(xiàn)僅約10 min），無(wú)需逐層解剖進(jìn)入，出血少，明顯減少了上述可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

近年來(lái)，中醫(yī)蓬勃發(fā)展，隨著中醫(yī)在急危重癥方面的研究，中醫(yī)中藥在急危重患者身上的應(yīng)用也越來(lái)越廣。近段時(shí)間，筆者也大膽嘗試，與中醫(yī)科緊密聯(lián)系，采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的思想，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診重癥患者，將中醫(yī)中藥應(yīng)用于重癥患者身上。早期即予患者配合使用提高免疫力、消炎殺菌、清肺化痰的中藥，以“破格救心湯［8］+三生飲+丹皮，紫草，蚤休”為基本方加減，取得了滿(mǎn)意療效，“破格救心湯”是中國(guó)著名老中醫(yī)，火神派代表李可老中醫(yī)的獨(dú)創(chuàng)方之一，其在幾十年的臨床應(yīng)用中，已經(jīng)挽救了無(wú)數(shù)人的生命。“三生飲”為“半夏，南星，菖蒲”，是降嘔化痰要藥?！暗て?，紫草，蚤休”號(hào)稱(chēng)植物抗生素，能夠有效消炎殺菌。上述湯劑再輔以“麝香”沖服?，F(xiàn)代醫(yī)藥已研究表明，小劑量麝香對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸，循環(huán)均有興奮作用，對(duì)呼吸衰竭，循環(huán)衰竭等均有顯著療效。腦外傷急性期過(guò)后予以加用活血化瘀的中藥，如桃仁，紅花，丹參等。筆者在中醫(yī)中藥的臨床應(yīng)用過(guò)程中，取得了滿(mǎn)意的效果。不僅改善了患者的身體狀況，穩(wěn)定了內(nèi)環(huán)境，最重要的是促進(jìn)了肺部感染的消散吸收，縮短了抗生素的應(yīng)用時(shí)間，提高了肺部感染的控制率。

總之，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極采取各種有效積極的措施，全力控制肺部感染，盡量抬高患者上半身、采用“經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)”、中醫(yī)中藥的應(yīng)用可有效促進(jìn)病情的控制和恢復(fù)。

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Clinical Diagnosis and Treatment Experience of Severe Craniocerebral Injury and Pulmonary Infection

ZHOU Kun，WANG Guo-feng
Department of Neurosurgery，Teaching Hospital of Putian First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Putian，F(xiàn)ujian Province，351100 China

［Abstract］Objective To analyze the relevant risks and nature of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury and study the effective treatment method. Methods The clinical data of 298 cases of patients with severe craniocerebral injury whose GCS score≤8 in our hospital from January 2011 to January 2015 were retrospectively surveyed and analyzed. Results The incidence rate of pulmonary infection in patients with severe craniocerebral injury was 100％，and the pulmonary infection can be effectively controlled by the active treatment method. Conclusion The comprehensive treatment can effectively control pulmonary infection，trying to raise the upper body of patients，adopting percutaneous dilational tracheostomy and the application of traditional Chinese medicine can effectively promote the control and recovery of disease condition.

［Key words］Severe craniocerebral injury；Pulmonary infection；Risk factor

［中圖分類(lèi)號(hào)］R651

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（b）-0141-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.141

［作者簡(jiǎn)介］周昆（1978.11-），男，福建莆田人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

收稿日期：（2016-02-19）