張波 曲家富

華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科（河北唐山 063000）

自體髂骨植骨治療距骨軟骨損傷17例

張波 曲家富

華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院，唐山市第二醫(yī)院足踝外科（河北唐山 063000）

目的：探討經(jīng)內(nèi)踝截骨、取髂骨植骨治療距骨骨軟骨損傷的手術(shù)技巧及預(yù)后療效。方法：回顧性分析2012年7月至2015年10月，采用取同側(cè)髂骨松質(zhì)骨植骨術(shù)治療且獲得完整隨訪的內(nèi)側(cè)距骨軟骨損傷17例（17足）的病歷資料。男10例；女7例；左足7例，右足10例；年齡16-50歲；平均年齡35歲；14例患者病灶位于內(nèi)側(cè)，3例患者病灶位于外側(cè)，病灶平均面積為為60±52.8 mm2；按照MRI的Hepple距骨軟骨損傷分型，Ⅲ型8例；Ⅳ型 6例；Ⅴ型3例；所有患者術(shù)前及術(shù)后均行CT及MRI檢查。采用美國足與踝協(xié)會踝與后足評分（AOFAS）及視覺疼痛量表（VAS）對術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能及疼痛評定治療效果。結(jié)果：17例患者術(shù)后隨訪4～39個(gè)月；平均18.6個(gè)月。 AOFAS評分由術(shù)前的77.32±6.67分提高到術(shù)后的93.10±8.24分，VAS評分由術(shù)前的7.80±1.38分降低到術(shù)后的1.96±1.67分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后隨訪未見傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥。結(jié)論：對于HeppleⅢ、Ⅳ、Ⅴ型的距骨軟骨損傷，經(jīng)內(nèi)踝截骨、髂骨植骨術(shù)治療距骨軟骨損傷是有效的治療方式；手術(shù)治療可以改善踝關(guān)節(jié)的功能、緩解踝關(guān)節(jié)的疼痛。

距骨軟骨損傷；髂骨植骨；手術(shù)治療

距骨軟骨損傷在人體的所有骨軟骨損傷中約占4%[1]，其后期通常會影響踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動甚至導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的功能逐漸喪失，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。目前常用的距骨軟骨損傷X線分型由Berndt和Harty提出，后來，CT及MRI分型也相繼被提出[3]；距骨軟骨損傷的治療主要是依據(jù)損害的大小、部位、深度。Ⅰ、Ⅱ型的距骨軟骨損傷可以通過保守治療，Ⅲ型及其以上的損傷需選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式包括：關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)、自體或異體骨軟骨鑲嵌技術(shù)、軟骨細(xì)胞移植技術(shù)等。我們采用取同側(cè)自體髂骨植骨術(shù)治療距骨軟骨損傷取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年7月至2015年12月共收治HeppleⅢ-Ⅴ型距骨軟骨損傷患者17例，男10例，女7例；左足7例，右足10例；年齡16～50歲，平均35歲。14例患者病灶位于內(nèi)側(cè)，3例患者病灶位于外側(cè)，病灶平均面積為60±52.8 mm2。按照MRI的Hepple距骨軟骨損傷分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型 6例，Ⅴ型3例。術(shù)前與術(shù)后隨訪均采用美國足與踝協(xié)會AOFAS功能評分及視覺疼痛量表（VAS）對患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛恢復(fù)情況進(jìn)行評定。所選患者均完善常規(guī)入院檢查、排除手術(shù)絕對禁忌癥，Hepple分型在Ⅲ型及以上，內(nèi)側(cè)距骨軟骨損傷，無明確外傷史、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、激素使用等病史。擇期行經(jīng)內(nèi)踝截骨、病灶清理，髂骨植骨術(shù)治療距骨軟骨損傷。

1.2 手術(shù)方法

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或者持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿意后，患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶，壓力在50～55 kPa。術(shù)中取內(nèi)踝偏前緣長約8 cm的弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，顯露內(nèi)踝，于內(nèi)踝尖部先打入2枚直徑4.0 mm空心釘導(dǎo)針，然后拔出；用微型擺動鋸截?cái)鄡?nèi)踝，將內(nèi)踝向遠(yuǎn)端掀起，顯露距骨內(nèi)側(cè)病灶，采用刮勺及微型磨鉆清除壞死骨組織直至病灶四周有接近正常骨小梁組織，評估缺損體積，根據(jù)術(shù)前MRI及CT三維重建分析及術(shù)中觀察軟骨面缺損的部位大小形狀，用取骨環(huán)鉆取下大于缺損區(qū)約0.2 cm的自體同側(cè)內(nèi)側(cè)髂骨板，對距骨缺損處進(jìn)行打壓植骨，以保證早期的穩(wěn)定，并對其表面進(jìn)行修剪至與軟骨面同一弧度切跡，保證所植骨與距骨軟骨下骨平齊。復(fù)位內(nèi)踝截骨端，沿原空心釘導(dǎo)針孔插入4.0 mm螺釘導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入2枚空心釘，同時(shí)修復(fù)或重建損傷的三角韌帶或其它合并傷。拍片見位置良好后，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理及療效評定

所有患者術(shù)后常規(guī)采用后側(cè)支具固定踝關(guān)節(jié)于中立位。術(shù)后1周，切口愈合后開始不負(fù)重下踝關(guān)節(jié)活動練習(xí)，絕對免負(fù)重6～8周，術(shù)后定期復(fù)查X線、CT及MRI以明確截骨端及松質(zhì)骨打壓植骨處愈合情況；指導(dǎo)其功能鍛煉。末次隨訪對患者的功能及疼痛恢復(fù)情況采用AOFAS評分及視覺疼痛量表（VAS）進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，VAS評分及AOFAS踝與后足評分均采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后傷口均愈合良好，無破潰、皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。17例患者術(shù)后隨訪4個(gè)月～39個(gè)月，平均18.6個(gè)月。 末次隨訪時(shí)，AOFAS評分較術(shù)前顯著提高（P＜0.001），VAS評分較術(shù)前顯著降低（P＜0.001）。見表1。術(shù)后隨訪未見傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定失效、截骨端不愈合或畸形愈合等。

典型病例見圖1。

表1 患者手術(shù)前后AOFAS踝與后足評分、VAS評分（分）

3 討論

距骨為人體唯一無肌肉附著的骨骼，加上距骨的血供來自脛前動脈、脛后動脈或足背動脈和腓動脈的分支及其之間的多種形式的吻合叢，共同構(gòu)成血管環(huán)環(huán)繞距骨頸和跗骨竇[4]，決定了其易損傷性及壞死的特點(diǎn)。距骨是脛距關(guān)節(jié)的主要負(fù)重面，承載人體行走活動時(shí)體重和地面沖擊力的傳遞。這些解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)功能決定了距骨的容易損傷性。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，距骨軟骨損傷導(dǎo)致的后踝關(guān)節(jié)處疼痛主要是由于距骨骨囊腫液體壓力增高及pH值降低有關(guān)；而骨囊腫的形成主要與距骨表面軟骨裂隙形成，軟骨下骨骨折有關(guān)。當(dāng)患者負(fù)重行走時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的液體經(jīng)距骨表面軟骨或者軟骨下骨的裂隙進(jìn)入軟骨下骨囊腫內(nèi)，從而導(dǎo)致骨囊腫內(nèi)的壓力增高，巨噬細(xì)胞被激活而導(dǎo)致骨囊腫內(nèi)pH值降低，刺激距骨內(nèi)局部神經(jīng)末梢，從而引起患者疼痛的癥狀。這種觀點(diǎn)也與臨床實(shí)際患者表現(xiàn)相符合，患者主要表現(xiàn)為負(fù)重行走后疼痛加劇。手術(shù)治療的目的是對壞死部位的血運(yùn)進(jìn)行刺激從而重建纖維瘢痕或軟骨層[6，7]。

圖1 典型病例，男，42歲，HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷

因此，在我們的手術(shù)過程中，我們進(jìn)行了充分的清創(chuàng)，去除了距骨內(nèi)病灶組織，減輕髓腔內(nèi)的壓力，改善骨內(nèi)微循環(huán)，同時(shí)自體骼骨移植無排異反應(yīng)且髂骨具有天然的骺骨板，軟骨細(xì)胞可通過分裂增殖成正常的軟骨。目前對于距骨軟骨損傷的手術(shù)方式有關(guān)節(jié)鏡下微骨折及逆行植骨術(shù)、自體或同種異體骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞培養(yǎng)移植等，但是這些方法也存在著一些缺點(diǎn)和弊端，對于病變面積不超過15 mm2的損傷，關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)，微創(chuàng)聯(lián)合骨髓刺激是首選的治療方法[8，9]；而對于大于15 mm2面積的病變，這些治療效果均不理想[10]。若清除的骨軟骨碎片很大，導(dǎo)致不能再重建一個(gè)相對完好的軟骨下骨結(jié)構(gòu)，這種情況下，自體骨軟骨移植可以作為補(bǔ)救的治療措施。如果病變涉及到距骨肩部，骨軟骨移植技術(shù)也很難恢復(fù)這種關(guān)節(jié)面[11]。此外，獲取的軟骨對于其供區(qū)的發(fā)病率也有一定的影響[12]。而同種異體骨軟骨移植又存在供體來源有限、疾病傳播、保存困難、供區(qū)軟骨形態(tài)與病灶不匹配等問題[13]。

本組中1例因移植后髂骨松質(zhì)骨與關(guān)節(jié)面未保持平整導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動受限，因此術(shù)中一定要保持關(guān)節(jié)面的平整及盡量減少關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，最大限度保護(hù)好關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)。

我們采用VAS、AOFAS評分結(jié)合客觀影像學(xué)，即術(shù)后復(fù)查MRI以明確軟骨再生情況，從而使效果評估更準(zhǔn)確。MRI由于其高靈敏度，準(zhǔn)確性和無創(chuàng)性是診斷距骨軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，術(shù)前MRI檢查可明確距骨骨軟骨損傷范圍，還可提示預(yù)后。而術(shù)后定期復(fù)查MRI可明確軟骨缺損充填程度、修復(fù)組織與相鄰正常軟骨的融合情況，同時(shí)還可判斷修復(fù)軟骨表面是否光整、內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否各向同性，并可判斷軟骨下骨骨髓水腫及硬化情況，從而準(zhǔn)確反映軟骨再生情況[15]，從而使評價(jià)效果更科學(xué)、可靠。文獻(xiàn)報(bào)道病損面積大于15 mm2的患者，預(yù)后會較差[16，17]，但我們所治療的患者術(shù)后復(fù)查MRI及CT結(jié)合VAS評分及AOFAS評分，短期治療效果滿意。

綜上所述，取自體髂骨植骨治療距骨軟骨損傷手術(shù)操作簡單，可有效重建距骨局部壞死的骨再生，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能 但由于我們的樣本量較小，隨訪期短，其臨床結(jié)果有待進(jìn)一步研究，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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Treatment of 17 Cases of Talar Cartilage Injury with Autogenous iliac Bone Graft

Zhang Bo，Qu Jiafu

Department of Foot and Ankle Surgery，The Second Hospital of Tangshan，Orthopaedic Hospital of North China
University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

Qu Jiafu，Emial：qujiafu2008@sina.com

ObjectiveTo explore the operative technique and prognosis of treating talar cartilage in?jury using the medial malleolus and iliac bone grafts.MethodsFrom July 2012 to October 2015，17 patients（17 feet）with medial talar cartilage injury were treated with ipsilateral iliac cancellous bone grafting and complete follow-up.Ten males and 7 females were included，with 7 left foot injured and 10 right foot injured.The objectives ranged in age from 16 to 50，with a mean age of 35.According to MRI Hepple talar cartilage injury classification，8 cases were of typeⅢ，6 of typeⅣ and 3 of type Ⅴ.All patients underwent CT and MRI before and after their operation.The ankle and hind foot score （AOFAS）and visual acuity scale（VAS）were used to assess the function and pain of ankle joints.ResultsThe follow-up for the seventeen patients ranged from 4 months to 39 months，with an average of 18.6 months.The average AOFAS score increased significantly from 77.32±6.67 to 93.10±8.24 after the operation，while the average VAS score decreased significantly from 7.80±1.38 to 1.96±1.67（P＜0.001）.No postoperative wound infection，skin necrosis，internal fixation failure，osteotomy nonunion or malunion and other complications were found.ConclusionIt is effective to treat talus cartilage injury of HeppleⅢ，Ⅳ andⅤ type using the medial malleolus osteotomy and iliac bone grafting.Such surgery can improve the function and ease the pain of the ankle joint.

talar cartilage injury，iliac bone graft，surgical treatment

2016.06.04

曲家富，Email：qujiafu2008@sina.com