彭莉芬，汪國武，黃妍雯，張學軍,曾　濤

(江西省人民醫(yī)院a.耳鼻咽喉-頭頸外科； b.泌尿外科，南昌 330006)

慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜及骨質(zhì)組織病理學觀察及其臨床意義

彭莉芬a，汪國武a，黃妍雯a，張學軍a,曾濤b

(江西省人民醫(yī)院a.耳鼻咽喉-頭頸外科； b.泌尿外科，南昌 330006)

摘要：目的觀察慢性鼻-鼻竇炎(chronic rninosinusitis,CRS)患者鼻腔、鼻竇黏膜及骨組織的病理學特征，探討鼻黏膜持續(xù)性炎癥和術后復發(fā)的原因。方法選取30例CRS患者(CRS組)的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜及骨質(zhì)標本，行HE染色，觀察篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜和骨組織的病理學改變；對鼻黏膜炎癥、鼻黏膜纖維化程度、骨質(zhì)重構活性及術前的鼻竇CT評分進行觀察，并隨訪1年，觀察其復發(fā)率。選取同期因鼻中隔偏曲行矯正手術和上頜竇囊腫各5例患者(對照組)的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜組織標本為對照。結果CRS組的鼻黏膜均存在上皮脫落、基底膜增厚及黏膜下膠原沉積，局部骨組織存在吸收破壞等病變。對照組炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分分別為(1.75±0.23)、(2.12±0.09)、(1.68±0.68)分，CRS組分別為(3.00±0.85)、(3.78±0.97)、(3.30±0.19)分，對照組均低于CRS組(均P<0.05)。CRS組術前鼻竇CT評分為(3.80±0.37)分，與病變組織的炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均呈正相關(r=0.67、0.78、0.54，均P<0.05)。CRS組術后隨訪1年，復發(fā)率為16.67%。復發(fā)患者術前鼻竇CT評分、病變組織炎癥、纖維化程度及骨重構評分均高于未復發(fā)患者(均P<0.05)。結論鼻腔、鼻竇黏膜的病變可累及骨質(zhì)，使之發(fā)生類似骨髓炎的改變，這可能是黏膜炎癥持續(xù)及術后復發(fā)的重要原因之一。術中應盡可能在保留可逆性病變黏膜的情況下使鼻竇輪廓化，以提高手術治療效果及降低術后復發(fā)率。

關鍵詞：慢性鼻-鼻竇炎； 鼻黏膜； 鼻骨； 組織病理學

慢性鼻-鼻竇炎(chronicrhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉-頭頸外科的常見病、多發(fā)病，在我國，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，患者常出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙、頭痛、頭昏及記憶力減退等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術在慢性鼻-鼻竇炎治療中的不斷推廣與應用，患者治療滿意度有所改善，但仍有部分患者(手術近期效果滿意、術后堅持用藥、定期復診等)出現(xiàn)復發(fā)[2]。多年來，對于慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機制的研究多局限在淺表黏膜病變上，認為手術中只要清除病變的黏膜，就達到了手術的目的，而正常黏膜及鼻腔、鼻竇的骨質(zhì)應盡可能保留。但慢性鼻-鼻竇炎患者，尤其是術后復發(fā)者在CT影像學上可見局部骨的增厚和慢性增生，提示不規(guī)則的骨質(zhì)增厚是慢性炎癥的重要標志。因此，進行骨組織病變的研究將對今后探討慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機制和提高鼻內(nèi)鏡外科手術療效的研究具有臨床應用價值。本研究通過對30例CRS患者鼻黏膜及骨組織進行組織病理學觀察，初步探討骨質(zhì)破壞在慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病過程中的作用機制，為CRS患者術中是否切除篩竇、中鼻甲及鉤突骨質(zhì)提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2010年12月至2013年12月在江西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科經(jīng)藥物保守治療無效，行功能性鼻內(nèi)鏡手術CRS患者的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜骨質(zhì)標本30例(CRS組)，男20例，女10例，年齡15～51(28.5±7.1)歲，病程1～32(19.1±1.3)年。選取同期因鼻中隔偏曲行矯正手術和上頜竇囊腫各5例患者的篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜組織標本為對照組，男6例，女4例，年齡17～48(25.8±6.9)歲，病程3～38(18.7±0.6)年。CT檢查無明顯鼻竇炎表現(xiàn)。2組均排除代謝性骨病。2組患者的性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1標本制作

2組患者組織標本分別用10%甲醛固定6h，酸類混合脫鈣液脫鈣，自來水沖洗30min，常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，片厚4μm，進行HE染色，每例標本在光學顯微鏡(100×)下選取4個視野，觀察黏膜及骨質(zhì)的組織病理學改變，并進行相應的評分，由2位病理學醫(yī)師采取雙盲原則進行評分。

1.2.2CT檢查方法

2組患者均采用德國西門子公司SOMATOM型號的CT機進行檢查，包括鼻竇的軸位和冠狀位CT，層間距為5mm。具體參數(shù)：TotalmAs537，TotalDLP138mGycm,KV120，mAs/ref80，CTDlvol12i12smGy，DLPmGycm136，Tis1.0，CSL0.6mm。

1.3評分標準

鼻黏膜炎癥評分標準[3]分為：0分(無明顯炎癥)、1分(輕度炎癥)、2分(中度炎癥)、3分(重度炎癥)。

鼻黏膜纖維化程度評分標準[4]分為：0分(無明顯纖維化)、1分(輕度纖維化)、2分(中度纖維化)、3分(重度纖維化)。

骨質(zhì)重構活性評分[5-6]分為：0分(無重構活性)、1分(輕度重構活性)、2分(中度重構活性)、3分(重度重構活性)。

術前鼻竇CT評分[7]分為：0分(無明顯病變)、1分(輕度病變)、2分(中度病變)、3分(重度病變)。

1.4觀察項目及隨訪

觀察2組患者鼻黏膜炎癥、鼻黏膜纖維化程度、骨質(zhì)重構活性及術前鼻竇CT的評分情況；CRS組患者術后隨訪1年，了解其復發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

光學顯微鏡下觀察示：CRS組為上皮細胞大量脫落和基底膜增厚，黏膜固有層及黏膜下層慢性炎癥和纖維結締組織增生程度明顯，嗜酸性粒細胞浸潤，鈣鹽沉積；骨紋理及骨母細胞消失，破骨細胞增多，骨質(zhì)多有重構活性，大部分呈中重度改變(圖1)。對照組篩竇、中鼻甲、鉤突黏膜較薄，上皮完整，基底膜無明顯增厚，黏膜固有層及黏膜下層炎癥細胞很少，纖維結締組織不明顯，正常骨質(zhì)無明顯重構活性(圖2)。對照組炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均低于CRS組(均P<0.05)。見表1。

圖1　CRS組的病理表現(xiàn)　　　　　　　　　　　　　圖2　對照組的病理表現(xiàn)

*P<0.05與CRS組比較。

CRS組術前鼻竇CT評分為(3.80±0.37)分，與病變組織的炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均呈正相關(r=0.67,0.78,0.54，均P<0.05)。CRS組患者術后隨訪1年，復發(fā)5例，復發(fā)率為16.67%。復發(fā)患者術前鼻竇CT評分和病變組織炎癥、纖維化程度及骨重構評分分別為(4.88±0.29)、(4.37±0.46)、(5.21±0.53)及(3.95±0.16)分，均高于未復發(fā)患者的相應評分[(2.72±0.17)、(1.63±0.13)、(2.35±0.32)及(2.65±0.11)分]，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3討論

CRS為鼻腔多發(fā)性疾病，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。功能性鼻內(nèi)鏡手術為CRS患者取得了較為理想的治療效果，其主要是將鼻竇口開放，清除竇腔內(nèi)的炎性組織。然而，仍有部分患者手術近期效果滿意，且術后堅持用藥、定期復診換藥，但術后仍然復發(fā)，病情遷延不愈。針對這些治療效果不理想和復發(fā)的情況，很多學者都有自己不同的看法，但目前還未形成共識。有學者[8-12]研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者鼻腔及鼻竇骨質(zhì)均發(fā)生炎性細胞浸潤、纖維化及篩竇骨質(zhì)重構等病理學改變，是預測鼻內(nèi)鏡術后效果的良好指標，鼻腔、鼻竇黏膜及黏膜下骨質(zhì)病理學改變的嚴重程度與鼻內(nèi)鏡手術的效果息息相關。隨著病理分級增加，其鼻腔黏膜的上皮化程度越差；時間越晚，治療效果越不理想。因此，篩骨發(fā)生嚴重骨髓炎的組織學改變，可能是難治性或復發(fā)性CRS的根源。林楓等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CRS骨炎患者較非骨炎患者術后預后差，也驗證了本研究的觀點。

本研究中先對CRS患者行術前CT檢查示：竇口鼻道復合體病變嚴重者，炎癥、纖維化程度及骨重新構型也較明顯，在伴有局部骨質(zhì)吸收和增生的標本中，相應評分增高；而竇口鼻道復合體病變較輕者，炎癥、纖維化程度及骨重新構型相對較輕。進一步行術前鼻竇CT評分及相關性分析發(fā)現(xiàn)，術前鼻竇CT評分與病變組織的炎癥、纖維化程度及骨重構活性評分均呈正相關。為進一步探索該研究在CRS患者術后復發(fā)及預后中的意義，筆者將CT影像及評分結合術后與病灶黏膜及骨質(zhì)的病理改變進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：術后復發(fā)、預后差者術前CT顯示均有局部骨質(zhì)吸收和增生的炎癥，提示CRS的治療效果與黏膜的炎癥、纖維化程度及骨質(zhì)重構活性和CT顯示病變程度密切相關。有學者[14]通過PCR檢查技術，發(fā)現(xiàn)CRS骨炎患者的骨質(zhì)標本中炎癥因子相關基因表達異常，提示鼻竇炎不只局限于鼻黏膜中。因此，鼻內(nèi)鏡術中如果只去除表面增生肥厚的黏膜、殘留伴有炎性增厚的骨質(zhì)，會使該部位黏膜持續(xù)水腫、結痂和滲出，甚至再次形成息肉，增加黏膜瘢痕愈合和骨性粘連的可能性，最終導致形成難治性鼻竇炎。所以鼻內(nèi)鏡手術在盡可能保留可逆性黏膜及正常骨質(zhì)的情況下進行篩竇輪廓化，促進術腔創(chuàng)面愈合及上皮化，這將會減少CRS的復發(fā)率，提高手術的效果及治愈率。

本課題對CRS患者鼻腔、鼻竇的篩竇、中鼻甲、鉤突骨組織的病理學進行研究發(fā)現(xiàn)，它們改變與骨髓炎疾病極為相似，既有新骨形成，又有局部的骨吸收，并伴有炎性細胞的浸潤。因此可以認為，鼻腔、鼻竇黏膜的病變已累及骨質(zhì)，使之發(fā)生類似骨髓炎的改變，作為病灶，它可能是鼻黏膜炎癥持續(xù)存在和術后復發(fā)的重要原因之一。因此術中應盡量將病變的骨質(zhì)清除干凈，以降低術后的復發(fā)率。

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(責任編輯：周麗萍)

PathologicalFeaturesofMucosaandBoneTissueandtheirClinicalSignificanceinPatientswithChronicRhinosinusitis

PENGLi-fena,WANGGuo-wua,HUANGYan-wena,ZHNAGXue-juna,ZENGTaob

(a.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery；b.Department of Urological Surgery，Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the causes of nasal mucosal persistent inflammation and postoperative recurrence of chronic rhinosinusitis(CRS) through observing the pathological features of mucous membrane of nasal cavity and nasal sinus and bone tissue.MethodsPathological changes in ethmoid sinus,middle turbinate,uncinate process mucosa and bone tissue were observed by HE staining in 30 patients with CRS(CRS group).The degree of nasal mucosal inflammation and fibrosis,activity of bone remodeling and the preoperative CT score of nasal sinus were measured,and the recurrence rate of CRS was recorded after 1-year follow-up.In addition,5 cases of nasal septum deviation and 5 cases of maxillary sinus cyst were selected as the control group.ResultsAll the CRS patients had mucosal epithelial shedding,basement membrane thickening,submucosal collagen deposition,and bone resorption disorder.The degree of inflammation,degree of fibrosis and activity of bone remodeling in control group were 1.75±0.23,2.12±0.09 and 1.68±0.68,respectively,significantly lower than those in CRS group(3.00±0.85,3.78±0.97 and 3.30±0.19,respectively)( P<0.05).The preoperative CT score of nasal sinus(3.80±0.37) was positively correlated with the degree of inflammation,degree of fibrosis and activity of bone remodeling in CRS patients(r=0.67,0.78 and 0.54,respectively;P<0.05).After follow-up for 1 year,the recurrence rate of CRS was 16.67%.Compared with CRS recurrence,preoperative CT score of nasal sinus,degree of nasal mucosal inflammation and fibrosis,and activity of bone remodeling significantly increased in patients without CRS recurrence(P<0.05).ConclusionThe mucosal lesions of nasal cavity and nasal sinus involve the bone tissue and cause the lesion similar to osteomyelitis,which may be one of important reasons for mucosal persistent inflammation and postoperative recurrence of CRS.In order to improve the surgical outcomes and reduce the postoperative recurrence of CRS,the reversible mucous membrane should be retained as much as possible when contouring the nasal sinus during the operation.

KEY WORDS：chronic rhinosinusitis; nasal mucosa; nasal bones; histopathology

收稿日期：2015-09-24

基金項目：江西省科技廳支撐計劃(2009BSB10904)

作者簡介：彭莉芬(1977—)，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉-頭頸外科研究。 通信作者： 曾濤，主任醫(yī)師，E-mail:Taozeng40709@sina.com。

中圖分類號：R765.4

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0050-04

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.021