徐玉林，李善玲，王　丹，陳力萌，錢新毅，龔玉枝，黃紅艷

延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)的初步構(gòu)建

徐玉林，李善玲，王丹，陳力萌，錢新毅，龔玉枝，黃紅艷

摘要：[目的]構(gòu)建延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)。[方法]采用德爾菲(Delphi)法，通過2輪26名專家咨詢建立延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)。[結(jié)果]2輪專家函詢的積極系數(shù)分別為87%和100%，專家函詢的權(quán)威系數(shù)為0.83，判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)分別為0.86和0.79 ；最終確定的延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)包括一級指標(biāo)6個，二級指標(biāo)52個；一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的重要性評分為3.81分～4.88分，變異系數(shù)為0.07～0.23，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.125～0.287，各指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)專家意見集中，結(jié)果科學(xué)可靠，可以為延續(xù)護(hù)理護(hù)士的任用、培訓(xùn)及考核提供參考。

關(guān)鍵詞：延續(xù)護(hù)理；護(hù)士；核心能力；評價指標(biāo)；德爾菲法

延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對出院病人健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對，具有減少病人返院次數(shù)，降低醫(yī)療花費(fèi)，提高病人滿意度和生活質(zhì)量的積極效果[1]。發(fā)達(dá)國家從20世紀(jì)90年代末就開始實施延續(xù)護(hù)理，并取得了顯著成效[2]。我國衛(wèi)生部在《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》中提出：要將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，對出院病人進(jìn)行隨訪[3]。目前，我國的延續(xù)護(hù)理研究還處于起步階段，延續(xù)護(hù)理實施情況總體來說比例不高，在實施過程中參與此項工作的護(hù)理人員能力參差不齊[4]，國內(nèi)對延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力的研究少有報道，但護(hù)士在延續(xù)護(hù)理中起主導(dǎo)作用[5]，護(hù)士的核心能力直接影響護(hù)理質(zhì)量與安全[6]，故護(hù)士核心能力對延續(xù)護(hù)理的實施至關(guān)重要。本研究采用德爾菲法(Delphi)建立延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)，旨在為延續(xù)護(hù)理護(hù)士的任用、培訓(xùn)、考核提供參考。

1方法

1.1研究小組人員組成及主要任務(wù)研究小組由9人組成，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4人，碩士研究生2名。主要任務(wù)：結(jié)合國內(nèi)出院病人延續(xù)護(hù)理需求實際情況，確定適宜的延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)草案，制訂專家函詢問卷，選擇相關(guān)專家完成兩輪函詢工作，整理和分析函詢結(jié)果，對指標(biāo)體系的合理性、有效性和可行性進(jìn)行嚴(yán)格的評估和校正，最后形成延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)。

1.2擬定評價指標(biāo)草案研究小組在回顧文獻(xiàn)、參考中國注冊護(hù)士核心能力評價指標(biāo)[7]和社區(qū)護(hù)士核心能力評價指標(biāo)[8]基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)延續(xù)護(hù)理需求實際情況[9]，討論形成我國延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)草案。主要包括評判性思維能力、延續(xù)護(hù)理實踐能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力、法律與倫理素質(zhì)7個一級指標(biāo)和57個二級指標(biāo)。

1.3編制專家函詢問卷問卷包括專家說明信、專家一般情況、填表說明、問卷主體、專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等。問卷主體主要包括調(diào)查的指標(biāo)和指標(biāo)的重要程度設(shè)有意見修改欄，供專家對指標(biāo)提出修改意見或建議。指標(biāo)的重要程度：是專家對各項指標(biāo)在確定評價標(biāo)準(zhǔn)過程中重要程度的評價。采用Likert 5級評分法，1分～5分別代表很不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要。指標(biāo)判斷的主要依據(jù)分為理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外資料、個人直覺4個維度[10]，每個維度依據(jù)判斷影響程度分為大、中、小3個層次，理論依據(jù)賦值為0.3分、0.2分、0.1分；實踐經(jīng)驗賦值為0.5分、0.4分、0.3分；國內(nèi)外資料和個人直覺均賦值為0.1分、0.1分、0.1分；指標(biāo)的熟悉程度分為很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，分別賦值為0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分。

1.4選擇專家2015年5月—7月，研究小組從5所綜合性三級甲等教學(xué)醫(yī)院、2所社區(qū)醫(yī)院、2所高校的護(hù)理學(xué)院、1所老年公寓中選取26名專家進(jìn)行專家函詢。考慮到延續(xù)護(hù)理的實施是由多學(xué)科團(tuán)隊完成，結(jié)合國內(nèi)的實際情況，將從事全科醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)生也納入了本次研究。函詢專家入選要求：①副高級及以上職稱(社區(qū)醫(yī)院和護(hù)理院校專職教師可中級以上)；②在老年護(hù)理領(lǐng)域工作10年以上的護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士，從事老年或社區(qū)護(hù)理教學(xué)的教師、從事全科醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)師等；③對延續(xù)護(hù)理及護(hù)士核心能力有較為全面的了解；④對本研究具有較高的積極性，能持續(xù)參加本課題的兩輪函詢。本研究共函詢專家30人，其中26人完成2輪咨詢，女25人，男1人；年齡28歲～55歲(44.12歲±6.99歲)；學(xué)歷：?？?人，本科15人，碩士研究生9人，博士研究生1人；職稱：中級8人，副高12人，正高6人；專業(yè)領(lǐng)域：臨床護(hù)理9人，護(hù)理管理8人，護(hù)理教育6人，全科醫(yī)學(xué)3人；從事相應(yīng)領(lǐng)域的工作時間為10年～34年(20.23年±7.38年)。

1.5函詢過程研究小組成員與專家電話溝通后，采用直接發(fā)放問卷或發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行函詢，填寫周期為2周，兩輪調(diào)查間隔4周～6周?；厥諘r及時審核問卷信息，對存在缺失值或有異議的問卷再次與專家核實。根據(jù)第1輪的函詢結(jié)果，經(jīng)研究小組討論后對問卷進(jìn)行修改，形成第2輪問卷，再次函詢，修正方案，最終確定延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)。本研究共進(jìn)行兩輪函詢，專家意見趨于一致。

1.6指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)本研究對指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)為同時滿足重要性賦值均值>3.50、變異系數(shù)<0.25、滿分比>0.20[11]，刪除不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目；對于專家建議增加、刪除或修改的指標(biāo)，在查閱文獻(xiàn)以及研究小組討論后決定。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)收集后整理并錄入Excel2010，對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核對，采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。指標(biāo)的重要程度采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比表示；專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示；專家意見的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2結(jié)果

2.1專家參與情況

2.1.1專家的積極性第1輪專家函詢發(fā)放問卷30份，回收有效問卷26份，有效回收率為87%；有8名專家給出了11條文字性修改建議和意見。第2輪專家函詢發(fā)放問卷26份，回收有效問卷26份，有效回收率為100%。

2.1.2專家權(quán)威系數(shù)(Cr)Cr是專家判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均值。本研究Ca=0.86,Cs=0.79,Cr=0.83。

2.1.3專家意見的協(xié)調(diào)程度專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，一般范圍波動在0.5以內(nèi)。本研究專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

表1　專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2專家函詢結(jié)果

2.2.1根據(jù)專家反饋意見修訂問卷第1輪根據(jù)專家意見修改指標(biāo)2項，將二級指標(biāo)“健康危險因素判斷能力”改為“預(yù)見能力：能及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病人及家屬潛在的健康問題”；將二級指標(biāo)“樂于助人”改為“愿意用專業(yè)知識幫助他人”。第1輪刪除二級指標(biāo)3項，部分專家認(rèn)為二級指標(biāo)“解決臨床問題能力”與其并列的二級指標(biāo)“評估、分析、決策和評價能力”有重復(fù)；“疾病個案管理能力”與“提供個體化護(hù)理能力”重復(fù)；一名專家認(rèn)為二級指標(biāo)“能將自己所學(xué)的知識傳授給他人”與“針對不同的病人，開展針對性的健康教育”有重復(fù)。根據(jù)專家意見并結(jié)合重要性評分，研究小組討論刪除這3項。第1輪增加二級指標(biāo)2項：應(yīng)變能力和安全管理能力。第2輪合并指標(biāo)2項，將2級指標(biāo)“能有效協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、病人及家屬間的關(guān)系”與“能取得社區(qū)、病人及家屬的配合”合并為一個指標(biāo)“能有效協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、病人及家屬間的關(guān)系，并取得其配合”；將2級指標(biāo)“能與同事坦率交換意見”與“能與同事積極愉快合作”合并為一個指標(biāo)“能與同事積極愉快合作并坦率交換意見”。

2.2.2根據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果修訂問卷第1輪專家函詢后：一級指標(biāo)重要性賦值為3.96～4.77，滿分比為0.04～0.81，變異系數(shù)為0.11～0.22；二級指標(biāo)重要性賦值為3.58～4.77，滿分比為0.19～0.77，變異系數(shù)為0.09～0.29。根據(jù)重要性評分均分<3.50,變異系數(shù)>0.25，滿分比<0.20為刪除標(biāo)準(zhǔn)，共刪除指標(biāo)4項，分別為一級指標(biāo)“領(lǐng)導(dǎo)能力”(滿分比為0.04)，二級指標(biāo)“提供跨文化護(hù)理服務(wù)能力”(滿分比為0.19)、“能認(rèn)可他人的貢獻(xiàn)和成績”(變異系數(shù)0.26)和“愿為權(quán)利受侵犯的病人做客觀申訴并代言”(變異系數(shù)0.29，滿分比0.19)。第2輪專家函詢后：一級指標(biāo)重要性賦值為4.31～4.88，滿分比為0.46～0.88，變異系數(shù)為0.07～0.19；二級指標(biāo)重要性賦值為3.81～4.81，滿分比為0.27～0.81，變異系數(shù)為0.08～0.23。最終確定的評價指標(biāo)包括6個一級指標(biāo)和52個二級指標(biāo)。專家咨詢最終結(jié)果見表2、表3。

表2　一級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

3討論

3.1函詢結(jié)果的可靠性分析兩輪專家函詢積極系數(shù)分別為87%和100%，且不少專家提出了文字性修改意見，說明專家積極性高。一般認(rèn)為指標(biāo)設(shè)計的問題涉及面廣且相對復(fù)雜時，Delphi法需要選取15名～30名專家[12]，本研究有26名專家參與，數(shù)量滿足要求。本研究遴選的專家既有來自三級甲等醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理管理者和?？谱o(hù)士，又有護(hù)理院校的專職教師和老年公寓負(fù)責(zé)人，還有需要與延續(xù)護(hù)理護(hù)士協(xié)作的全科醫(yī)生。本研究的權(quán)威系數(shù)為0.83，一般認(rèn)為，專家權(quán)威系數(shù)大于0.70為可接受信度[13]，本研究專家平均20年以上的工作經(jīng)驗，96.2%專家是本科以上學(xué)歷，其中碩士研究生、博士研究生占38.5%，高級職稱占69.2%。專家權(quán)威性較好，保證了函詢結(jié)果的可靠性。本研究兩輪專家函詢后，變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見基本一致。由表1可看出兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.125～0.287，協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗P<0.05，說明專家意見在一定程度上是可靠的、協(xié)調(diào)的，其結(jié)果基本可取。

3.2構(gòu)建延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)的意義我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，技術(shù)力量較薄弱，無法滿足全面、高質(zhì)量的護(hù)理需求[14]，在這種情況下，醫(yī)院承擔(dān)起延續(xù)護(hù)理是社會發(fā)展的需要和必然，而隨著護(hù)理的延伸和拓展，對實施延續(xù)護(hù)理的護(hù)理人員的服務(wù)能力和水平也提出了更高的要求。各醫(yī)院及護(hù)理管理者已經(jīng)意識到延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力的重要性，并積極探索各種培訓(xùn)模式，但目前還沒有形成統(tǒng)一的培訓(xùn)方式和評價體系[15-16]。本研究運(yùn)用Delphi法構(gòu)建了延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)，對延續(xù)護(hù)理護(hù)士的任用、培養(yǎng)、考核和評價具有一定的意義：①可作為醫(yī)院任用延續(xù)護(hù)理護(hù)士的重要依據(jù)；②可作為延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力培養(yǎng)的科學(xué)依據(jù)；③可作為延續(xù)護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)課程開設(shè)和培訓(xùn)效果評價的參考依據(jù)；④可作為延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評估及考核的可靠工具。

表3　二級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

3.3評價指標(biāo)建立的結(jié)果分析本研究通過Delphi法確立的延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)包括評判性思維能力、延續(xù)護(hù)理實踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力、法律意識與倫理素質(zhì)6個一級指標(biāo)和52個二級指標(biāo)。國外實施延續(xù)護(hù)理的護(hù)士主要是具有豐富?？浦R和受過專業(yè)技能培訓(xùn)的高級實踐護(hù)士，其必須具有臨床實踐能力(護(hù)理、指導(dǎo)、評價)、教育能力(指導(dǎo)護(hù)士、護(hù)生,指導(dǎo)和教育病人、家屬和其他看護(hù)者)、提供咨詢能力、研究能力(通過科學(xué)研究獲取新的知識，豐富護(hù)理知識體系和改進(jìn)護(hù)理實踐)、管理能力、協(xié)作能力[17]。我國學(xué)者王少玲等[15]確立的7項慢性阻塞性肺疾病(COPD)延續(xù)護(hù)理核心能力為評估能力、計劃能力、健康教育能力、指導(dǎo)和咨詢能力、治療和處置能力、個案管理能力和監(jiān)測能力、護(hù)理評價能力。劉維維等[16]確立的糖尿病延續(xù)護(hù)理核心能力為評估、計劃、健康教育、提供咨詢、溝通協(xié)作、個案管理、實踐角色把握等能力。可以看出，本研究確立的延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)基本涵蓋了?？萍膊⊙永m(xù)護(hù)理能力，并且更全面、更具體。從表2可以看出，延續(xù)護(hù)理實踐能力對于從事延續(xù)護(hù)理的護(hù)士很重要。延續(xù)護(hù)理的目的是使出院后的病人所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高危病人健康狀況的惡化，提高病人生活質(zhì)量[18]。因此，延續(xù)護(hù)理實踐能力是基礎(chǔ)，實施延續(xù)護(hù)理護(hù)士首先必須具備最基本的護(hù)理服務(wù)能力；其次，延續(xù)護(hù)理是在院外實施的、由多學(xué)科合作完成的一種服務(wù)模式，護(hù)士不僅需要積極配合各個學(xué)科專業(yè)人員，還必須與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員密切協(xié)作。因此，溝通協(xié)調(diào)能力僅次于延續(xù)護(hù)理實踐能力。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示，法律意識與倫理素質(zhì)對于實施延續(xù)護(hù)理護(hù)士處于第三重要位置，這與樓艷等[19]研究的社區(qū)護(hù)士核心能力評價指標(biāo)的設(shè)置有一定的差異。原因是專家認(rèn)為實施延續(xù)護(hù)理的護(hù)士在院外工作時，暫時脫離了醫(yī)院和護(hù)理管理者的監(jiān)管和監(jiān)督，必須具有很強(qiáng)的法律意識，遵守法律法規(guī)，還必須具有慎獨(dú)精神，遵從實踐標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)操守，能如實上報工作中的差錯和事故。院外開放復(fù)雜的工作環(huán)境，要求延續(xù)護(hù)理護(hù)士必須具備較高的獨(dú)立判斷能力、決策能力、預(yù)見能力和應(yīng)變能力，所以評判性思維能力在延續(xù)護(hù)理中尤為重要。管理能力在一級指標(biāo)中的得分最低，這可能與當(dāng)前的護(hù)理管理模式只注重護(hù)士實踐能力的培養(yǎng)而忽略其管理能力的提高有關(guān)。一個專業(yè)要發(fā)展，必須要有一定的研究理論作為學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)[20]，所以延續(xù)護(hù)理護(hù)士還必須具有科研能力，從而帶動整個學(xué)科水平的發(fā)展。

3.4本研究的局限性評價指標(biāo)的建立是為了在實際工作中能有效地評價目標(biāo)人群，雖然本研究構(gòu)建了延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評價指標(biāo)，但本研究對各個指標(biāo)的評價方法還沒有具體界定，例如延續(xù)護(hù)理實踐能力是通過自評還是他評，是通過理論考試還是情景模擬，還是二者結(jié)合。其次，由于時間限制，本研究還沒有對評價指標(biāo)進(jìn)行信度和效度的檢驗。因此，下一步研究的重點將是確立各個指標(biāo)的評價方法和指標(biāo)的信效度檢驗，進(jìn)一步完善評價指標(biāo)體系。

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(本文編輯張建華)

Primary construction of continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes

Xu Yulin,Li Shanling,Wang Dan,et al

(Affiliated Liyuan Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

AbstractObjective:To construct the continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes.Methods:Continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes were established through two rounds of 26 experts’ advice and using Delphi method.Results:The positive coefficients of experts’ advice in two rounds were respectively 87% and 100%,the authority coefficient of experts’ advice was 0.83,analyzing coefficient and familiar coefficient were respectively 0.86 and 0.79;finally determined continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes included 6 first grade indicators,52 secondary indicators;the importance score of first grade indicators and secondary indicators ranged from 3.81～4.88,the coefficient of variation was 0.07～0.23,coordination coefficient was 0.125～0.287,there was statistically significant difference in coordination coefficient among all indicators(P<0.05).Conclusion:The experts’ advice was concentrated on continuity of care nurses’ core competency evaluation indexes and the results were scientific and reliable, which could provide the references for appointment, training and assessment of continuity of care nurses.

Key wordscontinuity of care;nurse;core competency;evaluation indexes;Delphi method

基金項目2014年湖北省自然科學(xué)基金項目，編號：2014CKB1016。

作者簡介徐玉林，碩士研究生在讀，單位：430077，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院；李善玲(通訊作者)、王丹、陳力萌、錢新毅、龔玉枝、黃紅艷單位：430077，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院。

中圖分類號：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.011

文章編號：1009-6493(2016)06B-2082-05

(收稿日期：2015-11-12；修回日期：2016-05-11)