簡　明

重型腦外傷后腦梗死的相關(guān)危險因素探討

簡明

518105深圳市廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科門診

摘要目的：觀察分析引發(fā)重型腦外傷患者外傷后腦梗死的危險因素，并制定科學(xué)合理的護(hù)理措施。方法：回顧性研究我院神經(jīng)外科接診的239例重型顱腦損傷患者臨床資料，分析其性別、年齡、GCS評分等諸多因素與是否發(fā)生腦梗死的相關(guān)性。結(jié)果：性別、是否手術(shù)與患者并發(fā)腦梗死無相關(guān)性(P>0.05)，而患者年齡、GCS評分、有無顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔是否出血、是否低血壓休克、是否低鈉血癥以及有無感染等因素都與其是否并發(fā)腦梗死密切相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論：導(dǎo)致重型腦外傷后腦梗死的原因較為復(fù)雜，給予患者及時有效的防治，可有效提升其生存率和改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞重型腦外傷；腦梗死；危險因素

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.040

重型腦外傷患者外傷后腦梗死是顱腦損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制是由于顱腦損傷后腦血管發(fā)生嚴(yán)重阻塞或痙攣，從而導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足、腦組織缺血所致，如不加以及時干預(yù)，會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生命安全[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致腦梗死的原因較為復(fù)雜，可能與腦疝、感染、低血壓以及脫水藥應(yīng)用過量等因素存在一定關(guān)聯(lián)[2]，但當(dāng)前臨床相關(guān)該病的危險因素報道較少。因此，弄清致使重型腦外傷患者腦梗死的危險因素，有利于降低其腦梗死的發(fā)生率與改善預(yù)后。我院本次對收治的239例重型顱腦外傷患者的臨床資料給予了回顧性研究，旨在分析引起腦梗死的相關(guān)危險因素以及防治與護(hù)理手段，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院神經(jīng)外科2012年1月～2013年1月接診重型顱腦損傷患者239例。入選標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，有明確頭部外傷史，入院時均完成頭顱CT平掃[3-4]。男169例，女70例。年齡13～69歲，平均(46.8±4.7)歲。GCS評分6～8分150例，3～5分89例。致傷原因中車禍174例，高空墜落26例，重物打擊39例。所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查并結(jié)合臨床癥狀確診為重型腦外傷，其中50例并發(fā)腦梗死，189例未并發(fā)腦梗死。所有患者傷前均不存在腦梗死病史，本次調(diào)查排除合并心臟病與高血壓病患者。

1.2方法50例并發(fā)腦梗死患者中，24例采取擴(kuò)容、抗凝、抗血管痙攣、脫水等常規(guī)保守療法，其余26例采取開顱術(shù)以清除其顱內(nèi)血腫，硬模敞開與大骨瓣減壓治療。本次通過分析以掌握患者性別、年齡、GCS評分、顱骨骨折、感染、腦疝等相關(guān)資料?；颊叩娘B骨骨折與腦疝情況經(jīng)CT檢查結(jié)果確定；其血糖、血壓、電解質(zhì)等情況通過檢查血生化確定；對所有患者以上情況均予以詳細(xì)記錄并借助統(tǒng)計學(xué)分析獲得相關(guān)研究信息。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

表1　重型腦外傷患者相關(guān)因素與并發(fā)腦梗死的關(guān)系　例(%)

3討論

腦外傷后腦梗死較少見，多見于重型腦外傷患者，該類患者的預(yù)后與其繼發(fā)性損傷密不可分，腦梗死作為顱腦外傷常見比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[5-6]。程海鷗[3]指出，腦梗死的發(fā)病機(jī)制為：一是顱內(nèi)大小血管的直接受損引起的血栓致使血管堵塞；二是蛛網(wǎng)膜下腔出血致使釋放活性物質(zhì)形成的血管炎性損傷，從而引起血管痙攣；三是因腦與顱內(nèi)水腫等原因致使的腦組織移位，導(dǎo)致腦內(nèi)血管被壓迫與腦循環(huán)受阻；四是血液流速和凝血狀態(tài)的改變與創(chuàng)傷引起的缺血、缺氧、酸中毒等，使得大量組織因子釋放而引起局部血液處于高凝狀態(tài)，以及患者顱內(nèi)高壓等因素均會引起腦血管中血流速度受到影響。

本次研究結(jié)果顯示，性別、有無手術(shù)與患者是否并發(fā)腦梗死無相關(guān)性(P>0.05)，而患者年齡、GCS評分、有無顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔是否出血、有無腦疝、是否低血壓休克、是否低鈉血癥以及有無感染等因素都與其是否并發(fā)腦梗死密切相關(guān)(P<0.05)，這與程海鷗[3]報道結(jié)論基本一致。

表1顯示，男性和女性重型腦外傷后腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。年齡≥50歲的患者外傷后腦梗死發(fā)生率高于年齡<50歲的患者，這是由于老年人腦血管鈣鹽增多，彈性減低，硬化變脆，外傷后腦出血使腦血管受壓扭曲，從而易出現(xiàn)腦梗死。因此，患者性別不是重型腦外傷后腦梗死發(fā)生的重要危險因素，而患者的年齡是重型腦外傷后腦梗死發(fā)生的一種重要危險因素，這與相關(guān)的文獻(xiàn)報道一致[7]。

另外，發(fā)生腦疝的重型腦外傷患者的腦梗死發(fā)生率高于未發(fā)生腦疝的患者，所以及早解決壓迫效應(yīng)，解除腦疝癥狀是減少術(shù)后腦梗死的關(guān)鍵，長時間處于腦疝環(huán)境的血管，由于受壓于大腦鐮、小腦幕切跡緣，從而導(dǎo)致血管閉塞，出現(xiàn)腦梗死。有研究表明，顱腦外傷后腦水腫以及顱內(nèi)血腫所引起的腦疝是導(dǎo)致腦梗死的主要原因[8]。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的重型腦外傷患者的腦梗死發(fā)生率高于未合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，可能是由于血腫或血凝塊對顱底動脈機(jī)械性牽拉、壓迫，下丘腦釋放的神經(jīng)介質(zhì)改變了交感神經(jīng)張力，通過神經(jīng)反射引起腦血管痙攣[9]。

有無實施手術(shù)對重型腦外傷患者的腦梗死發(fā)生率沒有顯著地影響，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血是重型腦外傷后腦梗死發(fā)生的重要危險因素，而手術(shù)不是重型腦外傷后腦梗死發(fā)生的重要危險因素。

本研究結(jié)果還顯示合并顱底骨折的重型腦外傷患者的腦梗死發(fā)生率高于未合并顱底骨折患者，重型腦外傷患者，經(jīng)常因為顱骨骨折撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口流出，使顱腔與外界形成漏孔，空氣由此逆行逸入顱內(nèi)，造成腦脊液漏，往往導(dǎo)致嚴(yán)重腦膜炎及腦炎[10]。

腦梗死患者腦脊液興奮性氨基酸谷氨酸、天門冬氨酸急性期兩者均升高，測定腦脊液成分含量，還可作為腦梗死損害程度的一個指標(biāo)。發(fā)生低血壓休克的重型腦外傷患者的腦梗死發(fā)生率高于未發(fā)生低血壓休克患者，發(fā)生感染的重型腦外傷患者的腦梗死發(fā)生率高于未發(fā)生感染患者。

當(dāng)前臨床普遍認(rèn)為GCS評分能客觀地反映出患者顱腦損傷情況，且該項評分與死亡率呈反比關(guān)系。傷者外傷并引起顱高壓后，其腦血流的自我調(diào)節(jié)功能將受到影響，使得腦組織敏感于低氧血癥，低血壓一旦發(fā)生，大腦缺氧狀態(tài)將會加劇，引發(fā)缺血缺氧性腦病。因低血壓和休克，使得患者腦組織的灌流受到影響并發(fā)生缺血性再灌注，并產(chǎn)生大量的自由基，使得患者血液黏稠度增加，從而形成血栓而引起腦梗死。同時低血壓進(jìn)一步加重，腦血供缺血性腦損害愈加明顯，加劇腦組織能量代謝異常[7]。給予患者手術(shù)治療時，采取硬膜敞開術(shù)可降低其顱內(nèi)壓和防止形成腦疝。

臨床對該病的護(hù)理重點在患者的感染、低血壓、低鈉血癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血的防治，護(hù)理時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，密切監(jiān)測患者生命體征與動態(tài)血壓狀況，依據(jù)其個體情況制定個性化控制血壓的方案，我院本次研究發(fā)現(xiàn)將患者血壓控制在超出正常值20 mmHg水平更有利于患者病癥的恢復(fù)；護(hù)理時還必須要求患者絕對臥床休息，同時將床頭抬高30°以利于防止患者形成腦水腫與腦疝[8-9]；護(hù)理時還應(yīng)給予患者持續(xù)低流量的吸氧以改善其腦組織供氧不足的狀況，從而達(dá)到防止患者出現(xiàn)高熱、呼吸道梗阻、尿潴留等顱內(nèi)壓升高的危險狀況。護(hù)理人員在護(hù)理時，還應(yīng)正確熟練地掌握顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的使用方法，準(zhǔn)確計算患者腦灌注壓，并結(jié)合CT特點給予患者進(jìn)行脫水治療[10]。

總之，導(dǎo)致重型腦外傷后腦梗死的原因較為復(fù)雜，給予及時有效的防治與護(hù)理可有效提升患者的生存率和改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]喬志正，王鋒.重型顱腦外傷性腦梗死相關(guān)危險因素的回歸分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(1)：37-38.

[2]湯永林.重型腦外傷性腦梗死的相關(guān)危險因素研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(1)：141-142.

[3]程海鷗.重型腦外傷后腦梗死的相關(guān)危險因素探討[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(5)：882-884.

[4]譚飛.重型顱腦損傷預(yù)后的危險因素及護(hù)理對策[J].中外醫(yī)療，2014，12(17)：165-166.

[5]袁鵬，方波，周瑋,等.腦外傷后腦梗死42例臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5(17)：59-60.

[6]武銀剛，孫曉川，徐善水,等.中重度顱腦外傷后腦梗死的危險因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39(4)：483-486.

[7]朱瑞昉.高壓氧聯(lián)合藥物治療急性腦梗死療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9):1394-1395.

[8]賈叢林，張斌，管國平.老年人腦對沖傷致急性腦腫脹預(yù)后不良因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(3)：398-399.

[9]陳磊，王玉海，蔡學(xué)見，等.重型、特重型顱腦外傷性腦梗死相關(guān)危險因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(4):487-490.

[10]沈琪琦，朱健.腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].中國臨床保健雜志，2010，13(1):41-43.

(本文編輯崔蘭英)

Discuss of related risk factors of cerebral infarction after severe brain injury

JIAN Ming

(Songgang People's Hospitat of Bao'an District, Shenzhen518105)

AbstractObjective:To observe and analyze the risk factors of cerebral infarction in patients with severe traumatic brain injuries and formulate scientific and reasonable nursing measures.Methods:We retrospectively investigated the clinical data of 239 cases of patients with severe craniocerebral injuries received by the neurosurgery department in our hospital,and analyzed the correlations between their ages,genders,GCS scores,and many other factors and the possibilities of cerebral infarction.Results:There was no correlation between the gender,the surgery and the concurrent cerebral infarction (P>0.05);and there was close relationships between their ages,GCS scores,skull fractures,subarachnoid bleedings,hypotension shocks,hyponatremia and infectious factors and the concurrent cerebral infarction (P<0.05).Conclusion:The causes of cerebral infarction in patients after severe traumatic brain injury are complex.Timely and effectively preventions and cures could effectively improve the survival rate and the prognosis.

Key wordsSevere traumatic brain injury;Cerebral infarction;Risk factor

(收稿日期：2014-11-01)

簡明：女，本科，副主任護(hù)師