劉素麗，王鼎鑫，王佳，趙春青，張建生

（河北省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科，河北石家莊050051）

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73例早期胃癌內(nèi)鏡特點分析

劉素麗，王鼎鑫，王佳，趙春青，張建生

（河北省人民醫(yī)院內(nèi)鏡科，河北石家莊050051）

摘要：目的探討早期胃癌（EGC）內(nèi)鏡特點及診斷方法的實用性。方法對73例EGC進行回顧性分析，對白光胃鏡下黏膜異常表現(xiàn)，行色素胃鏡及放大胃鏡檢查，根據(jù)腺管開口、微血管形態(tài)靶向活檢送病理，病理明確癌變者行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）或手術(shù)切除，術(shù)后病理作為最終診斷；記錄整個檢查過程中的所有表現(xiàn)及結(jié)果，綜合分析。結(jié)果73例發(fā)現(xiàn)病灶86處，其中9例有2處病變，2例有3處病變，白光胃鏡下以0-Ⅱc型居多，占43.84%；腺管開口Ⅲ型23處、Ⅳ型44處，Ⅴ型19處；微血管形態(tài)規(guī)則型51處（59.30%）、不規(guī)則型29處（33.72%）、未發(fā)現(xiàn)微血管結(jié)構(gòu)6處（6.98%）。普通白光胃鏡與病理診斷完全符合率為60.46%（52/86）、基本符合率為72.09%（62/86），放大內(nèi)鏡與病理診斷完全符合率為93.02%（80/86）、基本符合率96.51%（83/86），兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論EGC內(nèi)鏡下具有特異性表現(xiàn)，根據(jù)這些表現(xiàn)可以加強對EGC識別能力，提高EGC診治水平。

關(guān)鍵詞：早期胃癌；色素內(nèi)鏡；放大內(nèi)鏡；腺管開口；微血管形態(tài)

胃癌居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位，早期胃癌（early gastric cancer，EGC）5年生存率可以達到95%～97%，內(nèi)鏡檢查是目前公認的用于篩選EGC最常用、最有效的診斷方法，如何發(fā)現(xiàn)、提高EGC的診斷率，降低胃癌的發(fā)病率和死亡率已成為內(nèi)鏡醫(yī)師工作的重要部分之一。筆者就2012年1月至今診斷的73例EGC做一回顧性分析，以探討EGC內(nèi)鏡下診斷方法準確性和診斷思路的有效性，提高胃癌的內(nèi)鏡下識別能力和診斷正確性?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

病例選自2012年1月至今在本院行胃鏡檢查確診的73例EGC患者，男48例，女25例，年齡35～80歲，平均（56.56±12.90）歲。其主要癥狀為腹痛、腹部不適、燒心、反酸和惡心等及查體。

1.2器械

使用Olympus GIF-H260、GIF-H 260 Z胃鏡，南京微創(chuàng)MTN-BF-23/18-A-C活檢取樣鉗及靛胭脂黏膜染色劑。

1.3操作方法

禁食水8 h，胃鏡檢查前15 min服用二甲基硅油散劑，檢查前5 min常規(guī)服用鹽酸丁卡因內(nèi)鏡潤滑劑，檢查前自右側(cè)臥位翻轉(zhuǎn)一圈至左側(cè)臥位。按照消化內(nèi)鏡診斷金標準與操作手冊［1］，常規(guī)胃鏡檢查。對鏡下異常表現(xiàn)如黏膜色澤改變、隆起、糜爛、黏膜粗糙、僵硬和血管形態(tài)改變等，噴灑蒸餾水沖洗病變表面及周圍黏膜后，首先從形態(tài)、大小、邊界、質(zhì)地及周邊區(qū)域組織顏色差異等詳細檢查后，再用0.4%靛胭脂染色或窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）模式下觀察其著色，辨認病變邊界，初步觀察黏膜腺管開口及血管形態(tài)，然后放大模式下仔細辨別病灶胃小凹腺管開口形態(tài)、黏膜表面毛細血管網(wǎng)絡(luò)情況，對其分型，詳細記錄，然后靶向活檢送病理組織學(xué)檢查。病理診斷明確后行內(nèi)鏡下黏膜切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手術(shù)切除，切除的大標本再送病理做最終診斷。

1.4診斷標準

EGC的定義及分型按照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會制定的中國EGC篩查及診治共識意見（2014，長沙）［2］，根據(jù)TANAKA等［3］胃黏膜結(jié)構(gòu)分為5型：Ⅰ型（形態(tài)大小一致的圓形）、Ⅱ型（裂隙狀）、Ⅲ型（絨毛狀）、Ⅳ型（大小排列不規(guī)則）、Ⅴ型（結(jié)構(gòu)破壞），其中胃小凹為Ⅳ型、Ⅴ型為EGC。參照NAKAYOSHI等［4］分類方法，將胃黏膜微血管變化分為4型：Ⅰ型（未見黏膜微血管）、Ⅱ型（海星狀）、Ⅲ型（細網(wǎng)狀或螺旋狀）、Ⅳ型（不規(guī)則或粗大新生血管），Ⅲ、Ⅳ診斷為EGC。病理檢查作為臨床診斷的金標準。

1.5檢查指標

回顧性分析4年間經(jīng)筆者診斷的73例EGC患者，通過普通白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡及色素放大內(nèi)鏡下的表現(xiàn)、操作的方法、技巧，分析并匯總。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，資料行Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1普通胃鏡下表現(xiàn)

73例患者發(fā)現(xiàn)病灶86處，其中9例有2處病變，2例有3處病變。白光胃鏡下黏膜呈隆起或糜爛、色澤改變（發(fā)紅、顏色呈灰白色）、黏膜粗糙不平和脆性增加并自發(fā)性出血等，其中以0-Ⅱc型表現(xiàn)居多，占43.84%（32/73）；另有內(nèi)鏡下呈現(xiàn)息肉樣表現(xiàn)，其中1例多發(fā)大小約0.2～0.4 cm息肉樣隆起，表面血管擴張呈鮮紅色（圖1）。病變位于賁門及賁門下30.14%（22/73）、胃底2.73%（2/73）、胃體17.81%（13/73）、胃竇36.99%（27/73）和胃角12.33% （9/73）。病變大小約0.2～2.0 cm。

圖1　EGC呈息肉樣外觀

2.2染色放大內(nèi)鏡下情況

73例86處病灶在窄帶成像放大內(nèi)鏡（narrow band imaging system with magnifying endoscopy，NBI-ME）模式下腺管開口呈排列紊亂的腦回狀、大小不一的網(wǎng)格狀或粗大絨毛樣及微細形態(tài)消失（圖2），其中Ⅲ型23處、Ⅳ型44處，Ⅴ型19處。所有患者放大內(nèi)鏡下微血管形態(tài)呈異常表現(xiàn)（圖3和圖4），其中規(guī)則型（呈一致閉環(huán)或開環(huán)狀、直徑相近、分布均勻）51處（59.30%）、不規(guī)則型（彎曲、樹枝狀及其他各異形狀、直徑粗細不一、分布不均、排列紊亂）29處（33.72%）、未發(fā)現(xiàn)微血管結(jié)構(gòu)（結(jié)構(gòu)模糊看不清）6處（6.98%）。

2.3內(nèi)鏡與病理診斷符合率

86處病變普通白光內(nèi)鏡下活檢病理組織學(xué)檢查，重度不典型增生癌變39處，高分化腺癌9處，低分化腺癌2處，浸潤性胃癌1處，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ級1處，可疑癌變需再次活檢病理檢查10處，黏膜慢性炎癥24處。普通白光胃鏡與病理診斷完全符合率為60.46%（52/86）、基本符合率為72.09% （62/86）。34處病變色素放大內(nèi)鏡檢查行靶向活檢，病理顯示：重度不典型增生癌變21處、高分化腺癌7處、重度慢性炎癥可疑癌變3處、中重度慢性炎癥3例。放大內(nèi)鏡與病理診斷完全符合率為93.02% （80/86），基本符合率為96.51%（83/86），與普通胃鏡病理符合率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3處可疑癌變患者隨后行內(nèi)鏡下ESD切除，整體標本送病理，2處為高分化腺癌，1處為重度非典型增生。

2.4隨訪情況

3例慢性炎癥患者3和6個月復(fù)查放大內(nèi)鏡并再行病理組織學(xué)檢查。1例3個月后病理顯示重度非典型增生，1例6個月后病理顯示重度不典型增生癌變，隨后行內(nèi)鏡下ESD術(shù)。另1例失訪，3年后再次就診時吞咽困難，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)晚期賁門癌。

圖2　EGC腺管開口改變

圖3　EGC微血管形態(tài)異常的白光鏡下表現(xiàn)

圖4　EGC微血管形態(tài)異常的NBI-ME下表現(xiàn)

3　討論

我國EGC的檢出率為5.00%～10.00%，而韓國為50.00%，日本高達70.00%［2］。胃癌診治水平的關(guān)鍵是如何提高EGC的檢出率。胃鏡是發(fā)現(xiàn)和診斷EGC及癌前病變最有效的檢查方法，但EGC在普通胃鏡中缺乏特異性表現(xiàn)，容易造成漏診。

腸型胃癌的演變規(guī)律為正常胃黏膜一非萎縮性胃炎一萎縮性胃炎一腸上皮化生一異型增生一胃癌，從EGC發(fā)展到進展期又需3或4年時間，所以一些EGC在內(nèi)鏡下的形態(tài)呈良性特征，有報道［5］將此稱為形似良性病變的EGC，包括胃炎型、息肉型和潰瘍型等。有研究認為胃炎型EGC內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為褪色、充血性改變和（或）黏膜不平整，類似慢性胃炎的黏膜水腫、紅斑、質(zhì)脆，有黏液滲出，伴點片狀糜爛、黏膜粗糙不平等表現(xiàn)，在本研究分析的73例患者中發(fā)現(xiàn)86處病灶，普通胃鏡下黏膜呈現(xiàn)上述表現(xiàn)，其中以0-Ⅱc型表現(xiàn)居多，占43.84%，可見黏膜色澤改變是EGC的特征性表現(xiàn)，受胃黏液細胞、癌組織類型、毛細血管分布密度、血流量、纖維組織含量及癌灶浸潤深度等因素影響。本研究所總結(jié)的病例中還有黏膜皺襞異常（突然中斷、僵硬、融合和粗大等）、充氣后或觸碰后出現(xiàn)滲血，同樣是EGC特異性表現(xiàn)。另外0-Ⅰ型或0-Ⅱa型EGC鏡下形似增生或腺瘤性息肉，本研究所分析的1例胃鏡下多發(fā)息肉樣隆起，手術(shù)證實為胃內(nèi)多灶性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，險些造成誤診。其次呈良性潰瘍表現(xiàn)的EGC，潰瘍愈合不是判斷良惡性病變標準，日本報道潰瘍型EGC的假性愈合率高達70.00%［6］，因而需要長期隨訪。

染色內(nèi)鏡進一步強調(diào)凹凸、色調(diào)的變化，可以明確病變的大小、形狀、邊緣和范圍。靛胭脂為不吸收染色劑，沉積在黏膜皺襞溝紋和胃小凹之間，呈現(xiàn)青藍色，使黏膜凹凸不平、顆粒感及異常發(fā)紅更突出，與正常粉紅色胃黏膜對比鮮明。NBI將傳統(tǒng)寬光譜的紅、綠、藍三色濾色鏡換成短波長的窄光譜光源，使內(nèi)鏡下黏膜表層血管顯示更加清晰。在發(fā)現(xiàn)黏膜異常時應(yīng)用NBI或靛胭脂染色可幫助內(nèi)鏡醫(yī)師對病變做出初步判斷，并選擇活檢部位。放大內(nèi)鏡使用了可變焦的鏡頭，使胃黏膜放大幾十倍，便于內(nèi)鏡醫(yī)師觀察消化道黏膜的微細結(jié)構(gòu)，與染色內(nèi)鏡相結(jié)合，可觀察胃黏膜表面結(jié)構(gòu)、胃小凹排列和黏膜血管網(wǎng)的形態(tài)等，從而判斷良惡性，界定靶向活檢的位置及切除的范圍。

近年研究認為，黏膜發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的過程中，黏膜表面形態(tài)包括血管的形態(tài)均會發(fā)生變化［7］。早期癌變時腫瘤細胞和新生血管形成使微血管密度改變，對依據(jù)微血管形態(tài)變化診斷早癌是十分重要的［8］。NAKAYOSHI等［4］應(yīng)用放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI分析165例凹陷型EGC的微血管形態(tài)，結(jié)果顯示66.10%的分化型胃癌的微血管形態(tài)比較規(guī)則接近正常，而85.70%的未分化型胃癌大部分為不規(guī)則螺旋狀的微血管形態(tài)。本研究中的73例患者86處病變放大胃鏡下胃小凹呈Ⅲ型23處、Ⅳ型44處，Ⅴ型19處；微血管形態(tài)呈異常表現(xiàn)，其中規(guī)則型占59.30%、不規(guī)則型占33.72%、未發(fā)現(xiàn)微血管結(jié)構(gòu)占6.98%。分化型癌細胞在腺管內(nèi)形成，間質(zhì)內(nèi)微血管增生，其密度高于正常黏膜微血管，血管直徑大小不等或不規(guī)則微血管增生；未分化型癌細胞在黏膜肌層內(nèi)形成，破壞微血管和正常黏膜結(jié)構(gòu)，表面微血管明顯減少或呈皺綢樣血管［9］。EGC鏡下表現(xiàn)和病理組織學(xué)的對比研究顯示，網(wǎng)格型病變多為高分化腺癌，橢圓型病變多為中分化腺癌，而不規(guī)則型病變多為未分化腺癌［10］，與本研究的觀察結(jié)果相似。

病理檢查結(jié)果是檢驗本研究內(nèi)鏡診斷的標準，73例86處病變白光胃鏡與病理組織學(xué)檢查診斷完全符合率為60.46%（52/86）、基本符合率為72.09% （62/86），放大內(nèi)鏡與病理診斷完全符合率為93.02%（80/86）、基本符合率96.51%（83/86），兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此，在普通胃鏡檢查有異常表現(xiàn)時，利用所有資源進行NBI或靛胭脂染色，放大內(nèi)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)EGC，若無放大內(nèi)鏡，在色素內(nèi)鏡低倍放大下也可大致判別腺管開口及黏膜表面血管紋理情況。另外隨訪是非常重要的環(huán)節(jié)，本研究中3例初次病理提示慢性炎癥，其中1例3個月后病理顯示重度非典型增生，1例6個月后病理顯示重度不典型增生癌變，隨后行內(nèi)鏡下ESD切除術(shù)。可見定期隨訪，建立電子病例檔案，每次就診仔細對比內(nèi)鏡下前后表現(xiàn)，可減少漏診或誤診，在本研究中就有1例3年后確診為晚期賁門癌，失去手術(shù)時機。

胃癌的發(fā)生常呈多原發(fā)傾向［11］。73例患者中9例有2處病變，2例有3處病變，由此在發(fā)現(xiàn)一處病變后不能掉以輕心。胃大部切除術(shù)10年之后胃癌的發(fā)生率也呈明顯上升［12］，表明對術(shù)后患者，胃鏡檢查要注意發(fā)現(xiàn)EGC，尤其吻合口周圍。另外超聲內(nèi)鏡（endosonography，EUS）的出現(xiàn)，理論上對EGC診斷很有幫助，筆者之前的研究中發(fā)現(xiàn)［13］，EGC的EUS表現(xiàn)為黏膜或黏膜下層增厚、中斷或缺損，呈不規(guī)則低回聲，但難區(qū)分是腫瘤還是炎癥或纖維化，仍需依靠胃鏡檢查，活檢病理診斷。

綜上所述，EGC內(nèi)鏡下具有特異性的表現(xiàn)，但不留心很容易遺漏，希望本研究對臨床工作有所幫助，提高我國EGC診治水平。

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（吳靜編輯）

Characteristic of early gastric cancer under endoscopy（73 cases）

Su-li Liu，Ding-xin Wang，Jia Wang，Chun-qing Zhao，Jian-sheng Zhang
（Department of Endoscopy，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei 050051，China）

Abstract：Objective To investigate the utility of endoscopic characteristic and diagnostic method in early gastric cancer（EGC）. Methods The chromoendoscopy and magnifying endoscopy were retrospectively analyzed in 73 patients of EGC，endoscopic biopsy of the abnormal expression mucosa was done according to the surface pattern and microvascular pattern，the cancer was resected by ESD or surgical，the pathological diagnosis of the postoperative as the final diagnosis. To record and analyzed the results of the whole process. Results 86 lesions in 73 patients were examined with white light endoscopy，which included 9 patients with 2 lesions and 2 patient with 3 lesions，the type of 0-IIcwas 43.84%.The pit patterns of 23 lesions were typeⅢ，44 lesions were typeⅣand 19 lesions were type Ⅴ. The microvascular pattern of 51 lesions were regular（59.30%），29 lesions were irregular（33.72%）and microvessel structure of 6 lesions wasn't found（6.98%）. The coincidence rate in white light endoscopy and pathological diagnosis was 60.46%（52/86），basic coincidence rate was 72.09%（62/86）. The complete coincidence rate in magnifying endoscopy and pathological diagnosis was 93.02%（80/86）and the basic rate was 96.51%（83/86），there were significant differences between in the diagnostic accuracy between the two groups methods，P＜0.05. Conclusion The medical imaging characteristics of EGC by endoscopy may be found，we can to improve the recognition ability and the level of diagnosis of EGC.

Keywords：early gastric cancer（EGC）；chromoendoscopy；magnifying endoscopy（ME）；opening of gland duct；microvascular pattern

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.012

文章編號：1007-1989（2016）04-0049-05

收稿日期：2015-12-22