肖學(xué)紅周貝貝汪澤燕

?

不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底改變的MRI研究

肖學(xué)紅
周貝貝
汪澤燕

Department of MR，Zhongshan People's Hospital，Zhongshan 528403，China

Address Correspondence to:XIAO Xuehong E-mail:xxhhj@sina.com

2016-02-14

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第5期：371-374，378

Chinese Journal of Medical Imaging

2016Volume 24 （5）:371-374，378

目的 不同分娩方式對盆底功能影響各異，本研究結(jié)合靜、動態(tài)MRI，比較不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底改變及恢復(fù)情況。資料與方法 72例初產(chǎn)婦分成順產(chǎn)組（50例）和選擇性剖宮產(chǎn)組（22例），分別于產(chǎn)后1、6周行MRI檢查。比較兩組產(chǎn)婦肛提肌損傷率；測量并比較兩組產(chǎn)婦在Valsalva狀態(tài)MRI圖像上的恥骨直腸肌裂孔線（H線）、盆底肌下降距離（M線）、膀胱最下緣到恥尾線的垂直距離（B-PCL）、子宮頸到恥尾線的垂直距離（U-PCL）和肛提肌裂孔面積（LHS）；測量兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周的靜息和Kegel狀態(tài)MRI圖像上的LHS、恥骨直腸肌厚度（PRT），比較其變化率（ΔLHS、ΔPRT）。結(jié)果 產(chǎn)后1周順產(chǎn)組肛提肌損傷率（64.0％）高于選擇性剖宮產(chǎn)組（4.5％）（P＜0.05），產(chǎn)后6周兩組肛提肌損傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后1周、6周，兩組H線、M線、B-PCL、U-PCL、LHS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。順產(chǎn)組產(chǎn)后6周H線、M線值較產(chǎn)后1周減?。≒＜0.01），選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6周U-PCL較產(chǎn)后1周減?。≒＜0.01）。產(chǎn)后6周兩組ΔLHS、ΔPRT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 MRI可直接顯示產(chǎn)后早期盆底損傷，可評價(jià)不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底松弛度及肛提肌收縮功能。

自然分娩；剖宮產(chǎn)術(shù)；磁共振成像；骨盆底

【Abstract】Purpose To compare the early postpartum MR findings and recovery of pelvic floor in different delivery modes by combining static and dynamic imaging techniques.Materials and Methods Seventy-two primiparous women were divided into natural vaginal childbirth group （n=50） and selective cesarean-section group （n=22），and underwent static and dynamic MRI at 1 week and 6 weeks postpartum.The injury rate of levator ani muscle was compared between these two groups.The H-line，M-line，bladder to pubococcygeal line （B-PCL），uterine to pubococcygeal line （U-PCL），levator hiatus size （LHS） were measured on MR images during Valsalva.The LHS and puborectalis thickness （PRT） were also measured during Kegel at 6 weeks.ΔLHS and ΔPRT were compared between the two groups.Results The injury rate of levator ani muscle was higher for natural birth group compared to selective cesarean section group at 1 week （64.0％ vs.4.5％，P＜0.05），while no significant difference at 6 weeks （P＞0.05）.The values of the H-line，M-line，B-PCL，U-PCL and LHS were different between the two groups at both 1 week and 6 weeks （P＜0.05 or P＜0.01）.The values of H-line and M-line of natural birth group were smaller at 6 weeks than those at 1 week （P＜0.01）.In selective cesarean-section group，theU-PCL at 6 weeks was smaller than that at 1 week （P＜0.01）.The ΔLHS and ΔPRT were not statistically different （P＞0.05）.Conclusion MRI can detect early postpartum pelvic floor injuries and evaluate the pelvic floor relaxation and contraction of levator ani muscle in different delivery modes.

妊娠和分娩引起的盆底結(jié)構(gòu)損傷可發(fā)展為盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），如壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等，影響患者的健康和生活質(zhì)量[1]。不同分娩方式對盆底功能影響各異[2]。影像學(xué)可以為盆底結(jié)構(gòu)提供客觀的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及定量分析，其中超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)，常作為女性盆腔、盆底檢查的首選方法[3-4]，而MRI具有任意方位成像、優(yōu)異的軟組織對比等優(yōu)勢，結(jié)合動態(tài)快速成像技術(shù)，可提供全面的盆底功能性解剖信息。本研究擬應(yīng)用靜態(tài)、動態(tài)MRI探討不同分娩方式產(chǎn)后1周、6周時(shí)肛提肌改變及盆底松弛度的差異，旨在認(rèn)識不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底松弛度及肛提肌的收縮情況。

1　資料與方法

1.1研究對象 選取2013年3月—2014年6月在廣東省中山市人民醫(yī)院住院分娩的72例初產(chǎn)婦，將其分為順產(chǎn)組50例和選擇性剖宮產(chǎn)組22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎，孕齡＞37周，妊娠前無尿失禁、器官脫垂、神經(jīng)肌肉等疾病，無會陰手術(shù)史。順產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡20～32歲，平均（27.13±3.99）歲；選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均（28.08±3.99）歲。兩組產(chǎn)婦一般資料見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2儀器與方法 所有產(chǎn)婦分娩后1周、6周均行MRI常規(guī)靜態(tài)和動態(tài)掃描。采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，五通道心臟線圈行MRI檢查。常規(guī)靜態(tài)掃描在自然呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，包括橫斷面STIR和3D T2WI。動態(tài)MRI采用T2WI單次激發(fā)快速自旋回波（T2WI-SSFSE）成像序列，分別獲得靜息、Valsalva（最大腹壓）狀態(tài)、Kegel（最大收縮肛門陰道）狀態(tài)下盆底多層冠狀面、矢狀面及橫斷面圖像，層厚4mm，層間距0，TR 1000ms，TE 80ms，矩陣280×250，視野35～39cm。所有產(chǎn)婦接受MRI檢查前均由1名醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練盆腔Valsalva和Kegel動作，直至參與者領(lǐng)會動作要領(lǐng)。

1.3圖像分析與測量

1.3.1靜態(tài)觀察 由1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師分別觀察盆腔器官位置、肛提肌形態(tài)、信號改變。肛提肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)：肛提肌局部變薄、走行不連續(xù)、T2WI高信號。診斷意見不一致時(shí)協(xié)商決定。分別計(jì)算產(chǎn)后1周、6周肛提肌損傷率。

1.3.2動態(tài)測量 參照文獻(xiàn)[5]的盆腔器官脫垂的MRI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在Valsalva狀態(tài)下的正中矢狀位圖像上確定3條參考線：①恥尾線（pubococcygeal line，PCL）：恥骨聯(lián)合下緣與骶尾關(guān)節(jié)連接點(diǎn)之間的連線；②恥骨直腸肌裂孔線（H線）：恥骨聯(lián)合下緣到直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)的連線；③盆底肌下降距離（M線）：直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)到PCL的垂線。H線≥6cm、M線≥2cm定義為盆底松弛。測量膀胱最下緣到恥尾線的垂直距離（B-PCL）、子宮頸到恥尾線的垂直距離（U-PCL），見圖1。盆腔器官脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)是盆腔器官最遠(yuǎn)端位于PCL以下，采用負(fù)值表示，負(fù)值越大提示脫垂越向下。根據(jù)公式（1）計(jì)算肛提肌裂孔面積（levator hiatus size，LHS）。

其中，R1、R2分別為恥骨聯(lián)合下緣橫斷面肛提肌裂孔的最大前后徑和最大橫徑。

恥骨直腸肌厚度（puborectalis thickness，PRT）為恥骨聯(lián)合下緣橫斷面恥骨直腸肌最厚處內(nèi)、外緣之間的直線距離（圖2），根據(jù)公式（2）、（3）計(jì)算LHS和PRT的變化率（ΔLHS、ΔPRT）。

圖1　正中矢狀位MRI測量H線、M線、B-PCL和U-PCL。PCL：恥尾線；H線：恥骨直腸肌裂孔線；M線：盆底肌下降距離；B-PCL、U-PCL分別為膀胱最下緣、子宮頸到PCL的垂直距離

圖2　恥骨聯(lián)合下緣橫斷面MRI測量LHS和PRT。R1、R2分別為恥骨聯(lián)合下緣橫斷面肛提肌裂孔的最大前后徑和最大橫徑；LHS：肛提肌裂孔面積；PRT：恥骨直腸肌厚度

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，兩組肛提肌損傷率比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、新生兒體重及MRI測量指標(biāo)比較采用成組資料t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn) 產(chǎn)后1周時(shí)，部分產(chǎn)婦可見盆底松弛甚至盆腔器官脫垂；產(chǎn)后6周時(shí)，均有不同程度的恢復(fù)（圖3）。72例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后1周肛提肌損傷33例，產(chǎn)后6周肛提肌損傷9例，表現(xiàn)為肛提肌局部變薄、欠連續(xù)、或（和）信號增高（圖4、5）。

圖3　女，28歲。順產(chǎn)后1周，矢狀位MRI示膀胱最下緣 （箭頭）、子宮頸（星號）位于PCL以下，提示膀胱及子宮脫垂（A）；順產(chǎn)產(chǎn)后6周，矢狀位MRI示膀胱最下緣（箭頭）、子宮頸（星號）位于PCL以上

圖4　女，33歲，順產(chǎn)后1周。橫斷位MRI示左側(cè)恥骨直腸肌連續(xù)性中斷、局部長T2信號，提示撕裂（箭）

圖5　女，29歲，選擇性剖宮產(chǎn)后1周。橫斷位MRI示左側(cè)恥骨直腸肌稍變薄、部分纖維呈長T2信號，提示部分性撕裂（箭），另見恥骨聯(lián)合水腫（箭頭）

2.2兩組產(chǎn)后1周、6周肛提肌損傷率比較 產(chǎn)后1周，順產(chǎn)組肛提肌損傷率高于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.424，P＜0.05）；產(chǎn)后6周，兩組肛提肌損傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組產(chǎn)后1周、6周肛提肌損傷率比較[n（％）]

2.3兩組產(chǎn)后1周、6周MRI測量指標(biāo)比較 產(chǎn)后1周、6周，兩組Valsalva狀態(tài)下的H線、M線、B-PCL、U-PCL 和LHS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。順產(chǎn)組產(chǎn)后6周H線、M線值較產(chǎn)后1周減?。≒＜0.01）。選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6周U-PCL較產(chǎn)后1周減?。≒＜0.01）。其他影像學(xué)指標(biāo)組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4兩組產(chǎn)后6周肛提肌收縮功能比較 產(chǎn)后6周，兩組ΔLHS、ΔPRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3　兩組產(chǎn)后1周、6周MRI測量指標(biāo)比較

表4　兩組ΔLHS、ΔPRT比較

3　討論

3.1產(chǎn)后盆底MRI與超聲對比 經(jīng)會陰超聲具有操作簡便、費(fèi)用低、安全等優(yōu)點(diǎn)，三維超聲也可定量盆底參數(shù)，但其軟組織對比及空間分辨率相對較差，且易受操作者影響。MRI軟組織分辨率高、可任意方位直接成像，在顯示盆底肌損傷方面更具優(yōu)勢。盆底?。ㄖ饕歉靥峒。p傷在MRI上表現(xiàn)為局部變薄、走行不連續(xù)、T2WI高信號。初產(chǎn)婦肛提肌損傷多發(fā)生于恥骨直腸肌[6]。正常年輕未孕未產(chǎn)女性的肛提肌在MRI顯示雙側(cè)基本對稱、形態(tài)完整、走行連續(xù)，T2WI呈等或稍低信號。動態(tài)MR通過盆底不同受力狀態(tài)下的成像顯示盆底的功能性改變：Valsalva狀態(tài)下測量H線、M線可量化盆底松弛度；B-PCL、U-PCL可判斷膀胱、子宮脫垂的程度；LHS反映泌尿生殖裂孔大??；Kegel狀態(tài)下測量ΔLHS、ΔPRT可以反映肛提肌彈性及收縮功能，用于評估肛提肌生物動力學(xué)特性。

3.2不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底改變 產(chǎn)后早期盆底損傷因素較多，除母體與胎兒等內(nèi)在因素外，分娩方式受到更多關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后1周順產(chǎn)組的肛提肌損傷率（64.0％）明顯高于選擇性剖宮產(chǎn)組（4.5％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致。陰道分娩在近期內(nèi)盆底損傷較剖宮產(chǎn)大，后者對盆底疾病有一定的保護(hù)作用[1-2]，試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)較選擇性剖宮產(chǎn)易導(dǎo)致盆底肌損傷[7]。本研究順產(chǎn)組與選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后1周肛提肌損傷率高于其他研究[8]，可能提示MRI顯示肛提肌撕裂的敏感性較超聲高。本研究順產(chǎn)組產(chǎn)后6周的肛提肌損傷率（16.0％）高于選擇性剖宮產(chǎn)組（4.5％），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是研究樣本數(shù)量、分層不同，而關(guān)于產(chǎn)后6周的肛提肌損傷率的報(bào)道結(jié)果不盡相同。Brandon等[9]的研究報(bào)道陰道分娩的肛提肌損傷率高于剖宮產(chǎn)。本研究順產(chǎn)組基本無產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)因素，如第二產(chǎn)程延長、肛門括約肌撕裂、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒等，其肛提肌形態(tài)學(xué)損傷較輕、恢復(fù)較快，故其產(chǎn)后6周時(shí)的肛提肌損傷率與剖宮產(chǎn)組無明顯差異。本研究利用動態(tài)MR所得盆底測量指標(biāo)顯示，兩組H線、M線、B-PCL、U-PCL及LHS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示產(chǎn)后早期（1周、6周）順產(chǎn)組較選擇性剖宮產(chǎn)組盆底薄弱更明顯，更容易出現(xiàn)盆底松弛甚至盆腔器官脫垂，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8，10]。

3.3產(chǎn)后肛提肌損傷的早期恢復(fù)及收縮功能變化 產(chǎn)后盆底損傷隨時(shí)間逐漸恢復(fù)，通常產(chǎn)后6周觀察肛提肌的早期恢復(fù)情況較為合適。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后6周順產(chǎn)組H線、M線值較產(chǎn)后1周減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在產(chǎn)后6周時(shí)順產(chǎn)組的盆底松弛度較產(chǎn)后1周明顯改進(jìn)，而選擇性剖宮產(chǎn)變化不明顯。St?r-Jensen等[11]認(rèn)為陰道分娩產(chǎn)后恢復(fù)較選擇性剖宮產(chǎn)快，且恢復(fù)主要發(fā)生在產(chǎn)后早期，本研究結(jié)果與之相符，可能是由于胎兒經(jīng)陰道娩出后，負(fù)反饋到大腦皮層，導(dǎo)致支配陰部的神經(jīng)及肌肉放松，有利于盆底結(jié)構(gòu)恢復(fù)，而選擇性剖宮產(chǎn)則缺乏這種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，早期恢復(fù)幅度不明顯。本研究采用ΔLHS和ΔPRT評價(jià)肛提肌收縮功能，產(chǎn)后6周順產(chǎn)組與選擇性剖宮產(chǎn)組的ΔLHS和ΔPRT無顯著差異，提示兩組收縮功能差別不大。產(chǎn)后6周盆底肌收縮功能受損，主要是由妊娠期增大的子宮和胎兒對盆底肌纖維的慢性損傷導(dǎo)致。徐蓮等[12]采用三維超聲研究不同方式產(chǎn)后靜息期與收縮期盆膈裂孔面積差，發(fā)現(xiàn)陰道自然分娩與選擇性剖宮產(chǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與之相似。盡管本研究測量的ΔLHS和ΔPRT并不能完全反映盆底肌力大小及肌肉收縮實(shí)際效果，但仍可提示兩組均有相似程度的盆底肌功能狀態(tài)，均有產(chǎn)后行盆底康復(fù)治療的影像學(xué)依據(jù)。

3.4本研究的局限性 本研究未納入臨床資料作相關(guān)性分析，分組不夠全面，未對肛提肌損傷程度進(jìn)一步細(xì)分，今后需更大樣本的分層及臨床相關(guān)性研究。

總之，MRI 可直接顯示產(chǎn)后早期盆底損傷、評價(jià)不同分娩方式產(chǎn)后早期盆底松弛度及肛提肌收縮功能。產(chǎn)后1周時(shí)，順產(chǎn)較選擇性剖宮產(chǎn)有更明顯的肛提肌損傷及盆底薄弱，但前者的盆底損傷早期恢復(fù)較快。產(chǎn)后6周時(shí)，無產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)因素的順產(chǎn)與選擇性剖宮產(chǎn)的肛提肌損傷率及肛提肌收縮功能狀態(tài)無明顯差異。

[1]Chaliha C.Postpartum pelvic floor trauma.Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21（6）:474-479.

[2]張曉紅.不同分娩方式對于盆底功能影響及康復(fù)治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（2）:169-173.

[3]張立華，李帥，盧珊，等.剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（12）:936-939.

[4]胡婷，夏飛，徐紅，等.經(jīng)會陰超聲評估肌電刺激盆底治療的療效.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（11）:849-852.

[5]Boyadzhyan L，Raman SS，Raz S.Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction.Radiographics，2008，28（4）:949-967.

[6]王毅，龔水根，張偉國，等.MRI對分娩并發(fā)肛提肌損傷的評價(jià)研究.中華放射學(xué)雜志，2006，40（10）:1075-1078.

[7]Novellas S，Chassang M，Verger S，et al.MR features of the levator ani muscle in the immediate postpartum following cesarean delivery.Int Urogynecol J，2010，21（5）:563-568.

[8]Liu F，Xu L，Ying T，et al.Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and postpartum women one week after their first delivery.Int J Med Sci，2014，11（3）:234-239.

[9]Brandon C，Jacobson JA，Low LK，et al.Pubic bone injuries in primiparous women:magnetic resonance imaging in detection and differential diagnosis of structural injury.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（4）:444-451.

[10]Albrich SB，Laterza RM，Skala C，et al.Impact of mode of delivery on levator morphology:a prospective observational study with three-dimensional ultrasound early in the postpartum period.BJOG，2012，119（1）:51-60.

[11]St?r-Jensen J，Siafarikas F，Hilde G，et al.Postpartum recovery of levator hiatus and bladder neck mobility in relation to pregnancy.Obstet Gynecol，2015，125（3）:531-539.

[12]徐蓮，白云，劉菲菲，等.產(chǎn)后女性肛提肌收縮功能的三維超聲評估.中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（3）:239-242.

（本文編輯 馮 婕）

Early Postpartum Changes of Pelvic Floor on MRI in Different Delivery Modes

XIAO Xuehong
ZHOU Beibei
WANG Zeyan

Natural childbirth； Cesarean section； Magnetic resonance imaging； Pelvic floor

廣東省中山市人民醫(yī)院MR室 廣東中山528403

肖學(xué)紅

R445.2；R47

2015-12-17

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.05.015