覃日清,張　馨,鄧麗彩

胃腸道腫瘤病人術(shù)后飲食狀況調(diào)查分析

覃日清,張馨,鄧麗彩

摘要:[目的]調(diào)查胃腸道腫瘤病人術(shù)后飲食狀況,為正確指導(dǎo)病人飲食提供依據(jù)。[方法]自制飲食調(diào)查表,通過電話隨訪的形式對125例胃腸腫瘤手術(shù)病人出院20 d后進(jìn)行飲食調(diào)查,分析病人存在的飲食不合理問題。[結(jié)果]91.2%的病人存在1項(xiàng)或1項(xiàng)以上消化系統(tǒng)癥狀,88.8%的病人每日進(jìn)食次數(shù)3次或4次,74.4%的病人為半流質(zhì)飲食狀態(tài),58.4%的病人獨(dú)住,造成飲食攝入量少于標(biāo)準(zhǔn)的50%,能量攝入明顯不足,食物種類單一、結(jié)構(gòu)不合理,含優(yōu)質(zhì)蛋白的蛋、奶、魚肉類食物攝入量不足標(biāo)準(zhǔn)的50%。胃腸疾病本身、伴隨的消化系統(tǒng)癥狀、生活狀態(tài)改變、健康教育程度、社會(huì)信息干擾等因素影響病人營養(yǎng)狀況的改善及腫瘤的后續(xù)治療。[結(jié)論]發(fā)現(xiàn)病人飲食存在問題,分析原因,了解不良后果,方能為今后制定飲食干預(yù)措施,探索經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的院外營養(yǎng)支持方式指引方向。

關(guān)鍵詞:胃腸道腫瘤;飲食狀況;調(diào)查分析;原因分析;不良后果

營養(yǎng)不良是胃腸道腫瘤常見的并發(fā)癥,伴隨腫瘤治療的全過程。病人大多術(shù)前就存在營養(yǎng)不良,而麻醉、手術(shù)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),使病人術(shù)后營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,而且持續(xù)到出院后,持續(xù)的營養(yǎng)惡化和供給不足,將影響腫瘤的綜合治療效果。在腫瘤治療過程中,圍術(shù)期病人的營養(yǎng)狀況已受到臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注,并積極予以營養(yǎng)支持,而病人術(shù)后出院居家身心調(diào)整,以備戰(zhàn)后續(xù)高強(qiáng)度的化療,期間病人飲食情況、營養(yǎng)狀況如何,卻少有醫(yī)護(hù)人員持續(xù)關(guān)注。現(xiàn)就我院2014年1月—11月125例胃腸道手術(shù)病人出院后的飲食狀況進(jìn)行調(diào)查分析,旨在為今后的院外持續(xù)營養(yǎng)支持提供借鑒和參考。

1資料和方法

1.1一般資料我院胃腸外科2014年1月—11月收治的符合入選條件的胃腸腫瘤病人125例,其中胃癌45例,結(jié)直腸癌80例；男78例,女47例；平均年齡59歲,按照診療規(guī)范均接受腫瘤根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分的病人;②年齡70歲以下;③初中以上文化程度,具有聽、說能力,可電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn): ①入院時(shí)伴有糖尿病、肝腎功能異常的病人; ②腫瘤晚期行姑息手術(shù)的病人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法自制飲食情況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容:①飲食狀況,包括每日飲食次數(shù),每餐飲食量。飲食次數(shù)每天分3次、4次、5次及以上3個(gè)選項(xiàng),病人選其中之一回答;每餐飲食量詢問病人主食生重,計(jì)量單位為兩,調(diào)查者再換算為國際單位克(g)。②飲食種類,根據(jù)《中國居民膳食指南》中膳食寶塔所包含的食物種類,包括主食、蔬菜、水果、魚蝦、畜肉、家禽、蛋類、豆制品、牛奶等,每種食物進(jìn)食次數(shù)分4個(gè)選項(xiàng):每天食用、每周食用1次或2次、每周食用3次及以上、從未食用。③伴隨的消化系統(tǒng)癥狀，食欲減退、飽脹感、嗅覺異常、味覺異常、胃腸功能異常(惡心、嘔吐、腹瀉、便秘),病人可單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇。④家庭居住狀況,指病人是否獨(dú)自居住或有家人或保姆陪伴。于病人出院后20 d,通過電話隨訪形式,根據(jù)自制調(diào)查表內(nèi)容詢問,病人自行回答。

1.2.2評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病人每周進(jìn)食各種食物次數(shù),劃分3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。①常吃：每天都食用或每周食用3次以上。②少吃：每周食用少于3次。③不吃：從未進(jìn)食。

2結(jié)果

2.1病人的消化系統(tǒng)癥狀胃腸腫瘤術(shù)后病人有91.2%存在1項(xiàng)或1項(xiàng)以上消化系統(tǒng)癥狀,其中最多見的是病人食欲減退,占84.0%。詳見表1。

表1　病人的消化系統(tǒng)癥狀(n=125)

2.2病人飲食狀況、居住情況88.8%的病人每日進(jìn)餐次數(shù)為3餐或4餐,74.4%仍為半流質(zhì)飲食狀態(tài),58.4%的病人獨(dú)自居住,缺乏家人照顧,自我照顧能力差,大部分病人每日糧谷類主食攝入生重只有150 g～200 g,低于標(biāo)準(zhǔn)供給量的50%。詳見表2。

表2　病人飲食狀況、居住情況(n=125)

2.3飲食結(jié)構(gòu)不合理本組所有病人都注意到動(dòng)植物食物搭配,但富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的同一類食物魚蝦、禽畜類、蛋、奶及大豆攝入不合理,96.0%的病人常進(jìn)食豬肉,只有22.4%的病人常進(jìn)食魚蝦類,52.8%的病人不吃家禽肉,蛋、奶、豆制品少有問津,病人每日優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量20 g～30 g,低于營養(yǎng)學(xué)建議量的50%,具體見表3。

表3　飲食種類攝入情況(n=125)　例(%)

3討論

3．1飲食攝入不足胃腸道腫瘤病人手術(shù)后機(jī)體的能量消耗增加,能量不足會(huì)影響體重的穩(wěn)定和氮平衡的維持,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良。出院病人能量的供給全部依賴食物,主要來自食物中的三大產(chǎn)能營養(yǎng)素:糖類、脂肪和蛋白質(zhì),其中糖類主要來自主食,作為供能主體,供能占總能量的60%～70%。臨床營養(yǎng)學(xué)建議[1],手術(shù)后病人應(yīng)予高能量飲食,可迅速補(bǔ)充機(jī)體需要,改善病人的營養(yǎng)不良狀態(tài),飲食熱能的含量要高于正常人飲食標(biāo)準(zhǔn),每日熱能攝入量應(yīng)大于8368kJ(2 000 kcal)。高能量飲食主要通過增加主食量和調(diào)整飲食種類來增加能量的供給,而胃腸道手術(shù)病人飲食宜清淡、忌油膩,調(diào)整為高脂飲食來提高供能不適合病情需要,只有盡可能增加進(jìn)食量才能滿足機(jī)體的能量需求,主食量250 g/d～400 g/d為標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),作為病人準(zhǔn)予出院指標(biāo)之一,所有病人出院時(shí)均能進(jìn)食稀半流質(zhì),而出院20 d后,仍有88.8%的病人為半流質(zhì)飲食狀態(tài),每天3餐或4餐居多,而且91.2%的病人存在1項(xiàng)或1項(xiàng)以上消化系統(tǒng)癥狀,造成病人每餐進(jìn)食量少,而半流質(zhì)飲食含水分較多,提供的能量和營養(yǎng)素均不足,應(yīng)增加餐次,兩餐間隔2 h～3 h,每日5餐或6餐以上,應(yīng)使病人盡快達(dá)到軟食,乃至普食狀態(tài),提高主食入量。本組大部分病人主食量150 g/d～200 g/d,達(dá)不到進(jìn)食量標(biāo)準(zhǔn)的50%,能量供給明顯不足。能量是維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ),攝入過低,機(jī)體會(huì)利用食物中蛋白質(zhì)作為燃料提高供能,而食物中的蛋白質(zhì)則失去修復(fù)組織、增加機(jī)體營養(yǎng)底物的功用,對病人維持體重或增加體重,提高血清清蛋白等各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)非常不利。

3．2飲食結(jié)構(gòu)不合理胃腸道腫瘤病人手術(shù)前就存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝增加,機(jī)體較長時(shí)間處于負(fù)氮平衡狀態(tài),病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。有研究報(bào)道[2]：約有20%的惡性腫瘤病人直接死于營養(yǎng)不良和耗竭,而非腫瘤本身,因而改善病人的營養(yǎng)狀況尤為重要。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織的主要成分,是供給氮的唯一來源。臨床營養(yǎng)學(xué)建議[1]：手術(shù)后病人給予高蛋白質(zhì)飲食,蛋白質(zhì)每日不應(yīng)小于1.5g/kg, 100g～120g,伴有營養(yǎng)不良者要求更高,達(dá)到120g～150 g,其中優(yōu)質(zhì)蛋白要占50%以上,每日50 g～60 g以上。含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物包括魚、禽、畜肉類、蛋、奶及大豆。病人主食中糧谷類提供的植物性蛋白質(zhì)量少,且質(zhì)量差,而食物中動(dòng)物性蛋白質(zhì)生物價(jià)值高,應(yīng)注意合理搭配,利用蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用提高食物蛋白質(zhì)的利用率。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人已注意到食物的搭配,無素食主義者,但病人飲食單一,主要以青菜肉末粥為主,從飲食種類攝入情況顯示,含優(yōu)質(zhì)蛋白的畜肉、家禽、魚蝦類食物,大多數(shù)病人只進(jìn)食畜肉,而其他兩類進(jìn)食較少,而營養(yǎng)價(jià)值豐富的蛋類、牛奶、豆制品少有人問津,果蔬類食物也只有少數(shù)人常食用,勢必會(huì)引起各種維生素缺乏。上述營養(yǎng)食品,即使是常食用,如畜肉,也因各種原因每餐進(jìn)食量少,更有營養(yǎng)知識(shí)缺乏者認(rèn)為營養(yǎng)都在湯里,只喝湯不吃肉,每日攝入肉類100 g～200g,根據(jù)食物成分分析優(yōu)質(zhì)蛋白每日攝入20 g～30 g,少于營養(yǎng)學(xué)建議攝入量的50%。優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量無法滿足機(jī)體需要,更談不上增加機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備。

3．3原因分析病人飲食不合理有疾病的原因,也有人為因素,病人生活狀態(tài)改變也是影響因素之一。

3.3.1疾病因素胃腸腫瘤疾病本身發(fā)生時(shí)就存在食欲差、惡心、嘔吐等消化道癥狀,這些癥狀延續(xù)到手術(shù)出院后,造成病人不思飲食,進(jìn)食量不足以維持機(jī)體需要;疾病治療也是一個(gè)重要因素,胃腸手術(shù)涉及消化道重建,胃大部分切除使得胃容積縮小,病人少量進(jìn)食也有飽脹感,如不增加每天進(jìn)餐次數(shù),根本無法滿足機(jī)體需求,而且本地人有喝湯的習(xí)慣,大量液體占據(jù)胃容量,勢必造成主食入量減少。

3.3.2人為因素除疾病之外,更多的是人為因素影響,在當(dāng)前的臨床工作中,病人普遍對健康教育不滿意,出院傳統(tǒng)的飲食宣教多為高蛋白、高熱量、少量多餐、清淡飲食之類的飲食原則,理論性太強(qiáng),可操作性差,病人無所適從,這樣就形成了有些病人害怕進(jìn)食,有些病人很想“吃”,但又不知如何“吃”,最終亂“吃”的局面。醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識(shí)缺乏,對出院病人的飲食教育流于形式,缺乏針對性,對病人實(shí)際的飲食行為不了解,并缺乏長期有效的追蹤指導(dǎo)[3],是造成病人飲食狀況不合理的重要原因。另外,幾乎所有的病人及家屬都會(huì)積極尋求營養(yǎng)支持方面的信息,以恢復(fù)體力,改善生活質(zhì)量,而臨床醫(yī)護(hù)人員提供的營養(yǎng)信息局限,病人就會(huì)尋求醫(yī)院之外的信息,諸如民間流傳的飲食禁忌、食物及藥物滋補(bǔ)等方面的信息,由此,出現(xiàn)上述調(diào)查結(jié)果,病人飲食結(jié)構(gòu)不合理,認(rèn)為雞、魚、蝦等許多肉類為發(fā)物,食之引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā),不敢涉及,而蛋、奶、豆?jié){等在病人術(shù)后剛恢復(fù)飲食時(shí)被告知屬產(chǎn)氣食品應(yīng)禁忌,因而病人一直延續(xù)到出院后仍不敢進(jìn)食,有些病人是患病前就不喜歡蛋、奶、豆類食品。

3.3.3生活狀態(tài)改變病人經(jīng)受手術(shù)的打擊,出院初期身體仍處于較虛弱狀態(tài),抵抗力差,病人基本上是居家靜養(yǎng),生活狀態(tài)發(fā)生改變,活動(dòng)量減少,胃腸道消化吸收功能減弱。由于疾病的原因,病人一改患病前的工作狀態(tài)為居家靜養(yǎng)狀態(tài),減少了與外界交往,加上家人工作繁忙,無暇顧及病人,因而部分病人的情緒較低落,胃腸道是最容易受情緒影響的器官,由此病人食欲欠佳,進(jìn)而影響進(jìn)食量,此階段病人最需要家庭的支持、家人的照顧,離開醫(yī)院,更期待得到醫(yī)護(hù)人員的指點(diǎn),然而諸多因素影響,部分病人處于獨(dú)居狀態(tài),醫(yī)護(hù)人員未能把隨訪工作常態(tài)化,缺乏追蹤和指導(dǎo),也是造成病人飲食不合理的原因。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),有家人或保姆照顧的病人心情較獨(dú)住者愉悅,飲食較規(guī)律,食物攝入量、進(jìn)食餐次、食物品種較獨(dú)住者好一些,其中大部分病人每日進(jìn)食餐次達(dá)到4餐或5餐以上。

3．4不良后果飲食攝入不足、結(jié)構(gòu)不合理,勢必影響病人營養(yǎng)狀況的改善。有研究顯示：手術(shù)后出院時(shí)有93.4%病人存在消化系統(tǒng)癥狀,大部分病人流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食狀況使出院病人的營養(yǎng)問題嚴(yán)峻,營養(yǎng)狀況令人擔(dān)憂[4],各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)甚至在術(shù)后6個(gè)月仍有下降,持續(xù)的營養(yǎng)惡化和供給不足,影響腫瘤的后續(xù)治療,化療不能如期進(jìn)行,病人不能耐受高強(qiáng)度的化療而被迫中斷,影響腫瘤的綜合治療效果。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)治療指南,病人接受化療的最好時(shí)機(jī)是術(shù)后4周左右。有資料表明：在化療前1周～2周加強(qiáng)營養(yǎng)攝入,不僅增強(qiáng)化療效果,創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件,同時(shí)還能減輕化療的不良反應(yīng)[5]。因此有研究指出：對胃腸腫瘤病人其營養(yǎng)支持應(yīng)該引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視,并且不應(yīng)只局限在醫(yī)院內(nèi),更要關(guān)注其院外持續(xù)的營養(yǎng)支持[4]。

胃腸道腫瘤病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)即可經(jīng)口進(jìn)食,治療間歇期是補(bǔ)充飲食營養(yǎng)的最佳時(shí)期,食物中含有人體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì),保證飲食豐富多樣,平衡攝取不同種類的營養(yǎng)食物,其作用可能超過任何醫(yī)用營養(yǎng)成分補(bǔ)充劑的作用,關(guān)鍵問題是怎樣讓食物中的營養(yǎng)為病人所用。發(fā)現(xiàn)病人飲食問題,分析原因,是我們本次調(diào)查的目的,為采取干預(yù)措施,引導(dǎo)病人正確進(jìn)食,探索經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的院外營養(yǎng)支持方式提供參考依據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Survey and analysis of postoperative dietary status of patients with of gastrointestinal cancer

Qin Riqing，Zhang Xin，Deng Licai

(People’s Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào):Z 2014618。

作者簡介覃日清，主管護(hù)師，?？?，單位:530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院；張馨、鄧麗彩單位:530021,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.025

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06A-2001-03

(收稿日期:2015-08-31;修回日期:2016-03-12)