古麗·阿布都哈得爾

超聲彈性應變率與常規(guī)超聲對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷價值

古麗·阿布都哈得爾

目的 研究超聲彈性應變率與常規(guī)超聲對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷價值。方法 納入研究共126例擇期手術甲狀腺結節(jié)患者，共有146個結節(jié)。行術前常規(guī)超聲及超聲彈性成像掃描。根據常規(guī)超聲結果及Stacul半定量評分法判斷結節(jié)良惡性。根據超聲彈性成像結果構建ROC曲線，確定診斷最佳臨界點。以術后病理結果作為標準，比較超聲彈性應變率、常規(guī)超聲及聯(lián)合診斷在甲狀腺結節(jié)鑒別診斷價值。結果 超聲彈性應變率ROC曲線下面積(AUC)為0.827，最佳診斷界值為2.53；彈性應變率診斷靈敏度、特異度及診斷準確率分別為78.38%、72.48%及73.97%；常規(guī)超聲診斷靈敏度、特異度及診斷準確率分別為75.68%、74.31%及74.68%；聯(lián)合診斷靈敏度、特異度及診斷準確率分別為86.49%、88.07%及87.67%；超聲彈性應變率與常規(guī)超聲在靈敏度及特異度上差異無統(tǒng)計學意義；聯(lián)合診斷特異度及診斷準確率明顯高于超聲彈性應變率及常規(guī)超聲(P＜0.05)。結論 超聲彈性應變率在鑒別診斷甲狀腺結節(jié)具有中等價值。超聲彈性應變率與常規(guī)超聲聯(lián)合診斷可提高甲狀腺結節(jié)特異度及診斷準確率。

超聲彈性成像；常規(guī)超聲；甲狀腺結節(jié)；鑒別診斷

甲狀腺結節(jié)屬于臨床頭頸外科常見疾病，其發(fā)病率在4%～7%左右，且以女性多見[1]。甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別對治療及術式選擇具有重要意義。超聲在診斷甲狀腺疾病上具有甲狀腺結節(jié)檢出率高、無創(chuàng)性的特點，且可發(fā)現(xiàn)直徑不到2 mm的小結節(jié)，因此在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)上具有一定的優(yōu)勢，成為甲狀腺疾病診斷主要的檢查方法[2]。但由于甲狀腺良惡性結節(jié)在超聲圖像上具有一定的交叉性，因此常規(guī)超聲在結節(jié)良惡性鑒別上敏感度較低，不足以滿足結節(jié)診斷的要求。超聲彈性成像技術具有根據組織不同彈性系數及彈性應變率鑒別組織性質的優(yōu)點[3]，但應用在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別上尚缺少足夠的研究結論。因此本研究通過對比常規(guī)超聲與超聲彈性應變率在甲狀腺結節(jié)性質鑒別診斷價值上的區(qū)別，為超聲鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性提供思路?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本次研究病例來源于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010年8月～2014年8月收治甲狀腺結節(jié)患者。納入研究患者符合如下條件：(1)無合并彌漫性甲狀腺疾病或可改變甲狀腺正常組織硬度疾??；(2)接受結節(jié)手術切除且術后病理檢驗者；(3)術前對結節(jié)均完成常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查。共計患者126例，結節(jié)146個。根據術后病理結果顯示，146個結節(jié)中，良性結節(jié)109個，惡性結節(jié)37個。

1.2 研究方法 甲狀腺結節(jié)超聲檢查方法如下：取仰臥位暴露頸部，超聲檢查儀器為G4 xMATRIX iU22飛利浦彩色超聲診斷儀。檢查時先行常規(guī)超聲掃描，觀察甲狀腺結節(jié)形態(tài)、縱橫比、結節(jié)邊界、結節(jié)聲暈、結節(jié)內部回聲及結節(jié)鈣化類型共6項內容，并根據觀察結果進行結節(jié)評分。常規(guī)超聲檢查完畢后采用超聲彈性成像檢查。檢查時將探頭置于結節(jié)所在區(qū)域并左右小幅度震動，觀察顯示器壓放指數介于3～4之間，同時彈性圖像可清楚顯示各組織硬度。對彈性圖像通過區(qū)分結節(jié)所在病灶區(qū)及周圍正常組織參照區(qū)，計算彈性應變率。以上操作及評分均由2名經驗豐富醫(yī)師獨立完成，對結節(jié)性質判定存在爭議者由主任醫(yī)師審議確定。

1.3 判定標準

1.3.1 常規(guī)超聲良惡性結節(jié)判定標準[4]根據結節(jié)形態(tài)、結節(jié)縱橫比、結節(jié)邊界、結節(jié)聲暈、內部回聲及鈣化類型進行評分，評分標準采用Stacul半定量評分法。形態(tài)規(guī)則為0分，不規(guī)則2分，介于兩者之間為1分；結節(jié)邊界清晰者0分，不清晰者為2分，介于兩者之間為1分；縱橫比(A/T)比值小于1者為0分，≥1者為1分；周邊有聲暈者為0分，無聲暈為1分；內部為囊性為主回聲為0分，低回聲為2分，其余回聲為1分；結節(jié)內無鈣化者為0分，粗鈣化為1分，微鈣化為2分。根據以上各項評分結果計算總分，總分＜4分，結節(jié)判定為良性，≥4分，結節(jié)判定為惡性。

1.3.2 超聲彈性應變率良惡性結節(jié)判定標準 構建受試者工作特征曲線(ROC)，并選取最高臨界值(敏感度+特異度-1)作為臨床診斷界值。當結節(jié)彈性應變率≥界值時，判定為惡性結節(jié)，＜界值判定為良性結節(jié)；

1.3.3 聯(lián)合診斷判定標準 聯(lián)合常規(guī)超聲及超聲彈性應變率判斷結果對結節(jié)性質進行判斷。當兩種超聲均判定為惡性時，聯(lián)合診斷結果判定為惡性；當≥1種超聲結果為良性時，聯(lián)合診斷結果判定為良性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，采用ROC曲線分析超聲彈性應變率數據并構建ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)及最佳診斷界值；計量資料采用“s”表示,應用t檢驗.對診斷方法診斷價值差異分析采用χ2檢驗。當P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲彈性應變率ROC曲線 結果顯示，甲狀腺良性結節(jié)超聲彈性應變率為(1.87±1.28),而甲狀腺惡性結節(jié)的超聲彈性應變率為(4.69±2.47)，統(tǒng)計分析顯示，惡性結節(jié)超聲彈性應變率高于良性結節(jié)(P＜0.05)；根據結節(jié)超聲彈性應變率敏感性(真陽性率)為縱坐標，以1-特異度(假陽性率)為橫坐標建立超聲彈性應變率診斷ROC曲線。結果顯示，曲線下面積(AUC)為0.827，即超聲彈性應變率診斷甲狀腺結節(jié)具有中等價值，而最佳診斷界值為2.53。見圖1。

圖1 ROC曲線

2.2 3種診斷方法對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷 采用超聲彈性應變率、常規(guī)超聲及聯(lián)合診斷對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷結果如表1所示。彈性應變率診斷甲狀腺良惡性結節(jié)靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率分別為78.38%、72.48%、49.15%、90.80%及73.97%；常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結節(jié)靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率分別為75.68%、74.31%、50.00%、90.00%及74.68%；聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結節(jié)靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率分別為86.49%、88.07%、71.11%、95.05%及87.67%；對比三種診斷方法甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷價值，結果顯示，3種診斷方法在靈敏度上、陽性預測值及陰性預測值上差異無統(tǒng)計學意義，而聯(lián)合診斷在特異度及診斷準確率上明顯高于其余兩種診斷方法(P＜0.05)。見表2。

表1 3種診斷方法對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷結果（n）

表2 3種診斷方法對甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷價值分析(%)

3 討論

由于組織性質不同，因此在超聲下具有不同彈性系數[5]?；谠撛恚晱椥猿上窦夹g逐步應用于甲狀腺結節(jié)鑒別診斷上。由于結節(jié)硬度受結節(jié)病理結構影響。甲狀腺惡性結節(jié)中，腫瘤細胞呈復雜分支狀結構排列，且其間質內可有癌細胞死亡鈣化形成的砂粒體，加之癌細胞浸潤周圍組織，因此甲狀腺惡性結節(jié)硬度常增高，從而表現(xiàn)出彈性系數較高[6-7]。目前采用超聲彈性成像鑒別結節(jié)性質主要有評分法與應變率法。由于評分法易受主觀因素影響，且當分值低于3分時，難以有效區(qū)別良惡性結節(jié)[8]。彈性法采用結節(jié)與周圍組織之間相對硬度比值而避免主觀判斷影響，因此相較評分法更客觀。

在本次研究中對共計146例甲狀腺結節(jié)進行分析。根據病理結果，其中共有惡性結節(jié)37例，良性結節(jié)109例。采用超聲彈性成像應變率法，檢測全部患者甲狀腺結節(jié)應變率，并對照病理結果構建ROC曲線。統(tǒng)計分析結果顯示，彈性應變率ROC曲線AUC面積為0.827，介于0.7～0.9之間，因此在診斷良惡性結節(jié)上具有中等診斷價值。根據曲線圖像選擇使靈敏度及特異度之和最大點，即該ROC曲線最佳臨界點值為2.53，并采用該診斷界值對146例甲狀腺結節(jié)進行鑒別診斷，所得診斷結果靈敏度為78.38%，特異度為72.48%，診斷準確率為73.97%；對比常規(guī)超聲診斷結果，靈敏度為75.68%，特異度為74.31%，診斷準確率為74.68%，兩種診斷方法在靈敏度、特異度及診斷準確率差異上差異無統(tǒng)計學意義；而聯(lián)合兩種診斷方法，其靈敏度為86.49%，特異度為88.07%，診斷準確率為87.67%。聯(lián)合診斷靈敏度高于其他兩種診斷方法，但差異無統(tǒng)計學意義，而在特異度及診斷準確率上則明顯高于其余兩種診斷方法(P＜0.05)。

盡管本次研究中采用彈性應變率法未表現(xiàn)出相較常規(guī)超聲明顯的診斷優(yōu)勢，但在聯(lián)合兩種診斷方法上則提高了對良性結節(jié)的識別及整體診斷準確率，降低了誤診的可能性。本研究分析認為，由于彈性應變率法原理基于組織硬度及彈性系數，而惡性結節(jié)可因病理類型不同而具有不同排列結構[9]，且由于間質成分及砂礫體在不同癌細胞中可表現(xiàn)出明顯的不同[10]，因此對于排列結構較為松散如髓樣癌細胞、間質中含有淀粉樣物質、膠質或間質內砂礫體較少者，均可能導致惡性結節(jié)組織硬度低[11]，從而表現(xiàn)出低彈性系數及假陰性結果。而當甲狀腺結節(jié)患者合并有其他甲狀腺疾病時，結節(jié)周圍組織硬度改變，影響相對硬度[12]。因此本文總結經驗認為，在采用彈性應變率鑒別良惡性結節(jié)時，需先明確患者是否合并有影響甲狀腺組織硬度疾病，同時在參照組織選取時，應盡量選取與結節(jié)深度、大小相近、質地均勻的正常甲狀腺組織[13]，以降低應變率法干擾因素。此外，重視聯(lián)合診斷方法的使用，避免單一方法可能導致的誤診或漏診結果。

綜上所述，超聲彈性應變率法在鑒別甲狀腺良惡性結節(jié)上具有中等診斷價值，其靈敏度、特異度及診斷準確率與常規(guī)超聲相差較小，而聯(lián)合診斷則可明顯提高診斷特異度及診斷準確率。

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Objective To compare the dfferential diagnosis evaluation between ultrasonic elastography and conventional ultrasound for thyroid nodule. Methods 126 patients with thyroid nodules were selected into the research, who were arranged for surgery and there were total of 146 nodes. Conventional ultrasound and ultrasonic elastography were applied for all the patients before surgery. Results of conventional ultrasound and Stacul semi-quantitative score were used on judgement of benign or malignant of thyroid nodules lesion. Results of ultrasonic elastography were used to structuring Receiver Operating Characteristic (ROC) and determining optimal diagnostic critical point. Postoperative pathological results were used as golden standard. Compared the dfferential diagnosis evaluation for thyroid nodule among ultrasonic elastography, conventional ultrasound and combined diagnosis. Results Area under the curve (AUC) of ultrasonic elastic strain rate was 0.827 and the optimal diagnostic critical point was 2.53; sensitivity, speci fi city and accuracy rate of ultrasonic elastic strain rate respectively were 78.38%, 72.48% and 73.97%; sensitivity, speci fi city and accuracy rate of conventional ultrasound respectively were 75.68%, 74.31% and 74.68%; Sensitivity, speci fi city and accuracy rate of combined diagnosis respectively were 86.49%, 88.07% and 87.67%. There were no differences of sensitivity, speci fi city between ultrasonic elastic strain rate and conventional ultrasound. Combined diagnosis had obviously higher speci fi city and accuracy rate than ultrasonic elastic strain rate and conventional ultrasound (P<0.05). Conclusion Ultrasonic elastic strain rate has medium value on the dfferential diagnosis for thyroid nodule. Diagnosis combined ultrasonic elastic strain rate with conventional ultrasound has the advantage of improving speci fi city and accuracy rate on dfferential diagnosis for thyroid nodule.

Ultrasonic elastography; Conventional ultrasound; Thyroid nodule; Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.001

新疆 830001 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 （古麗·阿布都哈得爾）