張蕊，谷斌斌

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　營養(yǎng)科，浙江　溫州　325015）

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營養(yǎng)干預(yù)對(duì)于非酒精性脂肪性肝病的治療作用

張蕊，谷斌斌

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院營養(yǎng)科，浙江溫州325015）

［摘 要］目的：觀察營養(yǎng)干預(yù)對(duì)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治療作用。方法：56例NAFLD患者給予為期6個(gè)月的膳食營養(yǎng)干預(yù)，觀察干預(yù)后營養(yǎng)素?cái)z入量、生化指標(biāo)及人體成分的變化。結(jié)果：干預(yù)后，患者每日能量攝入量及碳水化合物供能比下降，蛋白質(zhì)供能比上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），脂肪供能比無明顯改變；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、體脂肪（BFM）及內(nèi)臟脂肪面積（VFA）顯著下降（均P＜0.01），體蛋白（P）及骨骼肌（SMM）無明顯改變；空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、膽固醇及低密度脂蛋白（LDL）明顯下降（均P＜0.01），高密度脂蛋白（HDL）無明顯改變。結(jié)論：合理的營養(yǎng)干預(yù)有助于NAFLD患者減低體質(zhì)量及VFA，改善FBG及血脂譜，對(duì)NAFLD的治療有益。

［關(guān)鍵詞］營養(yǎng)干預(yù)；非酒精性脂肪性肝??；人體成分

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率也日趨升高。在我國，總?cè)巳褐蠳AFLD的患病率約為20%（15%～39%），占脂肪肝發(fā)病率的70%，已成為我國僅次于病毒性肝炎的最常見慢性肝病之一［1］。脂肪肝不僅與高甘油三脂血癥（hypertriglyceridemia，HTG）及高游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）關(guān)系密切，還是高脂血癥性急性胰腺炎的重要危險(xiǎn)因素［2］。而合理膳食、控制體質(zhì)量、減小腰圍、糾正代謝紊亂等基礎(chǔ)治療被認(rèn)為是NAFLD最基本和最重要的防治對(duì)策［3］。為此，我們對(duì)NAFLD患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，觀察干預(yù)前后營養(yǎng)素?cái)z入量、生化指標(biāo)、人體成分等的變化。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選擇2014年3月至2014年8月在我院健康體檢中心體檢，經(jīng)B超確診為脂肪肝［4］，且符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］的患者，所選患者均自愿接受營養(yǎng)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎及肝囊腫等肝臟疾病、嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙、急性炎癥、腫瘤及長期服藥史者；營養(yǎng)干預(yù)全過程未能完成者。共收集患者56例，其中男44例，女12例，年齡23～65歲，平均（42.1±10.9）歲，其中≥20歲10人，≥30 歲16人，≥40歲15人，≥50歲11人，≥60歲4人。

1.2營養(yǎng)干預(yù) 根據(jù)患者年齡、性別、初始體質(zhì)量及體檢結(jié)果制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案。具體措施［6］：控制能量攝入，每天20～25 kcal/kg；提高蛋白質(zhì)的攝入量，每人每天1.5 g/kg，盡量選用脫脂牛奶、雞蛋清、魚類、瘦肉、禽類等；控制碳水化合物的供給量，占總能量比例小于55%；適當(dāng)控制脂肪的攝入，占總能量比例25%左右，每日膽固醇攝入小于300 mg；鼓勵(lì)食用新鮮蔬菜及升糖指數(shù)低的水果；為避免進(jìn)食不規(guī)律（如短時(shí)間進(jìn)食過多易導(dǎo)致脂肪堆積）對(duì)研究結(jié)果造成影響，要求受試者每日按時(shí)進(jìn)餐，早、中、晚餐能量分別占總能量的20%、40%、40%。運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量如往常。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3膳食調(diào)查 干預(yù)前及干預(yù)后均采用24 h膳食回顧法進(jìn)行連續(xù)3 d的個(gè)人食物攝入量調(diào)查，記錄攝入的所有食物量，所得數(shù)據(jù)輸入營養(yǎng)軟件NCCW2009（青島東辰新技術(shù)開發(fā)有限公司），軟件根據(jù)《中國食物成分表2002》換算出每人每天能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量。

1.4生化指標(biāo)檢測(cè) 干預(yù)前及干預(yù)后，抽取空腹血，采用酶法檢測(cè)甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）及空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），所用儀器為ARCHITECT Ci8200全自動(dòng)生化儀。

1.5人體成分分析 均于干預(yù)前及干預(yù)后的清晨空腹進(jìn)行，先測(cè)量身高：受試者身體直立，頭顱、臀部最高點(diǎn)和足后跟三點(diǎn)成一線與測(cè)量尺相靠，讀數(shù)精確至0.1 cm；而后采用Inbody 720人體成分分析儀（韓國Biospace公司）測(cè)量體成分。根據(jù)生物電阻抗原理，在人體不同組成成分通過電流的大小不同，產(chǎn)生不同的電阻抗。記錄體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比（waist hip ratio，WHR）、體蛋白質(zhì)（protein，P）、骨骼?。╯keletal muscle mass，SMM）、體脂肪（body fat mass，BFM）及內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）。

1.6質(zhì)量控制 進(jìn)行膳食調(diào)查的人員均經(jīng)過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，使用自行設(shè)計(jì)的膳食調(diào)查表。為保證受試者為期6個(gè)月的營養(yǎng)干預(yù)的依從性，營養(yǎng)師于干預(yù)的第1個(gè)月每周1次，其后5個(gè)月每2周1次對(duì)受試者進(jìn)行電話隨訪。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1營養(yǎng)干預(yù)前后的體力活動(dòng)情況 為減少體力活動(dòng)改變所致干擾，受試者在干預(yù)期間維持原有運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。為監(jiān)測(cè)體力活動(dòng)變化情況，于干預(yù)前及干預(yù)期間記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)間。干預(yù)前及干預(yù)后的運(yùn)動(dòng)時(shí)間分別為（28.3±21.5）min和（26.8± 18.0）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2營養(yǎng)干預(yù)前后每日攝入能量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例的變化 干預(yù)后較干預(yù)前比，NAFLD患者的能量攝入明顯降低，膳食中碳水化合物的比例下降，蛋白質(zhì)的比例提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；膳食中脂肪的比例無明顯改變。見表1。

2.3營養(yǎng)干預(yù)前后TG、TC、LDL、HDL及FBG的變化干預(yù)后較干預(yù)前比，NAFLD患者的TG、TC、LDL及FBG明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；HDL有上升趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4營養(yǎng)干預(yù)前后人體成分分析指標(biāo)BMI、WHR、P、SMM、BFM及VFA的變化 干預(yù)后較干預(yù)前比，NAFLD患者的BMI、WHR、BFM及VFA顯著下降（P＜0.01）；P 及SMM有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1　營養(yǎng)干預(yù)前后每日攝入能量及三大營養(yǎng)素比例的變化（n=56，±s）

表1　營養(yǎng)干預(yù)前后每日攝入能量及三大營養(yǎng)素比例的變化（n=56，±s）

組別　能量（kcal/d）　碳水化合物（%）　蛋白質(zhì)（%）　脂肪（%）干預(yù)前　2 166.64±399.89　62.37±9.79　13.57±1.66　24.06±10.86干預(yù)后　1 433.70±218.45　50.33±6.79　26.02±3.40　23.72±10.15 t 17.399　8.457　-28.442　0.193 P 0.000　0.000　0.000　0.847

表2　營養(yǎng)干預(yù)前后TG、TC、LDL、HDL及FBG的變化（n=56，±s）

表2　營養(yǎng)干預(yù)前后TG、TC、LDL、HDL及FBG的變化（n=56，±s）

組別　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　LDL（mmol/L）　HDL（mmol/L）　FBG（mmol/L）干預(yù)前　2.28±1.08　6.10±1.15　3.29±1.16　1.30±0.17　6.01±1.12干預(yù)后　1.75±1.08　4.77±1.50　2.77±0.77　1.31±0.13　5.53±0.78 t 26.158　16.465　7.395　-1.119　4.279 P 0.000　0.000　0.000　0.268　0.000

表3　營養(yǎng)干預(yù)前后BMI、WHR、P、SMM、BFM及VFA的變化（n=56，±s）

表3　營養(yǎng)干預(yù)前后BMI、WHR、P、SMM、BFM及VFA的變化（n=56，±s）

組別　BMI（kg/m2）　WHR（%）　P（kg）　SMM（kg）　BFM（kg）　VFA（cm2）干預(yù)前　27.77±1.96　0.90±0.04　9.41±1.96　40.57±9.51　30.84±7.11　112.28±22.82干預(yù)后　25.99±1.89　0.87±0.04　9.30±2.10　38.66±9.76　26.72±5.56　94.80±19.35 t 15.451　18.361　0.926　1.884　7.828　6.918 P 0.000　0.000　0.359　0.065　0.000　0.000

3　討論

NAFLD的病因與體質(zhì)量超重和中心性肥胖關(guān)系密切。其主要發(fā)病環(huán)節(jié)為脂質(zhì)代謝異常、反應(yīng)性氧體系（reactive oxygen species，ROS）生成增多、肝脂質(zhì)過氧化增多、肝星狀細(xì)胞活化及細(xì)胞因子產(chǎn)生異常［7］。2012年美國肝臟病學(xué)會(huì)（AASLD）等起草的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》指出，無論增加或不增加運(yùn)動(dòng)鍛煉，低熱量飲食都可以減少肝脂肪沉積［8］。因此，對(duì)NAFLD進(jìn)行早期診斷，并給予合理的營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的。

肥胖人群發(fā)生NAFLD的概率比一般人群高4～6倍，BMI與NAFLD的檢出率呈直線正相關(guān)［9］。近期BMI和腰圍的增加與NAFLD發(fā)病有關(guān)，而腰圍比BMI更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)脂肪肝［10］。有研究對(duì)35例單純性肥胖成人給予限制能量及碳水化合物的飲食2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)可以顯著降低體質(zhì)量、腰圍、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、TG及膽固醇［11］，同樣的飲食控制還能明顯減低VFA及肝臟脂肪比例，升高總體胰島素敏感指數(shù)［12］。因此，合理的飲食控制不僅可有效地降低體質(zhì)量、改善肝功能，還能降低內(nèi)臟脂肪含量，改善胰島素抵抗（insulin re-sistance，IR），增加胰島素的敏感性，不同程度地改善血脂代謝水平。關(guān)于膳食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例的研究中，有一項(xiàng)研究是長達(dá)2年的對(duì)伴或不伴有2型糖尿病的肥胖成人給予3種不同的膳食，分別為低脂肪限熱量組、地中海飲食限熱量組及低碳水化合物不限熱量組，在完成了2年?duì)I養(yǎng)干預(yù)的272名患者中，3組患者的平均體質(zhì)量有所減輕低，低脂肪限熱量組為（3.3±4.1）kg，地中海飲食限熱量組為（4.6±6.0）kg，低碳水化合物不限熱量組為（5.5± 7.0）kg，低碳水化合物不限熱量組的體質(zhì)量減輕程度明顯高于低脂肪限熱量組，且TC與HDL膽固醇的比例在低碳水化合物組降低了20%，明顯高于低脂肪限熱量組的降低值12%［13］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)56例NAFLD患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)后，每日總能量的攝入減少了732.95 kcal，符合《中國非酒精性脂肪肝診療指南（2010年修訂版）》推薦的中等程度的熱量限制，即肥胖成人每日熱量攝入量需減少2 092～4 184 KJ（500～1 000 kcal）［14］，碳水化合物的供能比從62.37%明顯下降至50.33%，脂肪的供能比無明顯變化，干預(yù)后患者BMI、WHR、BFM及VFA顯著下降，F(xiàn)BG、TG、TC及LDL明顯改善。低碳水化合物飲食減重的機(jī)制為碳水化合物不足以提供機(jī)體消耗的能量時(shí)，機(jī)體需動(dòng)員脂肪氧化分解，從而達(dá)到燃燒脂肪、減輕體質(zhì)量的目的。有研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD肥胖患者持續(xù)采用低碳水化合物飲食（碳水化合物占總供能比的38%）3個(gè)月，其體內(nèi)高轉(zhuǎn)氨酶水平和IR均得到顯著改善［15］。故我們推測(cè)，患者FBG改善可能與VGB降低，胰島素敏感性增加有關(guān)；血脂改善可能跟低碳水化合物飲食促進(jìn)體內(nèi)脂肪氧化分解有關(guān)；HDL無明顯變化，可能與受試者例數(shù)較少有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。另外，高蛋白飲食有助于保護(hù)肝功能，促進(jìn)已損壞的肝細(xì)胞恢復(fù)和再生［6］。減重過程中，保持體內(nèi)肌肉量也是十分重要的，因肌肉是熱量燃燒之所，而多余的碳水化合物大部分也儲(chǔ)存在肌肉中，若減重伴隨著肌肉損失過多，可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，血糖控制能力變差。本研究中，營養(yǎng)干預(yù)后，患者每日膳食中蛋白質(zhì)的供能比從13.57%顯著上升至26.02%，患者P和SMM無明顯降低，表明提高膳食中蛋白質(zhì)的比例，有助于患者減重過程中P和SMM的保持。

綜上所述，合理的營養(yǎng)干預(yù)有助于NAFLD患者減低體質(zhì)量及VFA，改善FBG及血脂譜，對(duì)NAFLD的治療有益。

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（本文編輯：吳昔昔）

?病 例 分 析?

Effect of nutritional intervention on nonalcoholic fatty liver disease

ZHANG Rui， GU Binbin. Department of Nutrition， the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Abstract：Objective： To observe the improvement of nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD） with nutritional intervention. Methods： Fifty-six patients with NAFLD were given diet nutritional intervention for 6 months. The changes of macronutrient intake， biochemical indexes and body composition indexes were recorded and analyzed before and after intervention. Results： Nutritional intervention led to lower intakes in daily total energy and the energy rate from carbohydrate （P＜0.01） and higher intake in the energy rate from protein （P＜0.01）， but the energy rate from fat did not signifi cantly change. Body mass index， waist hip ratio， body fat mass and visceral fatbook=4,ebook=70area were signifi cantly decrease， while body protein and skeletal muscle mass no obviously changed after intervention. Fasting blood glucose， triglyceride， total cholesterol and low-density lipoprotein were signifi cantly lower than the level before intervention （P＜0.01）， but high-density lipoprotein did not signifi cantly change. Conclusion：Reasonable nutrition intervention can help to loss weight and visceral fat， improve serum glucose and serum lipids and thus exerts a favorable effect on nonalcoholic fatty liver disease.

Key words：nutritional intervention； nonalcoholic fatty liver disease； body composition

［中圖分類號(hào)］R45

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.3969/j.issn.2095-9400.2016.04.016

收稿日期：2015-08-09

作者簡介：張蕊（1983-），女，天津人，營養(yǎng)師，碩士。