韓福勝　楊文珍　劉寶勛　王長(zhǎng)富

065300　河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科

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·論著·

三種不同方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床綜合療效比較

韓福勝楊文珍劉寶勛王長(zhǎng)富

065300河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討三種不同方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床綜合療效。方法收集2012年1月至2014年5月就診的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者207例，隨機(jī)分為A、B、C組，每組69例。A組給予髓內(nèi)釘治療，B組給予微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療，C組給予傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察并比較3組患者治療的綜合療效。結(jié)果A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、最早負(fù)重時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于B和C組，而治療有效率高于2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組上述時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于C組，治療有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有最佳治療效果，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療效果次之，而傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療效果最差。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折；髓內(nèi)釘治療；微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板；傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，以開(kāi)放性和粉碎性骨折最為多見(jiàn)[1]，近年來(lái)，隨著高能量創(chuàng)傷事件的增加，其臨床發(fā)生率顯著升高，治療不當(dāng)可致皮膚壞死、骨外露、繼發(fā)性骨髓炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的健康安全[2]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折最常用的術(shù)式，肉眼直視下清創(chuàng)、骨折復(fù)位和固定對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義[3]。但傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)存在廣泛的骨膜剝離可致傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合，嚴(yán)重制約了其臨床應(yīng)用[4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，本著“遠(yuǎn)離骨折病灶給予復(fù)位，保護(hù)骨折局部軟組織的附著；減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積”的原則[5]，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板成為治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的新型有效途徑，該方法可彌補(bǔ)傳統(tǒng)開(kāi)腹復(fù)位治療脛骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合的不足。而髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)做為骨科近年來(lái)的另一項(xiàng)新興技術(shù)[6]，相較于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板具創(chuàng)口小流血量低等優(yōu)點(diǎn)，有不少研究已證實(shí)了其療效的顯著性價(jià)值可觀性[7]。而對(duì)于髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板及開(kāi)腹手術(shù)三者的系統(tǒng)療效比較尚無(wú)明確結(jié)論，本文探討三種不同方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床綜合療效，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年5月我院就診的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者207例，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組69例。A組男35例，女34例；年齡28～60歲，平均年齡(45.7±10.2)歲；B組男34例，女35例；年齡28～60歲，平均年齡(45.5±10.1)歲；C組男36例，女33例；年齡28～60歲，平均年齡(45.3±10.5)歲。3組患者年齡、性別比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診脛骨骨折；②患者符合髓內(nèi)釘、微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板及傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療適應(yīng)證；③患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容，愿意配合調(diào)查。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在骨髓炎、骨腫瘤等疾病；②患者存在肝腎功能障礙、心肺功能不全等內(nèi)外科疾病[8]。

1.3治療方法所有患者經(jīng)確診后收入院，完善骨折部位影像學(xué)檢查、心肺功能檢驗(yàn)，評(píng)估手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)后立即給予針對(duì)性手術(shù)治療。

1.3.1A組給予髓內(nèi)釘治療：經(jīng)氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪單，膝關(guān)節(jié)屈曲90°,踝關(guān)節(jié)處中立位,首先于髕韌帶前切開(kāi)5 cm長(zhǎng)皮膚，起自髕骨下極，遠(yuǎn)端至脛骨結(jié)節(jié)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露髕韌帶并銳性分開(kāi)，顯露脛骨近端。定位脛骨結(jié)節(jié)并以此為進(jìn)針點(diǎn)、鉆孔、擴(kuò)髓腔，然后于X線引導(dǎo)下將交鎖髓內(nèi)釘置入脛骨髓腔至骨折遠(yuǎn)端。

1.3.2B組給予微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療：體位及麻醉同A組，結(jié)合C臂X線機(jī)選擇適宜的干骺端鎖定加壓鋼板，放于小腿內(nèi)側(cè)并標(biāo)記，沿標(biāo)記處行微創(chuàng)皮膚切口，逐層分離至骨膜外，沿骨膜外隧道插入鎖定加壓鋼板，復(fù)位骨折，使用鎖定螺釘進(jìn)行固定，經(jīng)C臂X線機(jī)檢查確定復(fù)位及固定良好。

1.3.3C組選擇傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：麻醉和體位選擇同A組，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)行15 cm弧形切口，逐層切開(kāi)至充分暴露骨折端，清除骨折處血塊并根據(jù)解剖關(guān)系復(fù)位，最后將脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板植入并以螺釘固定，沖洗留置引流管后逐層縫合，術(shù)閉。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)臨床綜合療效比較包括治療時(shí)間統(tǒng)計(jì)、治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。治療時(shí)間包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、最早開(kāi)始負(fù)重時(shí)間[9]。顯效：患者治療后經(jīng)影像學(xué)檢查脛骨骨折部位復(fù)位和愈合良好、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)明顯不良反應(yīng)；有效：患者影像學(xué)檢查復(fù)位和愈合一般，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力趨于正常，存在輕微不良反應(yīng)但經(jīng)治療可緩解；無(wú)效：影像學(xué)檢查脛骨骨折部位復(fù)位不良或不愈合、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力異常甚至喪失，存在嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]。有效率包括顯效和有效。

1.5不良反應(yīng)事件包括關(guān)節(jié)軟組織感染、關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵直等[11]。

2結(jié)果

2.12組患者治療各項(xiàng)時(shí)間比較A組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和最早負(fù)重時(shí)間均低于B和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組上述時(shí)間亦低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者治療各項(xiàng)時(shí)間比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.22組患者治療效果比較A組治療有效率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組治療有效率亦高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者治療效果比較　n=69,例(%)

2.32組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較A組治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組治療后并發(fā)癥發(fā)生率亦低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=69,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3討論

由于脛骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，極易導(dǎo)致該處受到外力沖擊時(shí)易產(chǎn)生應(yīng)力集中而造成骨折，故脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，并在四肢骨骨折中具有較高的占比。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折最常用的措施，切開(kāi)復(fù)位可有效確保骨折端解剖復(fù)位，但由于創(chuàng)傷較大，存在極高的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至影響踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能，干擾骨折愈合[12]。因此，尋找創(chuàng)傷小、安全可靠的微創(chuàng)術(shù)式具有重要的臨床意義。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的新型微創(chuàng)術(shù)式，可有效適應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端不同的解剖特征，符合脛骨遠(yuǎn)端軟組織較薄的解剖生理特點(diǎn)[13]。由于鋼板薄且具有多平面外形，與脛骨遠(yuǎn)端解剖弧度極易充分匹配，操作簡(jiǎn)便，軟組織刺激小，不易移位，有效降低了粉碎性骨折固定的難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，鋼板釘孔可以使松質(zhì)骨螺釘從不同角度擰入，固定更為可靠。同時(shí)，解剖鋼板對(duì)小腿具有穩(wěn)定支架的作用，增加了脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的牢固性，最大程度地保護(hù)骨折端的血液供應(yīng)，有利于術(shù)后骨折的愈合，對(duì)患者早期的功能鍛煉具有促進(jìn)作用[15]。

交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)相較于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療,口更小，對(duì)軟組織和局部血供影響小，故其創(chuàng)傷性更小，日益受到臨床醫(yī)師的青睞。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，其治療范圍進(jìn)一步得到擴(kuò)大，尤其克服了脛骨遠(yuǎn)端骨折由于其臨近踝關(guān)節(jié)難以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘內(nèi)固定的缺陷，取得了理想的治療效果。

雖然交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的治療效果依然存在一定的爭(zhēng)論，但本研究觀察結(jié)果顯示其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、最早負(fù)重時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均低于微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療和傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，而治療有效率高于兩者，結(jié)果肯定了交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折方面的優(yōu)越性。

參考文獻(xiàn)

1Hasenboehler E,Rikli D,Babst R.Locking compression plate with minimally invasion plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients.Injury,2013,38:365-370.

2武政，劉向棟，周煜虎，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24：736-738.

3Park J，Yang KH.Treatment of an open distal tibia fracture with segmental bone loss incombination with aclosed proximal tibiaracture:A case report.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2012，132:1121-1124.

4Panjabi MM,Walter SD,Karuda M,et al.Correlations of radiographic analysis of healing fractures with strength: a statistical analysis of experimental osteotomies.J Orthop Res,1985,3:212-218.

5Zelle BA,Bhandari M,Espiritu M,et al.Evidence-based orthopaedic trauma working group. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures.J Orthop Trauma,2012,20:76-79.

6鄺之義，鄧國(guó)勛，崔偉.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨中下段骨折18例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009,18:52.

7Frigg R.Locking compression plate(LCP).An osteosynthesisplate based on the dynamic compression plate and the pointcontact fixator(PC-Fix).Injury,2001,32:63-66.

8趙楓，呂輝照.經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療朧骨干中上段粉碎骨折的臨床觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22:2810-2812.

9亢世杰.脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘與鎖定接骨板治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床對(duì)比.青島大學(xué)，2014.

10Johner R，Wruhs SO.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25.

11Snow M,Thompson G,Turner PG.A mechanical comparison of the locking compression plate (LCP) and the low contact-dynamic compression plate (LC-DCP) in an osteoporotic bone model.J Orthop Trauma,2008,22:121-125.

12李國(guó)勝，胡永成.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療新鮮脛骨遠(yuǎn)端骨折32例.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15：2455-2458.

13Hasenboehler E,Rikli D,Babst R.Locking compression plate with minimally invasion plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture:a retrospective study of 32 patients.Injury,2007,38: 365-370.

14羅剛，倪衛(wèi)東，高仕長(zhǎng)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012 ，37：626-629.

15Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury,1997,28:20-30.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.030

通訊作者:楊文珍，065300河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院；

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 683.423

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1697-03

(收稿日期：2015-09-13)

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