曾令洲　許安榮　李玉斌　查理濤

442012　湖北省十堰市，東風(fēng)醫(yī)療集團(tuán)茅箭醫(yī)院神經(jīng)外科

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·論著·

腦出血早期血腫擴(kuò)大速度的危險(xiǎn)因素及與預(yù)后的相關(guān)性研究

曾令洲許安榮李玉斌查理濤

442012湖北省十堰市，東風(fēng)醫(yī)療集團(tuán)茅箭醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的研究影響腦出血患者早期血腫擴(kuò)大速度的危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后的相關(guān)性。方法回顧性分析2012至2015年住院治療的80例腦出血患者的臨床資料，根據(jù)早期血腫擴(kuò)大的速度分為<4 ml/h組(54例)及≥4 ml/h組(26例)。記錄2組患者一般臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，分析影響血腫擴(kuò)大的因素；同時(shí)采用Logistic回歸模型分析血腫擴(kuò)大與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果≥4 ml/h組患者相比<4 ml/h組患者，首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)收縮壓、GCS評(píng)分≤8分例數(shù)以及血腫不規(guī)則例數(shù)均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic回歸模型分析顯示，與<4 ml/h組比較，≥4 ml/h組患者早期神經(jīng)功能惡化及3個(gè)月后不良預(yù)后比例明顯增加，OR值分別為3.21[95%CI (1.35～12.21)]和2.53[95%CI(1.15～8.72)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)收縮壓、血腫形態(tài)、GCS評(píng)分≤8分為血腫擴(kuò)大速度的影響因素，早期血腫擴(kuò)大速度≥4 ml/h是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】腦出血；血腫擴(kuò)大；預(yù)后

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的22%～32%[1]。早期血腫擴(kuò)大是腦出血后一種常見現(xiàn)象，大量臨床研究表明腦出血早期血腫擴(kuò)大增加患者的死亡率和致殘率[2,3]。但目前國內(nèi)外對(duì)影響腦出血患者早期血腫擴(kuò)大形成速度的危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后相關(guān)性研究報(bào)道不多。本研究對(duì)我院收治的80例腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月至2015年1月在本院門急診收治的自發(fā)性腦出血患者80例的臨床資料，根據(jù)早期血腫擴(kuò)大形成速度分為<4 ml/h組(54例)及≥4 ml/h組(26例)?！? ml/h組26例，其中男14例，女12例;平均年齡(60.7±17.1)歲。<4 ml/h 組54例，其中男30例，女24例;平均年齡(62.5±16.3)歲。人選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院病史及頭顱CT檢查明確自發(fā)性腦出血診斷；(2)起病12 h內(nèi)就診且入院時(shí)完成首次頭顱CT檢查(基線CT)，起病24 h內(nèi)或病情出現(xiàn)變化時(shí)完成頭顱CT復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血以腦室內(nèi)出血為主，或者血腫主體破入腦室造成血腫體積無法判斷；(2)入院時(shí)立即行外科手術(shù)減壓而未復(fù)查頭顱CT者；(3)腫瘤卒中伴出血。

1.2方法影像學(xué)信息包括基線頭顱CT平掃、起病后24 h或病情加重后頭顱CT復(fù)查，CT掃描采用東芝4排螺旋CT掃描儀?；€和復(fù)查時(shí)的血腫體積測算選擇CT圖像，血腫計(jì)算應(yīng)用多田公式。有臨床意義的血腫體積擴(kuò)大的判定標(biāo)準(zhǔn)采用Wada等[4]標(biāo)準(zhǔn)：與基線比較，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫體積增加>6 ml，或者體積增加>30%。血腫體積計(jì)算由2名放射科醫(yī)師(均不知曉該患者入院基本情況)獨(dú)立完成，如有疑問則共同討論完成。出血速度計(jì)算方法為復(fù)查CT所測血腫體積與基線CT血腫差值除以兩者相隔時(shí)間。見圖1。

1.3臨床評(píng)估記錄患者入院時(shí)的基本信息包括：既往病史，既往接受的抗血小板、抗凝治療方案或降壓方案等、收縮壓和舒張壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、血糖水平、白蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)。并在入院及起病24 h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評(píng)分(NIH stroke scale)評(píng)估神經(jīng)功能狀況并記錄患者早期神經(jīng)功能惡化情況。所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療，長期預(yù)后評(píng)估采用3個(gè)月后改良Rankin評(píng)分(modified rankin scale,mRS)，臨床評(píng)分亦由2名臨床醫(yī)師(均不知曉研究相關(guān)信息)獨(dú)立完成，如有疑問則共同討論完成。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)早期神經(jīng)功能惡化定義為入院后至起病24 h內(nèi)NIHSS評(píng)分升高4分或死亡。不良預(yù)后定義為3個(gè)月后改良Rankin評(píng)分大于2分或死亡[5,6]。

2結(jié)果

2.1影響腦出血早期血腫擴(kuò)大的單因素分析2組年齡、性別比、既往病史、所接受的治療方案、入院時(shí)舒張壓、凝血指標(biāo)、有手術(shù)指征等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在GCS評(píng)分≤8分、NIHHS評(píng)分≥15、血腫不規(guī)則所占比例數(shù)以及入院收縮壓以及平均血腫體積方面，≥4 ml/h組大于<4 ml/h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　影響腦出血早期血腫擴(kuò)大的單因素分析

2.2影響患者早期血腫擴(kuò)大的多因素分析將單因素分析中P<0.2的因素以及可能影響預(yù)后的相關(guān)因素納入logistic回歸分析，將研究結(jié)局(血腫擴(kuò)大速度是否≥4 ml/h)定義為因變量，將可能影響到血腫擴(kuò)大的相關(guān)影響因素(首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)收縮壓、入院舒張壓、血腫形態(tài)、血腫量、GCS評(píng)分≤8分、NIHHS評(píng)分≥15等)。結(jié)果首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間(P=0.024)、入院時(shí)收縮壓(P=0.004)、血腫形態(tài)(P=0.002)、GCS評(píng)分≤8分(P=0.005)為血腫擴(kuò)大速度≥4 ml/h的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2　腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的多因素分析

2.3腦出血早期血腫擴(kuò)大與預(yù)后的相關(guān)性≥4 ml/h組出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化12例(46.2%)，比<4 ml/h組[7例(13.0%)]正常明顯增加，且經(jīng)相關(guān)因素校正后的OR值為：3.21[95%CI (1.35～12.21)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3個(gè)月后不良預(yù)后在≥4 ml/h組中18例(69.2%)，比<4 ml/h組[19例(35.2%)]明顯增加，且經(jīng)相關(guān)因素校正后的OR值為：2.53[95%CI(1.15～8.72)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　超急性期出血速度與預(yù)后比較

注：*校正的相關(guān)因素為：既往卒中、高血壓病史、所接受的治療方案(降壓治療、抗凝治療、抗血小板治療)、入院時(shí)舒張壓、凝血指標(biāo)、有手術(shù)指征、GCS評(píng)分≤8分、NIHHS評(píng)分≥15、血腫擴(kuò)大、入院收縮壓、平均血腫體積

3討論

腦出血早期血腫擴(kuò)大一般是指腦出血早期由于持續(xù)活動(dòng)性的出血導(dǎo)致血腫不斷增加的現(xiàn)象與過程。多數(shù)研究認(rèn)為腦出血患者相當(dāng)大一部分比例在超急性期(<6 h)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大[7,8]。有研究表明經(jīng)CT掃描觀察的腦出血患者其血腫擴(kuò)大多數(shù)出現(xiàn)在起病后6 h以內(nèi)[8]，僅有7%的高血壓腦出血患者在發(fā)病6 h與24 h之間出現(xiàn)血腫擴(kuò)大[7]。目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為首次CT檢查與發(fā)病時(shí)間間隔、入院后血壓、出血部位、血腫形態(tài)等可能參與了出血后血腫擴(kuò)大[9,10]。除了血腫量等因素，近年來腦出血患者超急性期出血速度與患者預(yù)后的關(guān)系受到研究者的密切關(guān)注。出血速度越快提示出血點(diǎn)越大或者血管的脆性越高(例如血管玻璃樣變、淀粉樣變)，也越容易造成持續(xù)的出血、再出血以及繼發(fā)的血腫擴(kuò)大。因此本研究選取2012年1月至2015年1月因腦出血于我院住院的患者80例，研究影響ICH患者血腫擴(kuò)大形成速度的影響因素及其與預(yù)后的相關(guān)性，從而為臨床醫(yī)師對(duì)ICH治療提供依據(jù)。

3.1首次CT檢查至發(fā)病間隔時(shí)間與血腫擴(kuò)大速度的關(guān)系目前研究首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間的研究已經(jīng)比較多，絕大多數(shù)研究均證明首次CT檢查距離發(fā)病時(shí)間間隔為血腫擴(kuò)大的影響因素[11]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)≥4 ml/h組平均CT檢查時(shí)間為顯著早于<4 ml/h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，同時(shí)前者血腫擴(kuò)大速度≥4 ml/h的風(fēng)險(xiǎn)是后者的2.3倍(OR=4.785，95%CI 1.231～19.809)。由此可見，血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在出血早期，臨床可以選取首次CT距發(fā)病間隔作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測因子，腦出血患者應(yīng)注意及早進(jìn)行CT復(fù)查。

3.2血腫形態(tài)與血腫擴(kuò)大速度的關(guān)系Fujii等[8]曾報(bào)道血腫形態(tài)不規(guī)則時(shí)患者出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于形態(tài)規(guī)則患者，本次研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者(血腫不規(guī)則型)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大速度≥4 ml/h的風(fēng)險(xiǎn)比患者(血腫規(guī)則型)高4.29倍(OR=6.212，95%CI 1.893～21.672)，這與上述研究結(jié)果一致，考慮不規(guī)則型血腫可能是由于血管多處破裂滲血所致，此時(shí)血腫不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)一定程度的擴(kuò)大，導(dǎo)致血腫形成速度增加。

3.3入院時(shí)收縮壓與血腫擴(kuò)大速度的關(guān)系高血壓動(dòng)脈硬化是腦出血發(fā)生的基礎(chǔ)，高血壓為引起腦出血的常見因素之一[12,13]，有學(xué)者認(rèn)為血腫的擴(kuò)大與血壓升高顯著相關(guān)，Ohwaki等[12]報(bào)道收縮壓與血腫有關(guān)，前者是后者的獨(dú)立影響因素，Van Asch等[13]也報(bào)道指出血腫擴(kuò)大的比例會(huì)隨著血壓的升高而逐漸升高，當(dāng)收縮壓高于250 mm Hg時(shí)，血腫擴(kuò)大發(fā)生率甚至?xí)_(dá)到35%以上。本研究中≥4 ml/h組患者入院首次收縮壓顯著高于<4 ml/h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可見，入院后收縮壓維持較高狀態(tài)的患者更可能出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,考慮高血壓會(huì)促進(jìn)腦出血，從而引起血腫不斷增大，并增加血腫形成速度。

3.4血腫擴(kuò)大速度與GCS評(píng)分本研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分較差的腦出血患者往往出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，考慮意識(shí)障礙患者往往腦部出血量大或者水腫嚴(yán)重，往往造成血管通透性進(jìn)一步增高，血管脆性增加，同時(shí)意識(shí)障礙的患者其自身對(duì)血壓的調(diào)節(jié)處于一種被動(dòng)狀態(tài)，因此各種外界不良刺激下均可造成血腫的早期擴(kuò)大，進(jìn)一步增加出血形成速度。

3.5血腫擴(kuò)大速度≥4 ml/h與預(yù)后的相關(guān)性當(dāng)腦出血早期由于各種原因?qū)е碌难[擴(kuò)大時(shí)其血腫短時(shí)間內(nèi)體積增大，滲入腦實(shí)質(zhì)的血液成分驟然增加，腦水腫增加，導(dǎo)致更多患者預(yù)后不良，Brunkhorst等[14]曾報(bào)道血腫擴(kuò)大是腦出血短期預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)因素。本研究以起病后復(fù)查的頭顱CT與入院時(shí)頭顱CT所示的血腫差值并除以相隔的時(shí)間作為計(jì)算血腫的形成速度，因此理論上出血形成速度應(yīng)小于5 ml/h，故本研究將出血形成速度定位4 ml/h，同時(shí)結(jié)果表明腦出血患者中，如在早期血腫擴(kuò)大的速度≥4 ml/h時(shí)，其預(yù)后將受到顯著的負(fù)性影響，與上述研究結(jié)果類似。因此有效控制腦出血患者早期血腫擴(kuò)大速度能顯著改善腦出血患者的預(yù)后，值得臨床醫(yī)師重視。

綜上所述，首次CT檢查距發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)收縮壓、血腫形態(tài)、GCS評(píng)分≤8分為血腫擴(kuò)大速度的影響因素，且當(dāng)出血速度≥4 ml/h將顯著增加早期神經(jīng)功能惡化及3個(gè)月后不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于發(fā)病早期患者，CT顯示不規(guī)則形血腫患者、入院收縮壓偏高患者以及GCS評(píng)分≤8分患者，在臨床實(shí)踐中可在早期進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.023

【中圖分類號(hào)】R 743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1676-03

(收稿日期：2015-11-28)