趙起

830001　烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

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·論著·

宮頸癌盆腔調(diào)強(qiáng)放射治療的計(jì)劃靶區(qū)變化對(duì)危險(xiǎn)器官受照容積百分比的影響

趙起

830001烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】目的探討頸癌盆腔調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)的計(jì)劃靶區(qū)變化對(duì)危險(xiǎn)器官受照容積百分比的影響。方法選取收治的Ⅱb～Ⅲb宮頸癌患者16例，均行常規(guī)體外和腔內(nèi)放射治療，放療前行CT掃描，并勾畫(huà)靶區(qū)，CTV(臨床靶區(qū))包括宮頸、子宮、陰道等原發(fā)腫瘤區(qū)域以及髂前、髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)等區(qū)域及其周?chē)M織，PTV(計(jì)劃靶區(qū))以臨床靶區(qū)為基礎(chǔ)，向外放不同距離形成PTVA、PTVB、PTVC、PTVD，經(jīng)HVH圖分析，并與傳統(tǒng)前后兩野等中心照射作比較，了解計(jì)劃靶區(qū)的變化，進(jìn)而了解小腸、直腸、膀胱等危險(xiǎn)器官受照容積的變化。結(jié)果經(jīng)DVH圖分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD膀胱和小腸接受30 Gy、40 Gy、45 Gy不同劑量時(shí)，其受照容積逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但直腸的IMRT技術(shù)與前后兩野對(duì)比，IMRT的PTV并非能很好保護(hù)直腸，PTV向后擴(kuò)大≤10 mm時(shí)，直腸受照容積的變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Ⅱb～Ⅲb宮頸癌患者采用IMRT治療可減少直腸、小腸、膀胱等危險(xiǎn)器官受照容積，該方法的優(yōu)點(diǎn)在于危險(xiǎn)器官受照容積隨著計(jì)劃靶區(qū)的擴(kuò)大而減少，以及精確勾畫(huà)靶區(qū)和高度重復(fù)性的定位。

【關(guān)鍵詞】宮頸腫瘤；調(diào)腔放射治療；計(jì)劃靶區(qū)；受照容積

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，放射治療是臨床治療腫瘤的常用手段。隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，放療技術(shù)已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫_放射治療，其中，調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)作為一種新的放療技術(shù)，通過(guò)采用逆向調(diào)強(qiáng)技術(shù)，在保證腫瘤放射最大劑量的同時(shí)，可減少正常組織器官受照體積和劑量，從而減少放射損傷，提高腫瘤局部控制率[1]。本文選取16例Ⅱb～Ⅲb宮頸癌患者

的臨床資料，研究宮頸癌患者采取IMRT治療的靶區(qū)勾畫(huà)、計(jì)劃設(shè)計(jì)及優(yōu)化，并與傳統(tǒng)放療前后兩野中心照射作比較，探討IMRT的計(jì)劃靶區(qū)變化對(duì)危險(xiǎn)器官受照容積的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2014年4月我院收治的Ⅱb～Ⅲb宮頸癌患者16例，年齡20～75歲，平均年齡(48.7±2.4)歲；Ⅱb期14例，Ⅲb期2例。放射治療前均進(jìn)行模擬CT增強(qiáng)掃描，對(duì)獲得的CT圖像進(jìn)行分析處理。

1.2方法

1.2.1CT模擬掃描:患者取仰臥位，雙手互握肘關(guān)節(jié)，并置于頭頂，雙腿自然合攏，使用體膜固定。對(duì)患者行CT增強(qiáng)掃描，選擇飛利浦AcQSim CT掃描儀，參數(shù)設(shè)置：電流120 kV，電流240 mA，層厚0.5 cm，窗寬300 Hu，窗位50 Hu，視野大小400。掃描前60 min排空膀胱，掃描時(shí)開(kāi)始服用20%泛影葡胺+水150 ml，并進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，經(jīng)證實(shí)為陰性者，則靜脈注射造影劑90 ml，速度為3 ml/s，掃描范圍從第三腰椎下緣至陰道下端會(huì)陰部[2]。

1.2.2靶區(qū)勾畫(huà):CTV(臨床靶區(qū))包括宮頸、子宮、陰道等原發(fā)腫瘤區(qū)域以及髂前、髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)等區(qū)域及其周?chē)M織，臨床靶區(qū)的具體勾畫(huà)上至腹主動(dòng)脈分叉處，下肢閉孔下緣，以實(shí)體腫瘤或淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)實(shí)體腫瘤的層面以髂內(nèi)外動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)，旁開(kāi)8～10 mm作為前后、左右側(cè)界[3]。PTV(計(jì)劃靶區(qū))以臨床靶區(qū)為基礎(chǔ)，向外放5 mm形成PTVA(前界5 mm，左右界5 mm，上下界5 mm)，向前方外放形成PTVB(前界10 mm，左右界5 mm，上下界5 mm)，PTVB各方向外放5 mm PTVC(前界15 mm，左右界10 mm，上下界10 mm)，PTVC各方向外放5 mm形成PTVD(前界20 mm，左右界15 mm，上下界15 mm)。其中上下界限在臨床靶區(qū)2 cm處，主要包括小腸、直腸、脊髓、膀胱、股骨頭等危險(xiǎn)器官，靶區(qū)在工作站進(jìn)行處理[4]。

1.2.3IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì):強(qiáng)調(diào)放療技術(shù)選用6 mV-X線九野照射，根據(jù)靶區(qū)體積及腫瘤劑量限值設(shè)計(jì)放射野及權(quán)重，確保設(shè)野方向均勻，最大野數(shù)為100～300，最大野面積5 cm2，處方劑量95%PTV 45 Gy、54 Gy、63 Gy，分割劑量為1.8 Gy，5次/周，總共25次，97%以上的計(jì)劃靶區(qū)達(dá)到處方劑量。計(jì)劃優(yōu)先順序：計(jì)劃靶區(qū)、脊髓、小腸、直腸、膀胱、股骨頭[5]。

1.2.4三維適形放療:三維適形放療計(jì)劃以四野照射，根據(jù)劑量分布情況添加楔形板，上下界照射部分與PTVA相同，以PTVA最寬處作為側(cè)界，處方劑量95%PTV 45 Gy、54 Gy、63 Gy，分割劑量為1.8 Gy，5次/周，總共25次，靶區(qū)在計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行處理。通過(guò)劑量體積直方圖(DVH)，分析隨著計(jì)劃靶區(qū)外放距離的增加，危險(xiǎn)器官接受不同劑量時(shí)的容積百分比。

2結(jié)果

2.1膀胱受照劑量與容積百分比的變化經(jīng)DVH分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD膀胱接受不同劑量時(shí)的容積百分比均低于前后兩野中心照射，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著計(jì)劃靶區(qū)的擴(kuò)大，膀胱受照容積逐漸增加。兩兩比較計(jì)劃靶區(qū)A、B、C、D，顯示PTVA、PTVB膀胱接受高劑量的體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明IMRT的PTV擴(kuò)大至5 mm 和10 mm，對(duì)膀胱的保護(hù)作用是相似的。見(jiàn)表1。

表1　膀胱受照劑量與容積百分比的變化　±s

2.2直腸受照劑量與容積百分比的變化經(jīng)DVH分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD直腸接受不同劑量時(shí)的容積百分比與前后兩野中心照射對(duì)比，IMRT的PTV向后擴(kuò)大5 mm時(shí)，直腸均能得到很好的保護(hù)作用；PTV向后擴(kuò)大10 mm時(shí)，放射劑量達(dá)到40 Gy時(shí)，直腸受照體積的變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PTV擴(kuò)大至15 mm時(shí)，直腸受照體積不受放射劑量的影響，均大于前后兩野照射，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明PTV向后擴(kuò)大≤10 mm時(shí)，對(duì)直腸可起到保護(hù)作用。見(jiàn)表2。

表2　直腸受照劑量與容積百分比的變化　±s

2.3小腸受照劑量與容積百分比的變化經(jīng)DVH分析，IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD直腸接受不同劑量時(shí)的容積百分比與前后兩野中心照射對(duì)比，隨著PTV的擴(kuò)大，小腸受照體積逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明IMRT治療小腸能起到很好的保護(hù)作用。見(jiàn)表3。

表3　小腸受照劑量與容積百分比的變化　±s

3討論

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，宮頸癌的發(fā)生仍處在全球婦科腫瘤第三位，在我國(guó)僅次于乳腺癌，我國(guó)每年約有130 000例的新發(fā)病例[6]。宮頸癌的發(fā)生，對(duì)女性的心理及身體健康造成重要影響，臨床必須對(duì)宮頸癌的治療引起高度重視。

目前臨床治療宮頸癌的方法有放化療、手術(shù)等，早期宮頸癌患者可采取手術(shù)治療，但對(duì)晚期及不能耐受手術(shù)的患者，放射治療仍是首選的治療方式。有研究顯示，同步放化療可提高腫瘤的療效，改善患者的生活質(zhì)量，已成為局部晚期腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，但該方法也增加消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)的毒副反應(yīng)[7]。以往臨床多采用兩野前后照射治療宮頸癌，靶區(qū)覆蓋小腸、直腸、膀胱、脊髓等正常組織，這在一定程度上增加正常組織的毒副反應(yīng)。早期毒性反應(yīng)有腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適癥狀，嚴(yán)重的可能有腸梗阻、消化系統(tǒng)出血、放射性小腸炎、膀胱出血等。因毒副反應(yīng)嚴(yán)重，部分患者可能會(huì)停止放療，一旦出現(xiàn)晚期損傷，將給患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，同時(shí)也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，在一定程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些早期的劑量學(xué)研究顯示，IMRT 技術(shù)與傳統(tǒng)放療技術(shù)相比，強(qiáng)調(diào)放射治療可明顯降低膀胱、小腸、直腸、脊髓等正常組織的受照劑量[8]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于宮頸癌IMRT對(duì)小腸、直腸、膀胱、脊髓等危險(xiǎn)器官或組織受照體積的影響文獻(xiàn)報(bào)道較少[9]。

對(duì)宮頸癌患者采取IMRT治療，IMRT作為一種新的放療技術(shù)，通過(guò)利用逆向強(qiáng)調(diào)的原理，在保證腫瘤放射最大劑量的同時(shí)，限制周?chē)車(chē)M織的劑量，可降低正常組織毒副反應(yīng)的發(fā)生[10]。近年來(lái)，隨著IMRT在腫瘤放射治療中的廣泛應(yīng)用，大多臨床對(duì)前列腺癌、直腸癌、肛管癌等盆腔腫瘤也開(kāi)展強(qiáng)調(diào)放射治療，可最大限度保護(hù)正常組織[11]。本研究通過(guò)靶區(qū)勾畫(huà)及優(yōu)化設(shè)計(jì)，以實(shí)體腫瘤或淋巴結(jié)未標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)實(shí)體腫瘤的層面以髂內(nèi)外動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)，旁開(kāi)8～10 mm為界限，以臨床靶區(qū)為基礎(chǔ)，各方面外放5 mm、10 mm、15 mm形成PTVA、PTVB、PTVC、PTVD，經(jīng)DVH圖分析，結(jié)果顯示膀胱和小腸受照體積IMRT均小于傳統(tǒng)兩野照射治療，且IMRT的PTVA、PTVB、PTVC、PTVD膀胱和小腸接受30 Gy、40 Gy、45 Gy不同劑量時(shí)，其受照容積逐漸增加(P<0.05)，受照容積與劑量增加呈正比。進(jìn)一步分析，靶區(qū)擴(kuò)大5 mm和10 mm時(shí)，膀胱受照體積變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相一致。由此，表明靶區(qū)擴(kuò)大5 mm、10 mm對(duì)膀胱的保護(hù)作用是相似的。經(jīng)本組對(duì)直腸受照體積變化進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸的IMRT技術(shù)與前后兩野對(duì)比，IMRT的靶區(qū)并非能很好保護(hù)直腸，靶區(qū)擴(kuò)大至15 mm時(shí)，直腸受照體積不受放射劑量的影響，直腸受照容積均大于前后兩野照射。由此表明計(jì)劃靶區(qū)向后擴(kuò)大≤10 mm時(shí)，直腸受照容積的變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，宮頸癌IMRT治療對(duì)危險(xiǎn)器官容積變化有重要影響，計(jì)劃靶區(qū)向前外放10 mm，計(jì)劃靶區(qū)向各方向外放5 mm，可充分發(fā)揮IMRT治療的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)宮頸癌根治性放療，常規(guī)體外放射治療并結(jié)合盆腔內(nèi)治療是臨床經(jīng)典型的放射治療模式。如何有效地將IMRT與腔內(nèi)治療結(jié)合，在放射生物學(xué)及物理劑量學(xué)方面，還需作進(jìn)一步研究。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.021

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 711.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)11-1670-03

(收稿日期：2015-12-27)