楊潮萍　芮漢臣　張紅霞

061001　河北省滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科

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·論著·

320排CT在椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用價值

楊潮萍芮漢臣張紅霞

061001河北省滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科

【摘要】目的探討320排CT在椎基底動脈短暫性缺血發(fā)作(TIA)中臨床應(yīng)用價值。方法收錄椎基底動脈TIA患者89例，進(jìn)行320排CT全腦灌注成像(CTP)及頭頸部CT血管成像(CTA)檢查觀察全腦灌注及后循環(huán)腦血管情況。結(jié)果CTA檢查發(fā)現(xiàn)存在血管病變者患者64例(71.91%)，CTP檢查發(fā)現(xiàn)存在灌注異常者50例(56.18%)，CTP異常與責(zé)任血管狹窄程度相關(guān)，責(zé)任血管中、重度狹窄者與責(zé)任血管輕度狹窄及無狹窄者的CTP異常的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論320排CT能有效評估椎基底動脈系統(tǒng)TIA患者腦血管狀況及早期腦血流動力學(xué)變化情況。

【關(guān)鍵詞】椎基底動脈短暫性缺血發(fā)作；CT灌注成像；CT血管成像；320排CT

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是短暫腦缺血引起的局灶性神經(jīng)功能缺損。約1/3的TIA患者會發(fā)展為腦梗死，而椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死具有更高的致殘率和死亡率。椎基底動脈TIA在臨床上往往以主觀癥狀為主，客觀體征少，長期以來僅為臨床診斷，故存在誤、漏診現(xiàn)象。正確識別、評價和處理TIA對預(yù)防永久性腦缺血具有重要意義。腦灌注成像可以檢測到尚未發(fā)生梗死但存在發(fā)生梗死風(fēng)險的腦組織，即缺血半暗帶[1]。一項采用64排CT進(jìn)行部分腦灌注成像的研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)數(shù)量的TIA患者存在腦灌注異常[2]。CT灌注成像有利于TIA或腦梗死的診斷[3]。320排CT通過一次旋轉(zhuǎn)掃描便可以獲得全腦灌注圖像和動態(tài)血管成像圖像[4]。本研究采用320排CT對椎基底動脈TIA患者進(jìn)行全腦灌注成像(computed tomography perfusion image，CTP)及CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)檢查，觀察其腦血流動力學(xué)變化并責(zé)任血管的狹窄情況，評估320排CT在椎基底動脈TIA患者的診斷及治療、預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年6月至2014年4月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院臨床擬診斷椎基底動脈TIA患者89例，其中男67例，女22例；年齡45～80歲，平均年齡(61.5±12.3)歲。臨床癥狀表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)75例，復(fù)視5例，一過性雙眼黑朦5例，跌倒發(fā)作3例，短暫性全面遺忘1例。所有患者于癥狀發(fā)作24 h內(nèi)完成320排全腦CTP和頭頸CTA檢查。

1.2方法

1.2.1CT檢查及影像處理:使用320層容積CT，z軸覆蓋范圍與患者的頭顱尺寸一致，最高達(dá)160 m，經(jīng)肘靜脈使用雙筒高注射器以5 ml/s的速率注射非離子型對比劑50 ml。CT灌注成像在掃描管電壓80 kV下采用單旋轉(zhuǎn)間歇數(shù)據(jù)集掃描獲得。檢查獲得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Fabric工作站。使用軟件包進(jìn)行處理，生成相應(yīng)的全腦灌注三維彩色圖像和椎基底動脈系統(tǒng)血管成像。以上圖像由兩名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評價，手工勾標(biāo)注興趣區(qū)(region of interest，ROI)，并計算測量病變側(cè)與病變對側(cè)鏡像區(qū)的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)，腦血容量(cerebral blood volume，CBV)，平均通過時間(mean transit time，MTT)，平均達(dá)峰時間(time to peak，TTP)等灌注參數(shù)。采用NASCET方法[5]計算血管狹窄分?jǐn)?shù)=(狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。血管存在多發(fā)狹窄時測量狹窄最重處。血管狹窄程度按狹窄率0、0～29%、30%～69%、70%～99%、100%劃分為無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄及閉塞5個等級。椎動脈發(fā)育不良指椎動脈管腔均勻變細(xì)，≤1/3正常側(cè)管徑，椎動脈扭曲指椎動脈頸段彎曲，如螺旋狀或有≥2個的彎曲。

1.2.2ABCD2評分:評分系統(tǒng)總分為7分。年齡≥60歲計1分，癥狀發(fā)作后首次測量收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg計1分，單側(cè)肢體無力計2分，言語障礙而不伴肢體無力計1分，癥狀持續(xù)時間≥60 min 計2分，0～59分計1分，糖尿病計1分。根據(jù)計分結(jié)果將患者分為<4分和≥4分2組。

2結(jié)果

2.1CTA結(jié)果CT血管成像顯示血管異常161條，其中椎基底動脈硬化并狹窄85條，椎動脈起始部扭曲13條，椎動脈先天發(fā)育不良4條，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄76條。見表1，圖1。

表1　CTA檢查發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄情況　例

2.2CTP結(jié)果50例患者發(fā)現(xiàn)存在與臨床癥狀相對應(yīng)的灌注異常區(qū)，發(fā)現(xiàn)TTP延遲及MTT延遲者分別為45例和40例，發(fā)現(xiàn)CBF下降及CBV下降者分別為38例和29例。灌注異常區(qū)的TTP及MTT值顯著高于健側(cè)鏡像區(qū) (P<0.05)，患側(cè)與健側(cè)的CBF及CBV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2，圖2。

2.3CTP陽性與血管狹窄的關(guān)系50例CTP異常的患者， 44例患者患側(cè)存在責(zé)任血管狹窄，其中血管病變?yōu)橹?、重度狹窄32例，6例患者患側(cè)未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。39例CTP正常的患者，20例患者患側(cè)存在責(zé)任血管狹窄，其中10例患者血管病變?yōu)檩p度狹窄，19例患者患側(cè)未發(fā)現(xiàn)血管病變。責(zé)任血管中、重度狹窄患者CTP陽性率顯著高于責(zé)任血管輕度狹窄及無狹窄患者的CTP陽性率(P<0.05)。見表3。

表2　CTP異?；颊呋紓?cè)與對側(cè)鏡像區(qū)的腦灌注參數(shù)比較　±s

圖1頭頸CTA檢查結(jié)果。A.RICA閉塞，RMCA-M1重度狹；B.RVA-V5段、BA及兩側(cè)PCA多發(fā)重度狹窄

圖2頭CTP檢查結(jié)果：考慮右側(cè)腦半球灌注缺損代償期。A.兩側(cè)大腦半球，rCBF基本正常；B.右側(cè)大腦及小腦半球rCBV輕度升高；C.MTT延長;D.TTP延長;E.Delay延長

表3　不同狹窄程度責(zé)任血管CTP異常率比較　例

2.4CTP異常與ABCD2評分的關(guān)系A(chǔ)BCD2評分<4分組患者46例，CTP異常者21例(45.65%)。ABCD2評分≥4分組患者43例，CTP異常者29例(67.44%)。ABCD2評分與CTP異常具有相關(guān)性(χ2=4.286，P=0.031)。見表4。

表4　ABCD2評分與CTP異常的相關(guān)性　例

3討論

椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科常見病之一。TIA的出現(xiàn)預(yù)示著腦梗死的發(fā)生，約1/3的TIA會發(fā)展為腦梗死，椎基底動脈腦梗死較頸內(nèi)動脈腦梗死具有更高的致殘率和死亡率。臨床中，以主觀癥狀為主的椎基底動脈TIA缺乏客觀體征及影像學(xué)的客觀證據(jù)，診斷通過對臨床癥狀、體征的回顧實現(xiàn)，不利于對TIA正確診斷和處理。CTA可以顯示責(zé)任血管的位置及狹窄程度，而CTP可以定量檢測腦組織的血灌注狀態(tài)，檢測到缺血的腦組織區(qū)域[5,6]。普通CTP的掃描范圍窄、掃描層面局限和掃描速度慢，成像質(zhì)量差，無法顯示全腦血流動力狀態(tài)，部分病灶可能在掃描層面之外而被遺漏，因此不能了解全腦缺血的范圍和程度[7]。近年推出的320排CT則具有“0時像差”和“全腦覆蓋成像”的優(yōu)點。Z軸覆蓋范圍達(dá)160 mm 的320排CT，球管旋轉(zhuǎn)1周就可以完成對全腦的檢查，獲得全腦CTP、動態(tài)CTA等圖像，比普通CT能更好地對缺血性腦血管病進(jìn)行評估[8]。

TIA患者的癥狀能夠完全緩解，從而認(rèn)為腦缺血的過程也是完全可逆的。有證據(jù)表明TIA不僅僅是一個不會造成能被檢測到腦組織損傷的缺血過程，或者說TIA也可能存在有持續(xù)的腦缺血情況。CTP檢查能發(fā)現(xiàn)這種缺血改變，Shyam等[2]研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)數(shù)量的TIA患者存在腦灌注異常。部分TIA患者磁共振檢查時可發(fā)現(xiàn)DWI或ADC異常，這些異常表現(xiàn)通常被認(rèn)為是“潛在的腦梗死”，而不是腦缺血。腦CTP檢查可以早期發(fā)現(xiàn)腦灌注狀態(tài)的變化，這種改變不一定就是腦梗死，但可能會進(jìn)展為腦梗死[9]。

ABCD2評分系統(tǒng)是用來預(yù)測TIA患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險的有效工具。ABCD2評分大于或等于4分的TIA患者發(fā)生90 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險為9.8%，而評分為6～7分的患者90 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險為17.8%[10]。ABCD2評分大于或等于4分的TIA患者需要及時的血管影像學(xué)檢查和有效的治療。ABCD2評分系統(tǒng)并沒有結(jié)合影像學(xué)檢查資料。ABCD3-I評分系統(tǒng)在ABCD2評分系統(tǒng)上便增加了血管影像數(shù)據(jù)，且較ABCD2評分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地預(yù)測TIA早期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險[11]。但至今尚沒有評分工具將CTP用來評估TIA患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，隨著ABCD2評分的增高，CTP的異常率逐漸增加。CTP異常與ABCD2評分具有相關(guān)性，CTP異常與TIA癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]，通過CTP檢查可以對TIA患者腦缺血的嚴(yán)重程度及發(fā)生腦梗死的風(fēng)險做出準(zhǔn)確地評估。

腦CTP對TIA及腦梗死的診斷具有顯著特異性及敏感性。研究指出，在發(fā)病40 min后CTP即可顯示灌注異常區(qū)，對≥10 mm病變的檢出率為91%，對<10 mm病變的檢出率為50%[12]。腦CTP常采用腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、平均達(dá)峰時問(TTP)等參數(shù)。腦血流量：CBF=CBV/MTT，指在單位時間內(nèi)流經(jīng)一定腦組織血管結(jié)構(gòu)(包括動脈、毛細(xì)血管、靜脈和靜脈竇)的血流量。CBF值越小反映腦組織的血流量越低；腦血容量指存在于一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)中的血容量；平均通過時間：血液流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，如動脈、毛細(xì)血管和靜脈竇時，通過的血管路徑不同，時間也不同，所以用平均通過時間表示，反映對比劑通過感興趣區(qū)毛細(xì)血管的時間；峰值時間：指對比劑首次到達(dá)掃描層面內(nèi)的大動脈至對比劑在腦組織中達(dá)到團(tuán)注峰值的時間間隔，TTP值越大，反映對比劑團(tuán)注峰值到達(dá)腦組織的時間越晚。從開始發(fā)生腦灌注減低到腦梗死的過程分為三個時期：Ⅰ期出現(xiàn)腦局部血流動力學(xué)異常改變，神經(jīng)元形態(tài)及功能正常，腦CTP改變分為兩期，1期表現(xiàn)為TTP延長，2期同時出現(xiàn)MTT延長；Ⅱ期是腦循環(huán)儲備代償不足，神經(jīng)元功能發(fā)生改變，腦CTP改變也分為兩期，1期：TTP及MTT延長，rCBF下降，2期同時出現(xiàn)rCBV下降；Ⅲ期腦灌注降低超過腦代謝儲備力，神經(jīng)元形態(tài)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的改變[13]。其中，Ⅰ期、Ⅱ期稱為腦梗死前期，也即短暫性腦缺血發(fā)作所處的時期。

一項關(guān)于腦梗死CTP閾值研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患側(cè)CBF較健側(cè)下降小于50%時，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險很小，不能存在或不存在再灌注，但如果CBF較對側(cè)下降大于66%時，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險則很高。當(dāng)rCBV低于2.2 ml/100 g時，沒有腦組織能夠存活[14]。CBF或MTT/CBV 不匹配與病灶擴(kuò)展增大顯著相關(guān)，表現(xiàn)有明顯CBF下降或MTT/CBV不匹配而未經(jīng)治療或未成功治療的患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)了病灶的進(jìn)展，而無明顯MTT/CBV不匹配或早期血管再通的患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)病灶的擴(kuò)大。如果患側(cè)的MTT較健側(cè)升高，表明有腦組織缺血或梗死的存在，而通過比較CBF和CBV的值可以判斷腦組織缺血的嚴(yán)重程度。如果CBF減低而CBV正常或輕度減低，腦組織缺血是可逆的；但如果CBF和CBV都明顯減低或TTP不能被測量，腦組織則很可能已經(jīng)發(fā)生了壞死。

本研究顯示，56.12%(50/89)的椎基底動脈TIA患者雖然臨床癥狀緩解但腦CTP仍有異常表現(xiàn)，其中TPP(45/50)、MTT的陽性率(40/50)高于CBF(38/50)、CBV的陽性率(29/50)，在腦CBF和CBV尚未出現(xiàn)明顯變化時，MTT及TPP就已經(jīng)出現(xiàn)延長，說明MTT及TPP對腦低灌注改變更為敏感，這與之前的研究結(jié)果[15]一致。腦缺血時，側(cè)支循環(huán)代償供血和血流速度減緩導(dǎo)致了TPP延遲，而腦灌注壓減低和灌注儲備不足則是MTT延遲的原因。如果MTT延遲，CBF正常或輕度減低，CBV正?；蚵栽龈咛崾灸X組織尚保留有血管調(diào)節(jié)功能。腦CTP不僅可以早期發(fā)現(xiàn)腦缺血改變，還可以評估判斷腦缺血的程度。

血管異常是導(dǎo)致CTP異常及TIA的重要原因。在本研究中，71.91%(64/89)的椎基底動脈TIA患者存在血管異常。CTP異常的患者中，血管中、重度狹窄32例(64.00%)，輕度狹窄12例(24.00%)，CTP陽性結(jié)果與責(zé)任血管狹窄具有相關(guān)性。血管病變使相應(yīng)的腦組織區(qū)域處于低灌注狀態(tài)，而低灌注狀態(tài)程度的不同決定了臨床癥狀的不同，TIA或者發(fā)生腦梗死。通過CTP聯(lián)合CTA檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)椎基底動脈TIA患者的責(zé)任病變血管及腦內(nèi)灌注異常區(qū)域，判斷腦組織缺血的嚴(yán)重程度，提高診斷的正確率，而針對存在責(zé)任血管狹窄并存在相應(yīng)供血區(qū)灌注異常的患者，支架植入術(shù)等治療則可以降低TIA反復(fù)發(fā)作或進(jìn)展發(fā)生腦梗死的風(fēng)險[16，17]，延長無卒中生存期[18]。對于臨床診斷為TIA，DWI/ADC考慮急性腦梗死，腦CTP和CTA檢查則能夠及時明確有無缺血半暗帶及責(zé)任血管，為靜脈或動脈溶栓、動脈取栓提供準(zhǔn)確有效的信息。大多責(zé)任血管輕度狹窄或正常的患者，CTP檢查結(jié)果陰性，說明這些患者在癥狀發(fā)作后血流動力學(xué)已恢復(fù)正常。另外，本研究中20例血管異常患者，腦CTP檢查未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用供血區(qū)存在明顯的灌注減低的情況，其可能機(jī)制為：當(dāng)腦血管出現(xiàn)狹窄尤其是重度狹窄或閉塞時，同時會出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立、狹窄遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，如果這些代償機(jī)制充分有效，便可以維持相應(yīng)供血區(qū)的灌注正常。因此，對盡管存在血管狹窄而相應(yīng)供血區(qū)CTP正常的患者，動脈支架植入術(shù)未必能使其更多收益。CTP和CTA的結(jié)合使用有利于椎基底動脈TIA的診斷和最佳治療方案的選擇。

320排CT通過一站式掃描可以獲得CT平掃、全腦灌注圖像和動態(tài)血管成像圖像。CTP檢查能發(fā)現(xiàn)存在腦血流動力學(xué)異常的患者，通過TTP、MTT、CBF、CBV等參數(shù)可以有效評估腦灌注減低的嚴(yán)重程度。而頭頸CTA則可對腦血管有無狹窄及狹窄程度做出準(zhǔn)確評估。CTP和CTA的結(jié)合使用有利于椎基底動脈TIA的診斷和最佳治療方案的選擇。

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Application value of 320-slice CT in the assessment of vertebrobasilar artery transient ischemic attack

YANGChaoping,RUIHanchen,ZHANGHongxia.

TheFourthDepartmentofNeurology,HospitalofEncephalopathyofCentralHospitalofCangzhouCity,Hebei,Cangzhou061001,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of 320-slice CT in the assessment of vertebrobasilar artery transient ischemic attack (TIA). MethodsEighty-nine patients with vertebrobasilar artery TIA were examined by 320-slice whole-brain CTP and head and neck CTA to observe the whole brain perfusions and the state of cerebral vessels of post-circulation.ResultsCTA examination results showed there were 64 cases of cerebrovascular lesion (71.91%), and CTP examination results showed that there were 50 cases of perfusion abnormality (56.18%).The abnormality by CTP was correlated to angiostegnosis degree of responsible blood vessels,in which, there were significant differences in the positive rates of CTP abnormality among patients with severe angiostegnosis, moderate angiostegnosis,without angiostegnosis (P<0.05).ConclusionThe 320-slice CT can effectively evaluate the state of cerebral vessels and changes of brain hemodynamics at early period in patients with vertebrobasilar artery TIA.

【Key words】vertebrobasilar artery; transient ischemic attack; CT perfusion imaging; CT angiography; 320-slice CT

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.012

【中圖分類號】R 814.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)11-1642-04

(收稿日期：2015-11-08)