黃旭芳,吳麗仙,應(yīng)?；?李　芳,陳淑霞,毛劍婷

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水　323000)

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延續(xù)護(hù)理對(duì)分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子治療肺癌患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)

黃旭芳,吳麗仙,應(yīng)?；?李芳,陳淑霞,毛劍婷

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000)

摘要：目的觀察延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子植入治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響。方法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的52例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，建立患者健康檔案，組建延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組，通過(guò)應(yīng)用協(xié)同家屬、醫(yī)護(hù)合作模式進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)方法實(shí)施6個(gè)月延續(xù)護(hù)理干預(yù)，評(píng)估干預(yù)后患者遵醫(yī)行為、皮膚反應(yīng)分級(jí)、干預(yù)前后生活質(zhì)量。結(jié)果52例患者遵醫(yī)率94.2%，皮膚反應(yīng)發(fā)生率48.1%，干預(yù)后6個(gè)月患者生活質(zhì)量高于干預(yù)前，其中5大功能量表及疼痛、惡心嘔吐癥狀量表和整體生活質(zhì)量干預(yù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，疲倦癥狀量表與腹瀉、失眠、納差、便秘、呼吸困難5個(gè)癥狀單項(xiàng)測(cè)量量表干預(yù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)濟(jì)困難癥狀單項(xiàng)測(cè)量評(píng)分干預(yù)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效提高分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子植入治療患者遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺癌；延續(xù)護(hù)理；遵醫(yī)行為；生活質(zhì)量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.013

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤死亡首位，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占80%,而NSCLC中85%以上又屬于中晚期的肺癌，患者就診時(shí)往往失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。分子靶向藥物和腫瘤微創(chuàng)靶向兩者相結(jié)合，可以發(fā)揮雙靶向作用[1]，使中晚期肺癌患者受益，但該治療后患者均選擇居家康復(fù)及繼續(xù)口服分子靶向藥物治療，而居家康復(fù)及治療效果受患者遵醫(yī)行為的影響，其生活質(zhì)量也隨著康復(fù)及治療效果而受到影響。延續(xù)護(hù)理是在安全和及時(shí)地協(xié)助患者從急性期過(guò)渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過(guò)程中所提供的護(hù)理照顧[2]。在全球都努力改善患者出院后生活質(zhì)量和安全的大環(huán)境下，延續(xù)護(hù)理已成為最緊迫的話題之一[3]。2012年1月至2015年1月，本院介入科對(duì)52例晚期NSCLC采用分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子治療患者采用延續(xù)護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽訂知情同意書，允許患者中途退出研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確的不能手術(shù)的ⅢB、IV期NSCLC患者，病理組織學(xué)表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)突變陽(yáng)性；口服分子靶向治療藥物表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼治療后2周，行肺內(nèi)腫瘤病灶125I放射性粒子植入術(shù)；不伴有精神障礙；家中有固定電話或手機(jī)，有自理能力和1名家庭成員照料；愿意接受延續(xù)護(hù)理干預(yù)研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者52例，男15例，女37例；年齡38～79歲，中位年齡62歲；文化程度：小學(xué)及以下19例，中學(xué)28例，大學(xué)5例；腺癌48例，鱗癌4例；采用2009年國(guó)際肺癌新分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅢB期34例，IV期18例；患者平均住院時(shí)間1.3 d，出院后繼續(xù)居家服用分子靶向藥物吉非替尼250 mg/d，1次/d。

1.2方法

1.2.1建立患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)健康檔案檔案包括2部分，一般資料:姓名，性別，年齡，診斷，出院日期，聯(lián)系方式，婚姻狀況，居家主要照顧者，病理分型，粒子植入時(shí)間，部位，開始服用分子靶向藥物時(shí)間，患者出院時(shí)病情的評(píng)估及特殊需求；延續(xù)護(hù)理內(nèi)容：分子靶向藥物不良反應(yīng)的觀察、預(yù)防和處理，125I放射性粒子植入術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理、居家輻射防護(hù)、規(guī)范用藥，合理飲食，個(gè)性化運(yùn)動(dòng)鍛煉，負(fù)性情緒調(diào)解，定時(shí)復(fù)診。檔案通過(guò)聯(lián)網(wǎng)電腦輸入，方便干預(yù)小組人員隨時(shí)將患者信息更新及查閱。

1.2.2組建醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組 成員組成：主任醫(yī)師1人，患者主管醫(yī)師2人，護(hù)士長(zhǎng)1人，責(zé)任護(hù)士3人(從事腫瘤介入護(hù)理工作3年以上，有良好的溝通交流能力，掌握不同地方語(yǔ)言1～2種)。主任醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及延續(xù)護(hù)理質(zhì)量控制，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士實(shí)施延續(xù)護(hù)理。為確保干預(yù)質(zhì)量的同質(zhì)性，主任醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)對(duì)主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行5學(xué)時(shí)延續(xù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核后準(zhǔn)入。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理的實(shí)施

1.2.3.1通過(guò)醫(yī)護(hù)合作模式進(jìn)行個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理干預(yù)患者住院期間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、溝通交流能力等，運(yùn)用面對(duì)面、視頻、書面教育方式指導(dǎo)患者掌握生理指標(biāo)檢測(cè)的自我監(jiān)測(cè)方法，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括體溫、脈搏、疼痛評(píng)分、皮膚反應(yīng)分級(jí)、痰血性狀等。由主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同分次對(duì)患者進(jìn)行居家護(hù)理內(nèi)容宣教，如果患者不能普通話交流，由相應(yīng)責(zé)任護(hù)士予以當(dāng)?shù)胤窖赃M(jìn)行交流教育，宣教結(jié)束發(fā)放自行制定的書面資料。出院前1 d，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及主要照顧者進(jìn)行健康教育知識(shí)掌握情況的整體評(píng)估，制定個(gè)性化的出院康復(fù)計(jì)劃，發(fā)放自我監(jiān)測(cè)日記本(內(nèi)容包括日期、時(shí)間、體溫、惡心、嘔吐、大便次數(shù)、疼痛情況等)，指導(dǎo)患者每日記錄。出院后以電話隨訪、門診隨訪為主，當(dāng)患者因并發(fā)癥出現(xiàn)對(duì)治療失去信心或不能合理居家輻射防護(hù)時(shí)進(jìn)行家庭隨訪。每次電話隨訪由責(zé)任護(hù)士咨詢主管醫(yī)師指導(dǎo)意見后完成。電話隨訪時(shí)間：患者出院后第2天首次電話隨訪，以后1月內(nèi)每周電話隨訪1次，1月后每月電話隨訪1次；科室電話為24 h熱線電話，方便患者隨時(shí)來(lái)電咨詢。出院1周后門診隨訪，以后常規(guī)每2月門診隨訪1次，有異常增加門診隨訪頻率。首次門診隨訪時(shí)患者攜帶自我監(jiān)測(cè)日記本，并根據(jù)患者自拍的家庭及周邊生活居住條件圖片為患者制定輻射防護(hù)措施及體育鍛煉方式。隨訪時(shí)仔細(xì)了解出院康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況，患者居家生活質(zhì)量評(píng)估及不適癥狀的處理指導(dǎo)、回答患者疑問(wèn)，提醒患者準(zhǔn)時(shí)返院復(fù)查。每次隨訪后將資料整理，每月組織討論干預(yù)存在的問(wèn)題并調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，將上述信息及時(shí)登記在患者檔案中。

1.2.3.2應(yīng)用協(xié)同家屬護(hù)理干預(yù)方法在上述宣教及隨訪中均要求患者家屬參與，以引導(dǎo)患者家屬自覺(jué)參與健康照顧，共同制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，建立家屬對(duì)肺癌疾病和125I放射性粒子植入術(shù)后輻射防護(hù)的正確認(rèn)識(shí)，協(xié)同情感支持和協(xié)同督導(dǎo)用藥指導(dǎo)[4]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1遵醫(yī)行為 根據(jù)遵醫(yī)行為評(píng)估表[5]進(jìn)行飲食、活動(dòng)、服藥、檢查、情緒5項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估。患者能執(zhí)行5項(xiàng)內(nèi)容配合治療為完全遵醫(yī)行為，執(zhí)行2～4項(xiàng)為部分遵醫(yī)行為，執(zhí)行0～l項(xiàng)為不遵醫(yī)行為。完全遵醫(yī)行為+部分遵醫(yī)行為是為遵醫(yī)行為。在延續(xù)護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)小組通過(guò)門診隨訪或電話隨訪評(píng)估患者遵醫(yī)行為情況。

1.3.2生存質(zhì)量采用歐洲癌癥研究及治療組織研制生存質(zhì)量核心量表(QLQ-C 30)3.0版中文版[6]，量表有15個(gè)領(lǐng)域共30條目組成，包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)5個(gè)功能量表和疼痛、惡心嘔吐、疲倦3個(gè)癥狀量表、1個(gè)總體健康狀況量表(生活質(zhì)量)、6個(gè)癥狀單項(xiàng)測(cè)量量表(經(jīng)濟(jì)困難、腹瀉、失眠、納差、便秘和呼吸困難)。功能領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域評(píng)分高低與患者生存質(zhì)量正相關(guān)，而癥狀領(lǐng)域評(píng)分高低則與患者生存質(zhì)量負(fù)相關(guān)。在延續(xù)干預(yù)前和延續(xù)干預(yù)后6個(gè)月，干預(yù)小組對(duì)患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估。

1.3.3皮膚反應(yīng)分級(jí)根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見毒性事件標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CT-CAE)推薦的定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)皮膚毒性分級(jí)[7]。輕度毒性:主要為局部丘疹膿皰性反應(yīng)，無(wú)明顯主觀癥狀，無(wú)雙重感染征象且不影響日常生活；中度毒性：全身廣泛丘疹膿皰性反應(yīng)伴有輕度瘙癢或觸痛，對(duì)日常生活無(wú)顯著影響，無(wú)雙重感染征象；重度毒性：全身廣泛丘疹膿皰性反應(yīng)，伴有嚴(yán)重瘙癢或觸痛，顯著影響日常生活并且可能或已經(jīng)并發(fā)雙重感染。干預(yù)小組通過(guò)患者自我監(jiān)測(cè)日記及隨訪情況統(tǒng)計(jì)患者干預(yù)6個(gè)月期間的皮膚反應(yīng)情況。

2結(jié)果

2.1延續(xù)護(hù)理干預(yù)后患者的遵醫(yī)行為52例患者，完全遵醫(yī)行為35例，完全遵醫(yī)率67.3%；部分遵醫(yī)行為14例，部分遵醫(yī)率26.9%；不遵醫(yī)行為3例，不遵醫(yī)率5.8%?？傋襻t(yī)率為94.2%。

2.2延續(xù)護(hù)理干預(yù)前后患者QLQ-C 30量表評(píng)分比較見表1。

表1　患者干預(yù)前后QLQ-C 30量表評(píng)分比較　分

注：t1值為干預(yù)前與常模[6]比較，t2值為干預(yù)前后的比較；1)P<0.01,2)P<0.05

2.3干預(yù)期間患者的皮膚毒性反應(yīng)本組52例發(fā)生皮膚毒性反應(yīng)25例(占48.1%)，其中輕度毒性反應(yīng) 14例(占26.9%)，中度毒性反應(yīng)10例(占19.2%)，重度毒性反應(yīng)1例(占1.9%)。

3討論

3.1分子靶向藥物聯(lián)合介入治療肺癌患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的意義NSCLC患者行分子靶向藥物治療的常見不良反應(yīng)主要為皮膚反應(yīng)、惡心嘔吐、腹瀉、肺纖維化等[8]，125I放射性粒子植入術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸、咳血、發(fā)熱、放射性肺炎。由于分子靶向藥物口服治療的長(zhǎng)期性和γ射線的治療特性，腹瀉和面部、軀干皮疹發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)軀體治療性痛苦的同時(shí)也易使患者自我形象紊亂，影響服藥和自我監(jiān)測(cè)的依從性。125I放射性粒子植入術(shù)后需實(shí)施輻射防護(hù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者與接觸者需保持50 cm以上距離方能達(dá)到防護(hù)目的，患者極易產(chǎn)生自卑和抑郁心理。本組患者行125I放射性粒子植入術(shù)平均住院時(shí)間1.3 d，患者出院時(shí)往往還未能建立良好的治療依從性和正確的自我護(hù)理行為。因此，需要對(duì)患者采取多種形式和方法實(shí)施連續(xù)性的院外護(hù)理干預(yù)。

3.2 延續(xù)護(hù)理能改善分子靶向藥物聯(lián)合介入治療肺癌患者的遵醫(yī)行為本研究通過(guò)6個(gè)月院外延續(xù)護(hù)理干預(yù)，評(píng)價(jià)患者飲食、活動(dòng)、服藥、檢查、情緒5方面依從性結(jié)果顯示，52例患者總的遵醫(yī)率達(dá)94.2%。文獻(xiàn)報(bào)道，遵醫(yī)率超過(guò)85%的患者其整體和進(jìn)展生存期均優(yōu)于依從率低的患者[9]，遵醫(yī)行為率低和預(yù)后不良顯著相關(guān)。溝通不良、需要改變生活方式的治療、社會(huì)支持缺乏等均影響患者遵醫(yī)行為。在腫瘤治療階段，及時(shí)評(píng)估患者遵醫(yī)行為并采取相應(yīng)措施予以改善有著重要意義。有效的院外延續(xù)護(hù)理能使患者易于接受并順利完成治療[10]，充分調(diào)動(dòng)患者和家屬的主觀能動(dòng)性，提高遵醫(yī)行為。本研究運(yùn)用醫(yī)護(hù)合作模式和協(xié)同家屬參與方法，對(duì)患者靶向藥物規(guī)范服用、正確輻射防護(hù)、居家體育運(yùn)動(dòng)鍛煉及定時(shí)復(fù)診方面進(jìn)行了隨訪督導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)患良好溝通，提高患者對(duì)居家康復(fù)配合度，有助于患者疾病自我管理，降低復(fù)發(fā)概率。

3.3延續(xù)護(hù)理能提高分子靶向藥物聯(lián)合介入治療肺癌患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，本組不良反應(yīng)發(fā)主要為皮膚反應(yīng)48.1%。干預(yù)6個(gè)月后患者整體生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);5個(gè)功能量表及疼痛、惡心嘔吐癥狀量表評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);疲倦癥狀量表與腹瀉、失眠、納差、便秘、呼吸困難5個(gè)癥狀單項(xiàng)測(cè)量量表評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)濟(jì)困難量表測(cè)評(píng)干預(yù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺癌疾病本身以及治療給患者帶來(lái)許多困擾，包括軀體癥狀、心理和社會(huì)問(wèn)題，使患者生活質(zhì)量低下。文獻(xiàn)研究顯示，有效的護(hù)理干預(yù)可提高晚期肺癌患者生活質(zhì)量，延緩疾病發(fā)展[11]。本研究干預(yù)小組根據(jù)患者具體情況，在患者出院前進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理、科學(xué)居家輻射防護(hù)、負(fù)性情緒調(diào)解方面給予個(gè)性化教育和指導(dǎo)，使患者負(fù)性情緒得到緩解，居家持續(xù)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題得到及時(shí)專業(yè)的咨詢和處理，患者和家屬參與護(hù)理能力提升，保證了NSCLC患者行分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子植入治療的連續(xù)性，使患者居家康復(fù)得到持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，促進(jìn)患者自我護(hù)理管理，提高了患者生存質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：黃旭芳(1978-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

收稿日期：2015-12-22

通信作者：吳麗仙，浙江省麗水市中心醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0346-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃(A類)，編號(hào)：2015KYA242

浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2012ZC027