曾永濤　段　敏

中國.四川省瀘州市精神衛(wèi)生中心　646000　E-mail：sclzzyt1963@163.com

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文拉法辛與舍曲林治療首發(fā)抑郁癥對照研究

曾永濤段敏

中國.四川省瀘州市精神衛(wèi)生中心646000E-mail：sclzzyt1963@163.com

【摘要】目的:探討文拉法辛與舍曲林治療首發(fā)抑郁癥的臨床療效及安全性。方法:選取首發(fā)抑郁癥患者64例，隨機分為2組，分別予以文拉法辛、舍曲林治療。在治療前、治療1周、2周、4周、6周、8周、26周末評定臨床療效及安全性；采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定臨床療效，副反應(yīng)量表(TESS)評定藥物不良反應(yīng)。結(jié)果:①兩組治療前后HAMD總分比較：在治療26周末，文拉發(fā)辛組和舍曲林組的HAMD總分較治療前都有明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=39.296，37.547;P<0.001)；②兩組間抗抑郁顯效時間比較：在治療2周、4周末HAMD總分兩組間比較，文拉法辛組比舍曲林組下降明顯，差異都有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.269，-2.847;P<0.01)。治療1周末顯效率文拉法辛組21.88%>舍曲林組0.00%，治療2周末顯效率文拉法辛組87.50%>舍曲林組53.13%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。兩組臨床總療效比較：26周末兩組間總有效率比較和兩組間總顯效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；③不良反應(yīng)比較：文拉法辛組以頭昏、血壓升高、便秘和食欲減退等4種不良反應(yīng)多見，舍曲林組以口干口苦、便秘、惡心嘔吐等3種不良反應(yīng)多見。結(jié)論:文拉法辛與舍曲林的抗抑郁作用在治療2周后均顯效，兩種抗抑郁藥物的臨床療效肯定，總體臨床療效相當(dāng)；安全性好，不良反應(yīng)少；文拉法辛抗抑郁作用起效時間早于舍曲林，在治療前4周文拉法辛抗抑郁作用的臨床療效優(yōu)于舍曲林，更能較快控制患者抑郁癥狀。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥；首發(fā)；文拉法辛；舍曲林；漢密爾頓抑郁量表

抑郁癥是一種常見的精神疾病，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。抑郁癥已經(jīng)逐漸成為當(dāng)前引人注目的話題，專家預(yù)測到2020年抑郁癥將成為人類僅次于癌癥的第二殺手[1-2]?，F(xiàn)在治療抑郁癥方法很多，有藥物治療、心理治療和物理治療等，但還是以藥物治療作為主要、首選的抗抑郁治療方法，選擇高效的藥物治療抑郁癥，是提高患者生活質(zhì)量的有效方法；心理治療和物理治療只是抗抑郁治療的重要輔助治療手段，二者均不能代替藥物治療。目前,在治療抑郁癥時多選用藥物不良反應(yīng)少、治療依從性好的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRI)等第二代抗抑郁藥。大多學(xué)者發(fā)現(xiàn),SSRI和SNRI類抗抑郁藥物能夠很好的控制抑郁癥狀[3]；多項研究表明,其對抑郁癥的療效確切、安全性高[4-5]；抑郁癥首發(fā)患者對治療的期望值高，希望治療能夠迅速、高效緩解抑郁癥狀，而一項多中心的研究[6]發(fā)現(xiàn)，選擇起效快、臨床治愈率高的藥物是首發(fā)抑郁癥早期治療的重要策略[7]。本研究選擇了SNRI類的文拉法辛和SSRI類的舍曲林為代表，觀察兩類抗抑郁藥在治療首發(fā)抑郁癥的起效時間、臨床有效率和藥物不良反應(yīng)等臨床療效方面有何差異，希望能為臨床醫(yī)師治療首發(fā)抑郁癥患者制定個體化治療方案時提供參考依據(jù)，從而提高首發(fā)抑郁癥患者的治療依從性和臨床治愈率。

1對象與方法

1.1對象

研究對象為我院于2011年8月-2012年6月住院和門診的首發(fā)抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；為首次發(fā)作抑郁癥患者；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]評分均在18分以上；經(jīng)過患者本人及其家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重軀體疾患及腦器質(zhì)性疾病者；有藥物及酒精依賴者；妊娠及哺乳婦女；本藥物使用過敏者。共入組64例，根據(jù)就診時間順序隨機分為兩組：文拉法辛組、舍曲林組。文拉法辛組共32例，其中男17例，女15例；年齡為20～63歲，平均(46.8±5.8)歲；病程為2～13個月，平均(8.2±2.1)個月。舍曲林組共32例，其中男16例，女16例；年齡21～63歲，平均(47.4±6.2)歲；病程為1～15個月，平均(8.4±1.1)個月。兩組在患者年齡大小、性別、病程長短等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1給藥方法所有患者入組前1周進(jìn)行藥物清理。文拉法辛組給予文拉法辛膠囊口服治療，初始劑量為75mg/d；舍曲林組給予舍曲林片口服治療，初始劑量為50mg/d。治療2周內(nèi)根據(jù)患者進(jìn)行劑量調(diào)整，文拉法辛最高治療劑量225mg/d，舍曲林最高治療劑量200mg/d，抑郁緩解后至少服藥維持6個月。治療期間如患者出現(xiàn)失眠可酌情給予苯二氮卓類藥物進(jìn)行治療。治療前后監(jiān)測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功和心電圖等，以防藥物中毒。

1.2.2療效評定在治療前、治療1周、2周、4周、6周、8周、26周末進(jìn)行治療效果評定，記錄并比較兩組藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定療效，副反應(yīng)量表(TESS)評定藥物不良反應(yīng)。臨床療效評定根據(jù)HAMD減分率進(jìn)行評定，其中HAMD減分率≥75%者為痊愈；HAMD減分率≥50%者為顯效；HAMD減分率≥25%者為有效；HAMD減分率<25%者為無效。其中總有效包括痊愈、顯效和有效，總顯效包括痊愈和顯效。

1.3統(tǒng)計處理

2結(jié)果

2.1兩組治療前后HAMD總分比較

在治療2周末,HAMD總分較治療前文拉法辛組(t=7.532，P<0.001)和舍曲林組(t=11.958，P<0.001)都有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在治療后26周末，兩組HAMD總分較治療前都有顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=39.296，37.547；P均<0.001)。兩組間HAMD總分比較：在治療2周末，HAMD總分文拉法辛組比舍曲林組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在治療4周末，HAMD總分文拉法辛組比舍曲林組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在6～26周其余治療后各時點，兩組間HAMD總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

2.2兩組臨床療效比較

在26周末，文拉法辛組中HAMD減分率符合痊愈15例(46.88%)，顯效9例(28.13%)，有效4例(12.50%)，無效4例(12.50%)，總有效率87.50%(n=28)，總顯效率75.00%(n=24)；舍曲林組中符合痊愈16例(50.00%)，顯效7例(21.88%)，有效4例(12.50%)，無效5例(15.63%)，總有效率84.38%(n=27)，總顯效率71.88%(n=23)。兩組間總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.129，P>0.05)；兩組總顯效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.080，P>0.05)，見表2。

2.3兩組抗抑郁顯效時間比較

根據(jù)治療后HAMD減分率≥50%顯效病例出現(xiàn)時間，評定兩組抗抑郁起效時間的快慢。在治療1周末，兩組顯效病例比較，文拉法辛組有7例(21.88%)，舍曲林組為0例(0.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在治療2周末顯效病例比較，文拉法辛組有28例(87.50%)，舍曲林組為17例(53.13%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療4周、6周、8周、26周末，兩組顯效病例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),見表3。

注：采用Fisher確切概率法檢驗

2.4兩組藥物的不良反應(yīng)比較

經(jīng)TESS評定，文拉法辛組中以頭昏4例(12.5%)、血壓升高3例(9.38%)、便秘3例(9.38%)、食欲減退3例(9.38%)等4種不良反應(yīng)較多見。舍曲林組中以口干口苦10例(31.25%)、便秘4例(12.50%)、惡心嘔吐3例(9.38%)等3種不良反應(yīng)較多見。頭昏和高血壓不良反應(yīng)在文拉法辛組出現(xiàn)，而舍曲林組沒有發(fā)現(xiàn)，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；口干口苦不良反應(yīng)在舍曲林組出現(xiàn)明顯多于文拉法辛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余各項副反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組不良反應(yīng)均較輕微，且在治療8周內(nèi)逐漸緩解并消失。兩組治療前后血尿常規(guī)、肝腎功等無明顯改變。

3討論

目前臨床上抗抑郁藥物種類較多，第一代的三環(huán)類抗抑郁藥因為藥物不良反應(yīng)多導(dǎo)致患者治療依從性差，在臨床上使用明顯減少；臨床醫(yī)生更多選用藥物不良反應(yīng)少、治療依從性好的SSRI、SNRI等第二代抗抑郁藥作為首選治療藥物。

本研究結(jié)果顯示,①兩組治療前后HAMD總分比較：在治療后2周末和26周末，兩組HAMD總分較治療前都有明顯下降，差異都有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)HAMD減分率評定兩組臨床療效發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過26周治療，文拉法辛組總有效率87.50%，總顯效率75.00%；舍曲林組總有效率84.38%，總顯效率71.88%；兩組間總有效率及總顯效率比較，差異都無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果說明,兩種藥物的抗抑郁作用在治療兩周后已經(jīng)顯效，抗抑郁治療作用都療效肯定，治療26周后兩種藥物抗抑郁治療的總有效率和總顯效率沒有顯著性差異；②進(jìn)一步比較兩組藥物在抗抑郁顯效時間上的差異發(fā)現(xiàn)：在治療2周末HAMD總分兩組間比較：文拉法辛組比舍曲林組HAMD總分下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在治療4周末，HAMD總分文拉法辛組比舍曲林組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其余6～26周治療后各時點兩組間HAMD總分比較,差異都無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間顯效病例出現(xiàn)時間比較：治療1周末，文拉法辛組有7例(21.88%)顯效，舍曲林組為0例(0.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在治療2周末，文拉法辛組有28例(87.50%)顯效，舍曲林組為17例(53.13%)顯效，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在其余治療后各時點兩組間顯效病例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果表明,在抗抑郁治療1周后，文拉法辛組的部分病例開始顯效，而舍曲林組沒有病例顯效，說明文拉法辛抗抑郁作用起效早于舍曲林；在抗抑郁治療的前2～4周，文拉法辛的抗抑郁作用臨床療效比舍曲林強；在治療6周以后，兩種藥物的抗抑郁作用療效趨向一致，療效相當(dāng)；③兩組間不良反應(yīng)比較發(fā)現(xiàn),文拉法辛組以頭昏、血壓升高、便秘和食欲減退等4種不良反應(yīng)為主，舍曲林組以口干口苦、便秘、惡心嘔吐等3種不良反應(yīng)為主；頭昏和高血壓副反應(yīng)在文拉法辛組出現(xiàn)，而舍曲林組沒有發(fā)現(xiàn)，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；口干口苦副反應(yīng)在舍曲林組出現(xiàn)明顯多于文拉法辛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余各項副反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良反應(yīng)均較輕微，且在治療8周內(nèi)逐漸緩解消失。

文拉法辛屬于選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑的代表藥物。它對M膽堿受體、組胺H1受體和腎上腺素α1、α2、β受體幾乎無親和力，對單胺氧化酶無抑制作用，因此藥物不良反應(yīng)少。它主要通過同時阻斷突觸間隙去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，提高突觸間隙NE和5-HT的濃度而發(fā)揮雙重抗抑郁作用[9]。有研究表明，文拉法辛低劑量(≤75mg/d)時與SSRI一樣主要抑制5-HT的再攝取，在中至高劑量(≥150mg/d)時才對NE和5-HT的再攝取有雙重抑制作用[9]。因此,臨床上對重度抑郁癥患者應(yīng)盡早中或高劑量服用文拉法辛，在治療早期就發(fā)揮其雙重抗抑郁作用。舍曲林是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑代表藥物，對受體的影響面較少，它對多種受體(α1、α2、β1、β2、D1、D2、5-HT1A、5-HT1B、5-HT2A、5-HT2C、Ach、H1、GABA、鴉片和β受體)親和力低或無親和力,因此不良反應(yīng)更少,安全性好。因此,在臨床上舍曲林適用于老年抑郁癥的治療[10]。

目前文拉法辛和舍曲林對抑郁癥治療較傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥均具有臨床優(yōu)勢[11-12]。有醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13]，抑郁癥患者在服用SNRI類、SSRI類抗抑郁藥1～2周便有明顯的抗抑郁效果出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種藥物的抗抑郁作用在治療2周后已經(jīng)顯效；在治療前4周，文拉法辛抗抑郁作用療效顯著優(yōu)于舍曲林，更能較快控制患者抑郁癥狀；治療6周以后，兩種藥物的抗抑郁作用療效趨向一致，臨床療效相當(dāng)。這一結(jié)果與國內(nèi)有些研究基本一致[13-14]。本研究還發(fā)現(xiàn),兩種藥物在抗抑郁作用的起效時間上有明顯差異。在抗抑郁治療1周末，文拉法辛開始顯效，顯效率21.88%，而舍曲林未顯效；在治療2周末文拉法辛組顯效率87.50%，舍曲林組顯效率53.13%，這種差異有顯著性，因此文拉法辛抗抑郁作用起效時間早于舍曲林。這一研究結(jié)果與之前的相關(guān)報道結(jié)果一致：文拉發(fā)辛與對照的SSRI類藥物療效相仿，但起效更快[15]。有研究者認(rèn)為文拉法辛起效時間方面優(yōu)于TCAs和SSRI類可能的原因是:TCAs和SSRI抗抑郁藥引起β-腎上腺素受體下調(diào)需要一個相當(dāng)復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)過程，而文拉法辛能相對較快下調(diào)β-腎上腺素受體，這與其對NE和5-HT雙受體的作用有關(guān)[4]。

藥物副反應(yīng)方面，本研究中兩種藥物的不良反應(yīng)率相對較低,不良反應(yīng)各不相同。這個研究結(jié)果與前人的研究結(jié)果是一致的[14-16]。大多研究[17]表明，舍曲林的不良反應(yīng)多為惡心、口干、失眠；本研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，舍曲林以口干口苦、便秘、惡心等3種不良反應(yīng)多見。文拉法辛以頭昏、血壓升高、便秘和食欲減退等4種不良反應(yīng)多見，頭昏和血壓升高在舍曲林組沒有出現(xiàn)，差異沒有顯著性，其他研究[18]有類似的結(jié)論。少部分患者在服用文拉法辛后可能會有血壓持續(xù)升高的現(xiàn)象，因此，在服用文拉法辛進(jìn)行治療期間，需密切關(guān)注患者的血壓，一旦出現(xiàn)血壓持續(xù)上升的現(xiàn)象，則適當(dāng)減小服用劑量或者換藥[17]。

通過本研究我們認(rèn)為，在首發(fā)抑郁癥的治療中應(yīng)用SNRI類的文拉法辛或是SSRI類的舍曲林，均可取得良好的臨床療效，且不良反應(yīng)少，安全性良好；但文拉法辛抗抑郁作用起效時間早于舍曲林，在抗抑郁治療前4周，文拉法辛的抗抑郁作用療效優(yōu)于舍曲林，更能較快控制患者抑郁癥狀。因此對于首發(fā)的抑郁癥患者，如果沒有高血壓等軀體疾病，可以選擇抗抑郁作用起效時間較早的文拉法辛治療。

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Venlafaxine and Sertraline in the Treatment of First-episode Depression

Zeng Yongtao,Duan Min

Luzhou Mental Health Center,Luzhou 64600，China

【Abstract】Objective:To discuss venlafaxine and sertraline of first-episode depression treatment efficacy and safety.Methods:A case-control study,64 cases of first-episode depression were randomly divided into two groups,they were to be venlafaxine and sertraline groups.In order to assess the clinical efficacy and safety of venlafaxine group and sertraline group,The Hamilton depression scale(HAMD-17)was assessed to the clinical curative effect and the effect scale(TESS)was evaluated to the adverse drug reactions to assess the clinical efficacy and safety before treatment,one week,two weeks,four weeks,six weeks,eight weeks,26 weekend.Results:①After treatment for 26 weeks,HAMD total scores decreased significantly than before treatment in the venlafaxine group and sertraline group,the differences were all statistical significance(t=39.296,37.547;P<0.001).②HAMD total scores after treatment 2 weeks and 4 weeks,venlafaxine group decreased significantly than sertraline group,the difference were all statistical significance(t=-3.269，-2.847;P<0.01).The clinical effeciency after treatment 1 weekend in venlafaxine group(21.88%)was greater than that in sertraline group(0.00%)，the efficiency of treatment 2 weeks in venlafaxine group(87.50%)was greater than in sertraline group(53.13%),the differences were all statistical significance(P<0.05).Total clinical curative effect comparison in two groups after the treatment of 26 weeks:The total effective rate differences were not statistical significance(P>0.05).③Adverse reactions comparison:Dizziness,high blood pressure,constipation and loss of appetite were common four kinds of adverse reactions in venlafaxine group;dry mouth pain,constipation,nausea,vomiting were common three kinds of adverse reactions in sertraline group.Conclusion:Venlafaxine and sertraline antidepressant effects in the treatment of 2 weeks,the clinical curative effect of two kinds of antidepressants are similar with good safety,less adverse reaction.Venlafaxine antidepressant effects earlier than sertraline,In the treatment of 4 weeks,venlafaxine antidepressant effect is better than that of sertraline,can quickly have effect on depression symptoms.

【Key words】Depression;First-episode;Venlafaxine.;Sertraline;Hamilton Depression Scale

中圖分類號：R749.053

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-1252(2016)08-1128-05

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.08.003

·論著·(精神衛(wèi)生)