侯　文，趙曉平

?

去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生異位血腫的危險(xiǎn)因素分析

侯文，趙曉平

[摘要]目的：探討去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策。方法：回顧性分析60例重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料，對(duì)可能影響術(shù)后異位血腫出現(xiàn)的因素如受傷至手術(shù)時(shí)間、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分、受傷機(jī)制、中線偏移程度、骨窗緣距中線距離進(jìn)行分析。結(jié)果：logistic回歸分析提示受傷至手術(shù)時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分、受傷機(jī)制、中線偏移程度、骨窗緣距中線的距離均是去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后，救治中對(duì)影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素應(yīng)加以重視，針對(duì)不同因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，提高臨床救治率。

[關(guān)鍵詞]血腫；去骨瓣減壓術(shù)；危險(xiǎn)因素

重型顱腦損傷(sTBI)是導(dǎo)致死亡或永久性殘疾的重要原因。一般認(rèn)為由原發(fā)和繼發(fā)性損傷組成的雙重?fù)p傷導(dǎo)致，而繼發(fā)性損傷所導(dǎo)致的損害更加明顯，在臨床中常因?yàn)閟TBI的特殊性需要急診行去骨瓣減壓手術(shù)治療，其中有相當(dāng)一部分患者因異位血腫的發(fā)生而需再次手術(shù)，對(duì)患者的生命及家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大的影響，因此很有必要對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析并采取相應(yīng)的防治措施。本文就去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為臨床工作提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者60例均為重型顱腦損傷，CT提示為腦挫裂傷合并腦內(nèi)/外血腫，其中男49例，女11例，年齡41～75歲，其中41～60歲32例，61～75歲28例。受傷原因：車禍傷33例，打擊傷17例，摔倒致傷10例。受傷至手術(shù)時(shí)間：≤3 h 36例，>3 h 24例；60例患者中格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～5分31例，6～8分29例；對(duì)沖傷25例，原位傷35例；中線偏移≤1.0 cm 19例，>1.0 cm 41例；骨窗緣距離中線<3.0 cm 30例，≥3.0 cm 30例；術(shù)前檢查凝血功能均無(wú)異常，無(wú)長(zhǎng)期服用抗凝藥物病史。

1.2治療方法60例患者入院后均急診行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，依據(jù)患者傷情選擇骨瓣大小，術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓變化調(diào)整20%甘露醇用量，同時(shí)每4 h觀察引流管引流量，適當(dāng)調(diào)整引流高度，預(yù)防引流過(guò)量導(dǎo)致異位血腫發(fā)生。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)體征變化的同時(shí)常規(guī)于24 h后復(fù)查顱腦CT。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1顱腦CT復(fù)查結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位以外異位血腫者15例(25%)，其中硬膜外血腫8例(位于枕部6例，額顳部2例)，硬膜下血腫3例(均為額顳部)，腦內(nèi)血腫4例(額顳部)。

2.2患者不同因素對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)異位血腫的影響結(jié)果顯示，患者受傷至手術(shù)時(shí)間、GCS評(píng)分、受傷機(jī)制、中線偏移程度、自骨窗緣距中線的距離間去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；而不同年齡患者術(shù)后異位血腫的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3患者去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫相關(guān)因素logistic回歸分析以是否出現(xiàn)異位血腫為因變量，以GCS評(píng)分6～8分、對(duì)沖傷、中線偏移>1.0 cm、骨窗緣距離中線<3.0 cm、受傷至手術(shù)時(shí)間≤3 h為自變量進(jìn)行賦值后進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果表明，GCS評(píng)分、受傷機(jī)制、中線偏移程度、骨窗緣距中線距離和受傷至手術(shù)時(shí)間均是去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

3討論

sTBI去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后較差,并發(fā)癥發(fā)生率上升，死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[1]，目前的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，有學(xué)者[2]指出非手術(shù)治療基本無(wú)效。造成患者死亡的主要原因是難以控制的高顱壓及其所造成的繼發(fā)性腦損害，手術(shù)治療能夠更有效地降低顱內(nèi)壓，故而成為救治的關(guān)鍵。但很多患者在行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)異位血腫，臨床處理頗為棘手，此類患者預(yù)后差、并發(fā)癥多，病死風(fēng)險(xiǎn)更大。

表1　患者不同因素對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)異位血腫的影響(n)

表2　患者去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫相關(guān)因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，患者入院時(shí)GCS評(píng)分、受傷機(jī)制、受傷至手術(shù)時(shí)間、中線偏移程度、骨窗緣距中線距離對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生均有影響，進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，這些因素均為去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中異位血腫多發(fā)于術(shù)后早期，且全部見(jiàn)于急診手術(shù)患者，這表明sTBI患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間越早，術(shù)后顱內(nèi)異位血腫的概率就越大。分析其原因多考慮以下幾點(diǎn)：(1)患者腦組織廣泛挫傷，顱內(nèi)壓力高，一方面導(dǎo)致腦損害加重，需急診行減壓術(shù)以保護(hù)腦組織，但同時(shí)由于去骨瓣減壓后減輕了壓迫止血作用，而早期患者出血往往沒(méi)有完全達(dá)到自凝狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)在腦挫裂傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)出血[3]；(2)對(duì)沖傷的患者更易出現(xiàn)術(shù)后異位血腫，本組25例對(duì)沖傷中出現(xiàn)異位血腫者達(dá)11例，其發(fā)生率高達(dá)44.0%，有6例以硬膜外血腫的形式出現(xiàn)于沖擊傷部位，這些患者入院時(shí)均表現(xiàn)為額顳葉廣泛挫裂傷，急診行去骨瓣減壓術(shù)后患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)繼而又出現(xiàn)加重，復(fù)查CT提示原受傷部位出現(xiàn)硬膜外血腫。這可能是由于去骨瓣減壓后壓力填塞效應(yīng)突然減輕，顱內(nèi)原已破損的硬腦膜表面血管和骨折后的板障迅速出血而出現(xiàn)異位血腫；(3)術(shù)中采用不恰當(dāng)?shù)拇蠊前隃p壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力迅速降低，腦組織回位同時(shí)牽拉腦挫裂傷皮層表面破裂小血管或橋靜脈出血引發(fā)血腫產(chǎn)生，本研究中發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)中骨窗邊緣距離中線<3.0 cm者發(fā)生異位血腫的概率更大。有學(xué)者[4-5]指出采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)既可達(dá)到治療目的，也降低了異位血腫的發(fā)生率，避免了二次手術(shù)的可能；(4)術(shù)前已出現(xiàn)明顯的中線偏移，在手術(shù)清除血腫或剪開(kāi)硬腦膜減壓時(shí)太迅速，未采用階梯式減壓的方式而導(dǎo)致異位血腫的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前中線偏移>1.0 cm者發(fā)生異位血腫概率大說(shuō)明了這一點(diǎn)。

開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后異位血腫的發(fā)生是多種因素的共同作用，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解受傷機(jī)制，仔細(xì)閱讀患者顱腦CT，采取合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)必須要進(jìn)行超早期手術(shù)的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并給予早期預(yù)防治療。在sTBI術(shù)中采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)給予階梯式減壓，有利于預(yù)防因顱內(nèi)壓力迅速減低而誘發(fā)異位血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)根據(jù)患者入院時(shí)的GCS評(píng)分、中線偏移程度以及受傷機(jī)制預(yù)見(jiàn)其出現(xiàn)異位血腫的可能，術(shù)前應(yīng)讓患者家屬明確術(shù)后可能出現(xiàn)異位血腫而須行再次手術(shù)的可能，以避免不必要的醫(yī)患矛盾。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈佳，楊渭林，裘申忠，等.重型顱腦損傷患者行開(kāi)顱手術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，33(17):3998.

[2]COOPER DJ,ROSENFELD JV,MURRAY L,etal.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].New Engl J Med,2011,364(16):1493.

[3]秦尚振，馬廉亭，曹家義.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫31例報(bào)告[J].中華神經(jīng)外科雜志，1992，8(1):24.

[4]廖圣芳，王玉差，陳漢民，等.逐步控制減壓手術(shù)治療急性硬腦膜下血腫并腦疝療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(13):1378.

[5]章煒，王冠.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)與傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(10):34.

(本文編輯劉璐)

[文章編號(hào)]1000-2200(2016)03-0353-02·臨床醫(yī)學(xué)·

[收稿日期]2015-03-17

[作者簡(jiǎn)介]侯文(1985-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

[中圖法分類號(hào)]R 651.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.024

[作者單位] 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦外科，陜西 咸陽(yáng) 712000