劉曉明， 谷　穎*， 向　明， 車正蘭， 趙麗娜， 宋文玉， 劉宗旸

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 超聲中心， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 腎內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 3.貴州省腫瘤醫(yī)院， 貴州 貴陽(yáng)　550004)

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彩色多普勒超聲評(píng)估行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)及靜脈淺置化患者血管的價(jià)值">*

劉曉明1， 谷穎1*， 向明1， 車正蘭1， 趙麗娜1， 宋文玉2， 劉宗旸3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 超聲中心， 貴州 貴陽(yáng)550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 腎內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng)550004； 3.貴州省腫瘤醫(yī)院， 貴州 貴陽(yáng)550004)

[摘要]目的： 采用彩色多普勒超聲評(píng)估行上臂高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)及靜脈淺置化的終末期血液透析患者的血管情況。方法： 選擇103例行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的終末期腎病血液透析患者，術(shù)前超聲檢查選擇適宜的血管，對(duì)血管距皮膚>6.0 mm的病例進(jìn)行靜脈淺置化定位，術(shù)后觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟度及并發(fā)癥。結(jié)果： 103例患者均成功進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，其中有67例高位內(nèi)瘺術(shù)后行靜脈淺置化，術(shù)后2月內(nèi)觀察血管情況良好；血液透析后6月～5年部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中11例血栓形成，6例靜脈瘤樣擴(kuò)張，17例靜脈局部狹窄。結(jié)論： 彩色多普勒超聲對(duì)高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者選擇造瘺血管、靜脈淺置化和術(shù)后監(jiān)測(cè)血管通路有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]超聲檢查，多普勒，彩色; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺; 血液透析濾過(guò)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者維持透析的重要血液循環(huán)通路，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是保證血液透析順利進(jìn)行的重要條件，多項(xiàng)研究均認(rèn)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是患者建立透析通路的第一選擇。左上肢前臂的橈動(dòng)脈與頭靜脈和貴要靜脈是內(nèi)瘺手術(shù)的首選血管，但有一部分患者因各種原因(如前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗、堵塞或因動(dòng)靜脈管腔小、動(dòng)脈粥樣硬化等)造成血管條件差，無(wú)法行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù),需要采用非常規(guī)部位及方法造瘺，如行上臂高位內(nèi)瘺[2-4]。橈動(dòng)脈近心段或肱動(dòng)脈—上臂頭靜脈、貴要靜脈內(nèi)瘺手術(shù)建立血管通路是解決患者血液透析較好的辦法之一。而上臂常常因靜脈距皮膚較深致使血液透析時(shí)護(hù)士穿刺失敗，故需行造瘺靜脈淺置化，把頭靜脈或貴要靜脈游離出并淺置于皮下，以利于穿刺。為了在造瘺前選擇適宜血管及術(shù)后監(jiān)測(cè)造瘺是否成功，醫(yī)生需要一種能有效評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈情況的工具。本研究采用彩色多普勒超聲評(píng)估103例終末期腎病行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造瘺術(shù)及靜脈淺置化患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后動(dòng)靜脈情況，了解超聲在其中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取腎臟內(nèi)科、血透室2010年4月～2014年12月尿毒癥終末期擬行高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造瘺術(shù)患者103例，其中男61例，女42例，24～73歲，平均53歲；22例為多次前臂內(nèi)瘺造瘺失敗患者，37例內(nèi)瘺造瘺術(shù)后血栓堵塞無(wú)法再通患者，44例術(shù)前因前臂動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)靜脈管腔細(xì)無(wú)法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者。

1.2方法

采用Supersonic imagin及Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz，患者充分暴露檢查部位，先選擇左上臂，如造瘺困難再選擇右上臂。術(shù)前重點(diǎn)觀察肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈近心段、上臂頭靜脈以及貴要靜脈。先用二維圖像找到動(dòng)脈、靜脈走行，首先選擇上臂頭靜脈，如果合適選擇附近的橈動(dòng)脈近心段，橈動(dòng)脈不合適時(shí)再選用肱動(dòng)脈，兩者都不合適時(shí)選擇貴要靜脈—肱動(dòng)脈造瘺。檢查時(shí)觀察血管走行特別是靜脈的走行，從遠(yuǎn)心端向近心段檢查直到匯合至鎖骨下靜脈，選擇的靜脈應(yīng)較粗、直且有彈性，以保證血流量及血流通暢，掃查有無(wú)變異及并發(fā)癥，觀察管腔內(nèi)徑、管壁情況，測(cè)量其距皮膚深度并做好標(biāo)記，確定吻合部位。血管距皮膚>6.0 mm的病例，血液透析時(shí)穿刺較困難，行靜脈淺置化，超聲探測(cè)需淺置化靜脈的走行及深度。頻譜多普勒血流顯像觀察血管的血流情況。

1.3觀察指標(biāo)

手術(shù)二周后觀察血管的吻合口及已經(jīng)吻合的動(dòng)靜脈，觀察動(dòng)脈、靜脈及吻合口內(nèi)徑，血管走向和血流的充盈情況，并進(jìn)行脈沖多譜勒頻譜分析內(nèi)瘺是否成熟。成熟內(nèi)瘺的彩色多普勒超聲表現(xiàn)為吻合后的動(dòng)靜脈管腔清晰，內(nèi)徑(5.0±0.74) mm，壁光滑，其內(nèi)未見(jiàn)異常回聲，吻合口及其附近的動(dòng)靜脈呈五彩鑲嵌血流信號(hào)，靜脈呈動(dòng)脈化表現(xiàn)，可見(jiàn)高速、湍流、低阻血流頻譜。血液透析后隨訪6月～5年用彩色多普勒超聲定期監(jiān)測(cè)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況，觀察血管狹窄、血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

103例終末期腎病患者在術(shù)前利用彩色多普勒超聲選擇適宜的高位動(dòng)、靜脈，確定吻合部位后，均能成功進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)(圖1A、B)，其中36例靜脈距離皮膚相對(duì)較淺(距皮膚深度≤6.0 mm)可直接穿刺，但另67例由于距皮膚>6.0 mm，血液透析時(shí)穿刺較困難，故行靜脈淺置化，將造瘺后的靜脈放置于皮下。手術(shù)后二月內(nèi)復(fù)查靜脈充盈良好，管腔內(nèi)徑4.6～22 mm，平均5.8 mm，平均速度≥86 cm/s，符合血液透析所需的條件。血液透析6月～5年，部分病人出現(xiàn)并發(fā)癥，其中11例出現(xiàn)靜脈血栓(圖1C)，6例靜脈呈瘤樣擴(kuò)張(圖1D)，17例出現(xiàn)靜脈局部管腔狹窄(圖1E、F)。

3討論

上臂內(nèi)瘺臨床應(yīng)用較少，究其原因一是上臂靜脈位置相對(duì)較深不易穿刺， 二是上臂靜脈更靠近心臟，內(nèi)瘺吻合后較大的血流量可能會(huì)影響心臟功能；但目前循證醫(yī)學(xué)證明，血管通路類型與尿毒癥患者的心血管死亡事件無(wú)關(guān)[7-8]。既往只有前臂內(nèi)瘺栓塞、前臂可供內(nèi)瘺的血管都已耗竭，體格相對(duì)較瘦時(shí)才考慮上臂造瘺，而高位動(dòng)靜脈造瘺相對(duì)動(dòng)靜脈管腔較粗，血管走行較直，屬支較少，故動(dòng)靜脈造瘺術(shù)成功率高。但由于上臂靜脈位置較深，不進(jìn)行靜脈淺置化的情況下血液透析時(shí)穿刺成功率低，穿刺次數(shù)會(huì)增加，并且容易損傷血管，而在行靜脈淺置化后把靜脈置于皮下，有助于血液透析時(shí)順利穿刺，并且靜脈淺置化手術(shù)時(shí)可結(jié)扎部分屬支血管，有利于靜脈血回流。

注：A為二維聲像圖, B為彩色聲像圖，內(nèi)瘺術(shù)后頭靜脈管腔增大，血流增快呈五彩色，距皮膚9.3 mm；C為靜脈內(nèi)血栓形成，D為頭靜脈瘤樣擴(kuò)張；E為二維聲像圖,F為彩色聲像圖，注箭頭處為靜脈狹窄段，血流呈五彩色圖1　高位肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)后二維及彩色聲像情況Fig.1　Postoperative venous lumen local stenosis 2D and color sonograms after high brachial artery-head intravenous fistula

既往采取常規(guī)的物理檢查了解患者上臂高位動(dòng)靜脈的功能和通暢情況，但手術(shù)醫(yī)生不能充分了解對(duì)患者血管情況，可能忽略動(dòng)脈壁的病變、靜脈走行、分支及狹窄等情況，導(dǎo)致手術(shù)不成功，或者是手術(shù)成功了而穿刺時(shí)找不到靜脈的位置。本研究發(fā)現(xiàn)上臂高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前采取彩色多普勒超聲評(píng)估血管可以明顯提高手術(shù)成功率，并且超聲操作便利、無(wú)輻射、可重復(fù)性強(qiáng)，是手術(shù)前協(xié)助血管定位的重要手段，可了解上臂動(dòng)靜脈有無(wú)走行變異，測(cè)量血管內(nèi)徑及血流等具體數(shù)值，并測(cè)量血管距體表深度及做好標(biāo)記，指導(dǎo)靜脈淺置化的線路。本研究中高位內(nèi)瘺患者術(shù)前均行上臂血管超聲檢查，符合條件的患者均能手術(shù)成功，在超聲指導(dǎo)下對(duì)肥胖及靜脈較深患者進(jìn)行靜脈淺置化后，患者血液透析均順利。術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)了解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢情況，探查血管的成熟度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[10]。

上臂高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)并靜脈淺置化后，能夠順利解決血液透析患者穿刺不便的問(wèn)題，但在內(nèi)瘺的使用過(guò)程中，常易合并各種并發(fā)癥[11]。利用彩色多普勒超聲檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)如血栓、狹窄、靜脈瘤樣擴(kuò)張等病變，指導(dǎo)醫(yī)生及時(shí)予以處理，避免內(nèi)瘺閉塞和成熟延遲。本研究中的并發(fā)癥都是由彩色多普勒超聲檢查明確病變性質(zhì)，為臨床選擇下一步治療提供幫助，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命。

就目前而言，采用上肢高位深層動(dòng)靜脈造瘺并靜脈淺置化的方法臨床使用中效果較為理想，為造瘺困難的終末期腎病患者解決了透析通路，而彩色多普勒超聲檢查對(duì)選擇適宜血管及發(fā)現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)癥具有相當(dāng)關(guān)鍵的作用，可延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈瘺的使用時(shí)間。因此，彩色多普勒超聲檢測(cè)在上肢高位深層動(dòng)靜脈造瘺并靜脈淺置化中具有重要臨床價(jià)值。

4參考文獻(xiàn)

[1] Moist LM, Trpeski L, Na Y, et al. Inereased hemodialysis catheter use in Canada and associated mortality risk: data from the Canadian organ replacement registry 2001-2004[J]. Clin J Am Soe Nephrol, 2008(3)：1726-1732.

[2] 黎磊石，劉志紅. 中國(guó)腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2008：1467-1769.

[3] 劉洋，何春水，張麗峰，等. 肘部高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在血液透析中的應(yīng)用[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2014(4)：682-684.

[4] 陸石，韓國(guó)峰，張金元，等. 在上臂行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的探討[J]. 臨床腎臟病雜志， 2001(1)：113-115.

[5] 陸猛桂. 肘下與肘上高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用于尿毒癥患者血液透析的效果[J].廣西醫(yī)學(xué)， 2014(5)：608-610.

[6] Brimble KS, Rabbat CG, Schiff D, et al. The clinical utility of Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula creation[J]. Semin Dial, 2001(5)：314-317.

[7] 賈其磊，包軍勝，楊四文，等. 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2011(5)：279-286.

[8] 王玉柱. 血液凈化通路[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2008：87-88.

[9] William JZ，鄭宇，華揚(yáng). 血管超聲學(xué)入門[M].4版.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2005：247-264.

[10]李泉水.淺表器官超聲醫(yī)學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2013：437-443.

[11]朱宇莉，丁紅，范培麗，等. 彩超維持性血透患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量及血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2014(9)：824-826.

(2015-10-13收稿，2016-04-01修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

To Value the Color Doppler Ultrasonography in high Arteriovenous Fistula and Venous Shallow

LIU Xiaoming1, GU Ying1, XIANG Ming1, CHE Zhenglan1， ZHAO Lina1, SONG Wenyu2， LIU Zongyang3

(1.DeparmentofUltrasonography,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.GuizhouCancerHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To evaluate the vascular conditions of patients with end-stage renal disease and hemodialysis who underwent upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and venous shallow by Color Doppler ultrasonography. Methods: 103 cases of patients with end-stage renal disease and hemodialysis undergoing upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and venous shallow vein were enrolled in the study. Preoperative ultrasound was used to select appropriate blood vessels and localize venous shallow in patients with distance from vein to skin >6 mm. The maturity and complication of arteriovenous fistula were observed after operation. Results： 103 cases were successfully performed to internal fistula operation, of which 67 cases of high internal fistula underwent venous shallow operation. 2 months after operation the vascular condition was good. Complications occurred in some cases of patients 6 months to 5 years after hemodialysis, of which there were 11 cases of thrombosis, 6 cases of venous tumor like dilatation, 17 cases of venous stenosis. Conclusio: Color Doppler ultrasound has an important clinical application value in the selection of fistula vessels,venous shallow and postoperative monitoring of the vascular access in patients with high internal arteriovenous fistula.

[Key words]ultrasonography,Doppler,color; arteriovenous fistula; hemodialysis

*通信作者E-mail:gggu-ying@163.com

[中圖分類號(hào)]R445.14

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)05-0590-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.025

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-05-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2109.036.html