李國智

不同呼吸末正壓水平對急性呼吸窘迫綜合征病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能的影響

李國智

四川省江油市九○三醫(yī)院( 四川江油 621700)，E-mail：2855954884@qq．com

摘要：目的 探討急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人不同呼吸末正壓(PEEP)水平對腦血管自動調(diào)節(jié)功能的臨床影響。方法 選擇2013年6月—2014年4月收治的47例ARDS病人作為研究對象，采用前瞻性研究的方法觀察不同PEEP水平時病人經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果、肺部指標等變化情況。結(jié)果PEEP調(diào)整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、氣道峰壓(PIP)、氣道平分壓(Pplat)、中心靜脈壓(CVP)均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；調(diào)整前后病人心率、平均動脈壓(MAP)、最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)、屏氣指數(shù)(BHI)、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。結(jié)論 PEEP水平適當升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能損害。

關鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；呼吸末正壓；腦血流；腦血管調(diào)節(jié)功能

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指的是機體在中毒、感染、休克或者受到創(chuàng)傷時出現(xiàn)的以肺毛細血管彌漫性損傷和急性肺間質(zhì)性炎為主的臨床綜合征，ARDS起病急，病情進展迅猛，病人死亡率高達50%以上[1]。ARDS病人臨床表現(xiàn)主要有漸進性低氧血癥、呼吸困難、通透性肺水腫等，導致死亡率和致殘率均較高。因此，加強ARDS發(fā)生與進展的相關研究對改善病人預后具有重要意義。傳統(tǒng)治療方案是擴張病人氣道肺泡使得功能殘氣量明顯增加，糾正低氧狀態(tài)以及減少肺內(nèi)分流，雖然具有一定的臨床療效，但當呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)水平過高時，病人腦血容量可能會顯著升高，對病人預后造成不良影響[2]。本研究分析ARDS病人不同PEEP水平對腦血管自動調(diào)節(jié)功能的臨床影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1．1一般資料采用前瞻性研究的方法選擇2013年6月—2014年4月我院重癥醫(yī)學科收治的47例ARDS病人作為研究對象，均符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南中規(guī)定的診斷標準[3]，病人年齡≥18歲，均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除長期飲酒、吸煙，合并頸動脈狹窄、妊娠、腦卒中、腦出血、顱內(nèi)感染以及側(cè)顳窗透聲差等較差病人。47例病人中男27例，女20例；年齡21歲～68歲(44．6歲±10．3歲)；基礎病情：膿毒癥11例，重癥肺炎14例，重癥胰腺炎7例，急性中毒3例，多發(fā)性創(chuàng)傷12例；APACHEⅡ評分11分～34分(23．2分±4．2分)。

1．2方法

1．2．1治療方法病人入院后均給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、機械通氣治療，必要時給予加腎上腺素治療。

1．2．2PEEP選擇將病人入組時PEEP水平作為研究的基礎值，參照氧合法PEEP-FiO2調(diào)整PEEP，均采取控制性肺膨脹法進行肺復張，每隔4 h進行1次。PEEP-FiO2詳見表1。

表1　PEEP-FiO2調(diào)整表

1．2．3血流動力學和肺機械力學監(jiān)測47例病人均給予橈動脈置管，采用心電監(jiān)護儀對心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等血流動力學指標進行監(jiān)測；通過呼吸機對病人的氣道平臺壓(Pplat)、氣道峰壓(peak inflation pressure，PIP)值進行監(jiān)測；抽取病人靜脈血5 mL，通過血氣分析儀檢測病人動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)、血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)，并計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1．2．4經(jīng)顱多普勒檢查病人取平臥位，采用GE Vivid 3彩色多普勒血流顯像儀進行檢查，探頭頻率為2 MHz，檢測腦血流速度(cerebral blood flow velocity，CBFV)和大腦中動脈最佳血流信號，準確記錄病人大腦中動脈收縮期的平均速度、舒張期速度、峰值速度、經(jīng)皮血氧飽和度和血壓。將病人入組時的PEEP水平作為研究基線值，通氣5 min后，記錄即刻CBFV值，取樣容積深度和探頭位置保持不變，吸氣保持15 s，恢復呼吸，重復3次記錄吸氣末CBFV。按照許菲瑤等[4]的方法計算病人屏氣指數(shù)(breath holding index，BHI)；病人PEEP水平達到最佳值之后，重復上述步驟再次計算BHI。

2結(jié)果

2．1不同PEEP水平對病人肺部指標的影響PEEP調(diào)整后，病人PaO2/FiO2、PIP、Pplat均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；調(diào)整前后病人PaO2、PaCO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。詳見表2。

表2　不同PEEP水平對病人肺部指標的影響(±s)

2．2不同PEEP水平對經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果的影響PEEP調(diào)整后，病人CVP水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)；調(diào)整前后病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean、BHI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。詳見表3。

表3　不同PEEP水平對經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果的影響(±s)

3討論

ARDS是一種非心源性急性缺氧性呼吸衰竭綜合征，具有起病急、病情進展快、死亡率高等特點，尤其是近幾年的HAN1、H7N9禽流感以及重癥急性呼吸綜合征等流行疾病中，ARDS是引發(fā)病人死亡的主要原因。臨床研究顯示[5]，適當?shù)腜EEP可以使得肺內(nèi)分流明顯降低，有助于改善病人氧合情況。在本研究當中，將PEEP調(diào)整至(14．1±2．3)cmH2O后，病人的PaO2/FiO2、PIP、Pplat均顯著升高。其中PaO2/FiO2既是ARDS診斷指標，又反映了機體肺部損傷和肺部換氣、通氣功能障礙程度，PaO2/FiO2越高表示病人肺部功能恢復越好。PIP、Pplat是肺機械力學的重要指標，其水平高低反映ARDS病人肺部功能恢復情況，適宜的PIP、Pplat不僅可以為病人帶來滿意的氧合，而且有助于防范病人出現(xiàn)缺氧缺血性腦器官細胞和氣道黏膜損傷[6]。PEEP調(diào)整至最佳后，病人的肺部有顯著改善，表明PEEP水平適當升高有助于改善ARDS病人肺部功能。

隨著研究的逐步深入，研究學者發(fā)現(xiàn)，如果PEEP水平過高會導致病人腦灌注壓、顱內(nèi)壓升高，可能會引起腦血管自動調(diào)節(jié)功能和腦血流發(fā)生改變，加重病情，對預后造成不良影響[7]。腦血管自動調(diào)節(jié)功能是機體內(nèi)在保護機制，其主要作用在于當腦灌注壓或動脈血壓發(fā)生改變時，在腦血管自動調(diào)節(jié)功能作用下可以使得機體腦部血流動力學仍能維持相對穩(wěn)定狀態(tài)，從而有效預防機體出現(xiàn)缺血性繼發(fā)性損傷。臨床研究顯示[8]，腦血管平滑肌張力與PaCO2水平、不同血管跨壁壓密切相關。通過經(jīng)顱多普勒檢查可以清晰顯示機體顱內(nèi)大血管血流、二維結(jié)構以及大動脈血流速度等情況，在屏氣試驗等刺激下觀察腦血流的變化情況，從而評估病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能是否受損。

王紅軍等[9]研究報道，當BHI≥1．0時表明機體腦血管舒縮反應性較好，當BHI下降時頸動脈狹窄病人出現(xiàn)腦缺血事件的風險顯著升高。本研究中，PEEP調(diào)整前47例病人的BHI為0．87±0．21，表明ARDS病人存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能不同程度受損。目前ARDS病人伴腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損的機制尚未完全明確，可能與發(fā)生ARDS時病人血液循環(huán)障礙、血管緊張素Ⅱ升高、血管內(nèi)皮功能障礙和肺血管內(nèi)皮細胞損傷等有關[10]。將PEEP調(diào)整至14．1±2．3 cmH2O時，病人的BHI雖然出現(xiàn)一定程度降低，整體水平與PEEP調(diào)整前基本一致，同時，病人心率、MAP、Vmax、Vmin、Vmean與調(diào)整前比較差異無統(tǒng)計學意義，表明PEEP水平適當升高未加重病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能損害。在臨床治療中有必要對ARDS病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能、腦灌注壓進行監(jiān)測，減少腦缺血事件的發(fā)生。

PEEP水平適當升高有助于改善ARDS病人肺部功能，且未加重病人腦血管自動調(diào)節(jié)功能損害。在隨后的研究中，可擴大樣本量，延長觀察時間，尋找不同疾病程度的ARDS病人最佳的PEEP水平，從而為臨床治療提供理論依據(jù)，以改善ARDS病人預后。

參考文獻：

[1]王存，郭發(fā)良，卜會駒，等．兩種肺復張策略在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用比較[J]．中國實用醫(yī)刊，2013，40(12)：7-9．

[2]謝才德，秦蓁，鄒華蘭，等．急性呼吸窘迫綜合征臨床治療觀察及預后影響因素分析[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12(25)：4921-4923．

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2007，16(4)：343-349．

[4]許菲瑤，劉佰運．腦血管自動調(diào)節(jié)能力的參數(shù)評估[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(8)：756-758．

[5]楊自建，張翔宇，沈菊芳，等．不同呼氣末正壓水平對肺復張患者腦灌注壓及血流動力學的影響[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2008，20(10)：588-591．

[6]劉榮，陳朝明，趙祝芬，等．短暫高水平呼氣末正壓肺復張對ARDS患者氧合和血液動力學的影響[J]．昆明醫(yī)學院學報，2011，32(12)：73-76．

[7]Cabrera-Benitez NE，Laffey JG，Parotto M，et al．Mechanical ventilation-associated lung fibrosis in acute respiratory distress syndrome：a significant contributor to poor outcome[J]．Anesthesiology，2014，121(1)：189-198．

[8]李志強，朱波，王長友，等．高呼氣末正壓機械通氣策略在ARDS患者中應用的系統(tǒng)評價[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2009，8(3)：279-283．

[9]王紅軍，于洪濤，賈金廣，等．52例中度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，24(27)：63-68．

[10]Bos LD，Weda H，Wang Y，et al．Exhaled breath metabolomics as a noninvasive diagnostic tool for acute respiratory distress syndrome[J]．Eur Respir J，2014，44(1)：188-197．

(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R563R255

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．029

文章編號：1672-1349(2016)03-0310-03

(收稿日期：2014-11-21)