趙　宏　趙振東　謝錫濱　鄭艷文

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院　三明　365001）

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TURP術(shù)中聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺引流管末端放置高度的安全性分析（附60例報(bào)告）

趙宏趙振東謝錫濱鄭艷文

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三明365001）

摘要：目的：通過(guò)膀胱造瘺引流管末端高度對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺治療良性前列腺增生（BPH）的安全性影響分析。方法：選擇60例BPH患者均采用TURP聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺引流手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中膀胱造瘺管末端放置高度與造瘺口垂直距離（后稱(chēng)“高度差”）的不同分為三組，觀察并比較灌注壓力對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清鈉變化等圍手術(shù)期參數(shù)的影響。結(jié)果：與極低壓組比較，高壓組和低壓組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯減少（P＜0.05），但高壓組血清鈉變化值明顯升高（P＜0.05）。結(jié)論：膀胱造瘺管末端“高度差”為15 cm既保證膀胱低壓充盈，提供清晰的手術(shù)視野，可預(yù)防前列腺電切綜合征（TURS）的發(fā)生，增加手術(shù)安全性。

關(guān)鍵詞：良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；恥骨上膀胱造瘺引流手術(shù)；膀胱內(nèi)壓力

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見(jiàn)病和多發(fā)病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍然是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，對(duì)于前列腺體積＞60 ml 的BPH患者手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血多，視野不清晰，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分病例可因膀胱內(nèi)壓力過(guò)大導(dǎo)致電切過(guò)程中水吸收過(guò)多出現(xiàn)前列腺電切綜合征（TURS）［2］。因此針對(duì)此類(lèi)患者，選擇手術(shù)中行恥骨上膀胱穿刺造瘺持續(xù)引流沖洗液，減少術(shù)中膀胱壓力，可以減少TURS的發(fā)生［3］。但如果術(shù)中膀胱灌注壓力太低，會(huì)出現(xiàn)膀胱壁塌陷，致操作空間小進(jìn)而增大誤傷膀胱壁或輸尿管口的機(jī)率。本研究通過(guò)對(duì)比不同膀胱造瘺管末端懸掛高度對(duì)TURP手術(shù)安全性的影響，旨在尋找更加安全有效的放置“高度差”。這樣既能在術(shù)中保持通暢沖洗和視野清晰，又與膀胱內(nèi)壓力聯(lián)系作來(lái)作為術(shù)中評(píng)估監(jiān)測(cè)和維持低壓狀態(tài)，便于臨床推廣。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年6月～2014年5月在我院接受TURP聯(lián)合恥骨上膀胱造瘺引流術(shù)治療的60例BPH患者，年齡61～79歲，平均年齡71歲；B超測(cè)定前列腺體積為43.3～79.8 m（l前列腺體積=前列腺長(zhǎng)×寬×高×0.52），分為三組，每組20例。其中高灌注壓組（高壓組）年齡61～79歲，平均年齡71歲；前列腺體積43.3～73.8 ml，平均53.6 ml。低灌注壓組（低壓組）年齡61～77歲，平均年齡69歲；前列腺體積43.7～79.8 ml，平均57.4 ml。零灌注壓組（極低壓組）年齡63～78歲，平均年齡72歲；前列腺體積45.3～71.8 ml，平均54.6 ml。三組患者術(shù)前均有明顯的排尿困難癥狀，尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為膀胱出口梗阻。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲，進(jìn)行性排尿困難，正規(guī)藥物治療6個(gè)月癥狀無(wú)明顯緩解、發(fā)生過(guò)1次以上急性尿潴留的患者；（2）心、肺、腦等重要臟器功能評(píng)價(jià)基本可耐受手術(shù)；（3）B超及CT診斷符合BPH標(biāo)準(zhǔn)；（4）前列腺特異性抗原（TPSA）＜4 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺功能?chē)?yán)重障礙者；（2）嚴(yán)重尿道狹窄者；（3）糖尿病患者伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；（4）前列腺癌患者；（5）長(zhǎng)期服用抗凝劑患者。

1.2手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)TURP方法，設(shè)備為“順康”26 F前列腺電切鏡，電切輸出功率為120 W，電凝輸出功率為60 W，灌注液為電切灌注液，麻醉方式為連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。TURP手術(shù)實(shí)施前行F14膀胱穿刺針經(jīng)皮膀胱穿刺微造瘺：穿刺點(diǎn)位于腹正中線恥骨上2 cm，皮膚切口0.5 cm，充盈膀胱后穿刺針引導(dǎo)F14單“J”造瘺管進(jìn)入膀胱，拔除穿刺針，留置造瘺管，妥善固定。通過(guò)電切鏡出水口連接三通及水管，以造瘺口為基準(zhǔn)點(diǎn)，通過(guò)調(diào)節(jié)膀胱造瘺管末端懸掛高度與造瘺口的垂直“高度差”，三組分別設(shè)置在30 cm、15 cm以及0 cm，手術(shù)結(jié)束時(shí)，造瘺口留置3 d。術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗1～3 d，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.3觀察指標(biāo)觀察并對(duì)比三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。三組病人均于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻抽血測(cè)定血清鈉濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

三組導(dǎo)尿管均在術(shù)后5～7 d予以拔除，排尿通暢，術(shù)后患者7～9 d出院。病理檢查均符合前列腺結(jié)節(jié)樣增生改變。與極低壓組比較，高壓組和低壓組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯減少（P＜0.05），高壓組血清鈉變化值明顯升高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　三組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

表1　三組圍手術(shù)期參數(shù)比較（±s）

注：與極低壓組比較，*P＜0.05。

組別　　手術(shù)時(shí)間（min）　出血量（ml）　血清鈉變化值（mmol/L）高壓組低壓組極低壓組69.4±16.5*63.8±12.0*89.4±16.5 78.1±14.6*88.3±18.5*161.1±14.6 15.6±5.6*2.7±0.6 1.9±0.4

3　討論

TURS是TURP術(shù)中容易出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，臨床上因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥發(fā)生率為2%，TURS多發(fā)生于膀胱沖洗液大量進(jìn)入血液循環(huán)，使循環(huán)壓升高的同時(shí)，使血清鈉明顯下降，產(chǎn)生一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)。

沖洗液的吸收速度與膀胱內(nèi)壓力有關(guān)，膀胱壓力由膀胱沖洗液流入與流出壓力差決定。本研究顯示，低壓組與高壓組相比，低壓組膀胱始終保持低壓狀態(tài)，低壓沖洗可以減少?zèng)_洗液進(jìn)入患者的循環(huán)系統(tǒng)，靜脈竇對(duì)沖注液的快速吸收得到有效遏制，這樣可為術(shù)者贏得更多安全手術(shù)的時(shí)間，減少TURS的發(fā)生。本研究顯示，采用低壓灌注下行TURP，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)TURS，而高壓組手術(shù)前后血清鈉濃度明顯改變，血清鈉術(shù)中較術(shù)前下降14～20 mmol/L，提示大量液體被吸收入血液循環(huán)，造成低鈉血癥，可能增加發(fā)生TURS的概率。而與極低壓力組對(duì)比，低壓灌注組對(duì)患者血清鈉的影響不明顯，就是說(shuō)造瘺管末端“高度差”在0～15 cm之間變化對(duì)沖洗液的吸收影響不大。

沖洗液吸收量的多少與手術(shù)時(shí)間也有關(guān)，尤其是出現(xiàn)在手術(shù)開(kāi)始90 min之后，應(yīng)高度警惕TURS的發(fā)生。本研究表明，極低壓組手術(shù)時(shí)間明顯增加，反觀低壓組和高壓組手術(shù)時(shí)間均能控制在90 min之內(nèi)。說(shuō)明在極低壓組，膀胱造瘺管末端無(wú)“高度差”，沖洗液流出過(guò)快，膀胱內(nèi)壓力過(guò)低，手術(shù)創(chuàng)面滲血較多導(dǎo)致術(shù)野不清，增加了手術(shù)難度，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；并且過(guò)低的膀胱內(nèi)壓易出現(xiàn)膀胱壁塌陷，致操作空間小而誤損傷膀胱壁或輸尿管口。本觀察組中有5例電灼到膀胱壁，但未出現(xiàn)膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。而低壓組和高壓組中，膀胱始終保持充盈和一定的壓力，不僅減少了滲血，保持視野清晰，而且避免了膀胱壁塌陷，從而保證手術(shù)連貫進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。但是，高壓組患者因膀胱內(nèi)壓力過(guò)高，可能會(huì)影響腹部和胸部的循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等，甚至容易誘發(fā)心肺不良事件、水中毒等手術(shù)并發(fā)癥，從而影響操作，有時(shí)甚至迫使手術(shù)終止，影響手術(shù)時(shí)間。

術(shù)中出血情況及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短是衡量TURP手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，而這兩者之間又存在相互影響。膀胱內(nèi)高壓雖然能減少靜脈的滲血，提供比較清晰的手術(shù)視野，但其持續(xù)的膀胱高壓狀態(tài)又會(huì)導(dǎo)致沖洗液的大量吸收，增加TURS發(fā)生的危險(xiǎn)性。過(guò)低的灌注壓使創(chuàng)面廣泛滲血，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清，于是又增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，反過(guò)來(lái)又會(huì)增加術(shù)中出血量，從而出血量和手術(shù)時(shí)間之間相互產(chǎn)生“負(fù)效應(yīng)”。而保持一定壓力的低壓灌注能減少創(chuàng)面的滲血，保證了術(shù)中清晰的視野，提高手術(shù)效率，避免了反復(fù)止血造成手術(shù)時(shí)間的浪費(fèi)，反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，從而出血量和手術(shù)時(shí)間之間相互產(chǎn)生“正效應(yīng)”。本研究結(jié)果顯示，低壓組（15 cm）術(shù)中出血量明顯少于極低壓組，低壓組手術(shù)用時(shí)更短、手術(shù)出血更少，安全性更高，出血量與高壓組無(wú)明顯差異，且在膀胱充盈的狀態(tài)下，能更好地把握膀胱頸部與三角區(qū)的“漏斗型”切割效果。

所以低壓組能使膀胱始終保持一定的低壓，不僅防止TURS的發(fā)生，而且保證膀胱始終處于低壓充盈狀態(tài)和手術(shù)視野的清晰，有利于手術(shù)連貫進(jìn)行，尤其是對(duì)大腺體的前列腺的切除更為有利，顯著增加患者尤其是合并多臟器病變的高危患者的手術(shù)安全性。

綜上所述，TURP術(shù)中恥骨上膀胱造瘺管末端放置“高度差”為15 cm左右在臨床上較為安全合理。

參考文獻(xiàn)

［1］呂蔡，白志明.激光技術(shù)在前列腺增生治療中的應(yīng)用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（1）:58-61

［2］杜傳軍，龔宇.激光治療良性前列腺增生癥的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.臨床外科雜志，2013，21（11）:822-824

［3］袁道彰，吳偉江，黃蘭珍，等.經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療大體積前列腺增生中的前瞻性對(duì)照研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（2）:161-163

中圖分類(lèi)號(hào)：R697.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.025

收稿日期：（2016-02-16）