任榮，官眾，趙偉，唐興林

（1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科，青海 西寧 810001；2.西寧恒生骨傷?？漆t(yī)院 手足外科，青海 西寧 810000）

在日常生活工作中，最常見的受傷部位是手，以手指末端組織缺損居多。指端組織缺損常合并骨質(zhì)外露，如不能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面易發(fā)生感染或截指。2011年9月-2014年8月，我院采用指固有神經(jīng)背側(cè)支皮瓣修復(fù)手指末端組織缺損38例43指，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組38例43指，男22例，女16例；年齡17～62歲，平均39.5歲。左手27指，右手11指，均為外傷所致。損傷指別：食指16指，中指13指，環(huán)指12指，小指2指。手指末端完全缺損16指，指腹缺損18指，甲床缺損5指，側(cè)方指腹缺損4指。缺損面積：1.5 cm×2.0 cm～2.1 cm×3.0 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間2～18 h。

1.2　手術(shù)方法

急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。按常規(guī)清創(chuàng)，咬除外露污染指骨，徹底止血，9/0尼龍線標(biāo)記一側(cè)指固有神經(jīng)斷端?；贾媳凵蠚饽抑寡獛В或?qū)血，充氣壓力35 kPa。根據(jù)創(chuàng)面大小做一布樣，在患指近節(jié)橈背側(cè)或尺背側(cè)按布樣大小設(shè)計(jì)皮瓣，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣帶有一小三角形皮瓣并畫線。軸心線為指固有神經(jīng)背側(cè)支走行的體表投影。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在中節(jié)指骨橈背側(cè)或尺背側(cè)[1，2]。首先切開皮瓣設(shè)計(jì)線近側(cè)緣，解剖出指固有神經(jīng)背側(cè)支，向皮緣近端游離并快刀切斷。沿設(shè)計(jì)線切開軸線處皮膚，向兩側(cè)適當(dāng)游離，形成明道，由近向遠(yuǎn)掀起皮瓣。皮瓣蒂寬0.8 cm，達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處試將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋指端創(chuàng)面并調(diào)整至合適位置，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好，旋轉(zhuǎn)皮瓣160°覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合皮瓣與受區(qū)皮緣固定兩針，在顯微鏡下用9/0尼龍弧形針線對端縫合指固有神經(jīng)與皮瓣內(nèi)攜帶的指固有神經(jīng)背側(cè)支4針，4/0慕絲線間斷縫合各切口。供區(qū)游離移植中厚皮片，打包加壓固定包扎。術(shù)后行抗炎、擴(kuò)血管、補(bǔ)液及低流量間斷吸氧治療，9 d拆加壓包、12 d拆線。拆線后7 d給予瘢痕軟膏涂抹并進(jìn)行功能鍛煉。

1.3　隨訪內(nèi)容及方法

根據(jù)十項(xiàng)手功能評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評定，各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分：優(yōu)10分，良5分，差0分，滿分為100分。據(jù)各項(xiàng)得分綜合評定各項(xiàng)指術(shù)后功能，優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差＜40分[3]（表1）。

2　結(jié)果

本組38例43指皮瓣均成活。其中5指皮瓣靜脈回流障礙，經(jīng)蒂部拆線、換藥后逐漸緩解，供區(qū)與受區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪5～16個(gè)月，皮瓣外觀滿意、質(zhì)地軟、色澤接近正常，皮瓣可出汗，痛覺遲鈍，觸覺基本正常，兩點(diǎn)辨別覺達(dá)6～10 mm，持物穩(wěn)定不影響生活，供區(qū)無肌腱粘連和切口瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]：優(yōu)31指，良8指，可4指，優(yōu)良率為90.7%。

表1　手功能評價(jià)指標(biāo)

3　討論

手指的掌背側(cè)有對稱分布的四條動(dòng)脈，分別是兩條指固有動(dòng)脈和兩條指背動(dòng)脈，指固有動(dòng)脈與指背動(dòng)脈在關(guān)節(jié)部位均有交通支，指固有神經(jīng)背側(cè)支與指背動(dòng)脈伴行，是該皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。小血管間相互溝通，并與周圍組織存在廣泛聯(lián)系，組織學(xué)觀察也發(fā)現(xiàn)靜脈管壁周圍有較多小血管。這些小血管對皮瓣供血與回流產(chǎn)生重要作用，是影響靜脈皮瓣成活的較重要因素[5]。我院位于海拔2 273 m的高原地區(qū)，晝夜溫差大，大氣壓及大氣含氧量相當(dāng)于平原的65%左右，濕度相對較小。術(shù)后予抗感染、消腫，擴(kuò)血管、補(bǔ)液及低流量間斷吸氧治療，以補(bǔ)充血容量，降低血液粘滯度，增加血液流速，運(yùn)輸氧氣，減少血小板的凝集與血栓形成[6]。術(shù)后結(jié)合瘢痕軟膏外涂可促進(jìn)瘢痕組織微循環(huán)建立，改善組織缺氧環(huán)境，使新生皮膚柔軟、不癢、不干及脫屑，富有一定的彈性。有學(xué)者報(bào)道瘢痕軟膏可抑制成纖維細(xì)胞的過度分化增殖，防止膠原蛋白黏多糖過量合成、分泌及過度沉積，減輕成纖維細(xì)胞收縮所致瘢痕攣縮[7]。手足部傷口拆線一般為12 d，傷口拆線后7 d為上皮形成期，給予瘢痕軟膏外涂并輕柔按摩，傷口不易裂開。

該皮瓣優(yōu)點(diǎn)：⑴神經(jīng)血管束位置恒定，血供豐富，變異小。⑵術(shù)后感覺、功能恢復(fù)較滿意。⑶帶蒂轉(zhuǎn)移，容易開展，不需二次手術(shù)斷蒂。⑷在同一肢體完成，麻醉、消毒、鋪單一次完成，符合就近原則。⑸一次完成，手術(shù)快捷，耗時(shí)短。⑹不損傷主要?jiǎng)用}、神經(jīng)。⑺皮瓣帶有皮神經(jīng)，可恢復(fù)感覺功能。⑻不固定肢體，利于早期功能鍛煉。⑼不需要顯微外科技術(shù)吻合血管，操作簡單。缺點(diǎn)是供區(qū)不美觀，對女性患者尤為明顯。犧牲一條指背皮神經(jīng)，影響相應(yīng)的皮膚感覺。注意事項(xiàng)：⑴皮瓣蒂部寬0.8 cm左右。⑵將神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)，與受區(qū)神經(jīng)縫合，恢復(fù)感覺。⑶需開放隧道轉(zhuǎn)移。

指固有神經(jīng)背側(cè)支皮瓣修復(fù)指端組織缺損，符合“寧近勿遠(yuǎn)、寧帶蒂勿游離”原則。手術(shù)操作簡單，功能良好，是基層醫(yī)院的一種理想選擇，值得推廣。

秸稈反應(yīng)堆啟動(dòng)后一個(gè)半月內(nèi)的二氧化碳濃度明顯高于對照區(qū)，并且棚溫越高二氧化碳濃度差越明顯。之后影響逐漸下降，二個(gè)月后影響不明顯，詳見表1。

參考文獻(xiàn)：