王加利,陳仲華,王曉輝,劉永亮,宋飛遠,孟祥坤
(臨沂市沂水中心醫(yī)院 手足外科,山東 臨沂 276499)
手部掌骨骨折在臨床上較為常見,因掌骨是掌橫弓的重要組成部分,背側與伸肌腱相鄰,遠端參與掌指關節(jié)構成;而近節(jié)指骨四周幾乎均有肌腱存在,掌、指骨骨折后對手部功能影響大。選擇何種手術固定方法既能使骨折解剖復位,利于骨折的愈合,又利于早期功能鍛煉,防止術后肌腱、關節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生,是臨床工作者思考的問題。2010年5月-2013年3月,我科對67例掌骨、近節(jié)指骨骨折患者,采用閉合復位或小切口切開復位聯(lián)合改良克氏針交叉內固定治療,取得了滿意的臨床療效。
本組共67例,其中男41例,女26例;年齡14~65歲,平均39.5歲。外傷原因:握拳撞擊傷7例,重物砸傷24例,摔傷13例,車禍傷13,工作事故傷10例。32例掌骨骨折,其中單一骨折21例,雙骨折8例,三根掌骨骨折2例,四根掌骨骨折1例;骨折部位:掌骨頸骨折7例,掌骨干骨折20例,掌骨基底骨折5例;開放性骨折10例,閉合性骨折22例。35例58指近節(jié)指骨骨折患者,其中單一近節(jié)指骨骨折20例,雙指骨折9例,三指骨折4例,四指骨折2例;骨折部位:近1/3節(jié)段骨折12指,中1/3骨折21指,遠1/3骨折10指;開放性骨折22例,閉合性骨折13例。急診手術32例,擇期手術35例。
采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取仰臥位,患肢外展位,術中用止血帶。
近節(jié)指骨骨折:針對不同部位的骨折,改良克氏針出針點,固定指骨骨折。開放性骨折徹底清創(chuàng)后手術。閉合性骨折根據(jù)骨折部位取手指近節(jié)背側縱形小切口,切開皮膚皮下,縱行切開部分中央腱,將肌腱牽向兩側,顯露出指骨斷端,局限剝離骨膜,清除斷端嵌入組織。近1/3節(jié)段及中1/3骨折患者,將1.0 mm克氏針交叉自遠端骨質兩側鉆透后,將中央腱及側腱束拉向背側,克氏針自肌腱掌側穿出,皮膚出針點位于近指間關節(jié)近端(B,b點),骨折復位后將克氏針逆行鉆出近端固定;遠1/3骨折患者,將骨折復位成功后,自(A,a點)掌指關節(jié)以遠,腱帽區(qū)域內用1.0 mm克氏針閉合穿針,順行固定。固定滿意后,被動屈、伸手指,感覺活動無阻力感;沖洗,止血,消毒,修復切開各層,折彎剪短克氏針,留于皮外。
圖1 手部CT平掃掌骨干橫切面
術后5 d復查X線片及應力位片,開始進行手指及關節(jié)的主、被動屈伸功能鍛煉。術后約6周復查X線片,拔除克氏針。
本組67例創(chuàng)面Ⅰ期愈合,骨折均解剖復位,隨訪6~24個月,平均15個月。手背、指背線形瘢痕,皮膚感覺正常,骨折愈合率100%,愈合時間4~10周,平均7周;手指屈指、伸指功能恢復良好,無分指、并指功能障礙。按中華醫(yī)學會手外科學會手指總主動活動度(TAM)測定法[1],掌骨骨折:優(yōu)26例,良5例,可1例,優(yōu)良率96.8%;近節(jié)指骨骨折:優(yōu)23例,良8例,可4例,優(yōu)良率88.5%。
典型病例:患者 男,46歲,因鐵礦石砸傷導致右手第2,3,4掌骨骨折,給予小切口切開復位,克氏針冠狀位交叉內固定(圖2-7)。
患者 女,32歲,因機器擠傷導致左手食指、中指、環(huán)指近節(jié)指骨開放性骨折,給予清創(chuàng)縫合克氏針交叉內固定(圖8-14)。
掌骨骨折分頭、頸、干、基底骨折四類,其中以掌骨頸骨折、掌骨干骨折最多見。掌骨骨折常見有旋轉、縮短及成角移位,無論從運動功能還是外觀角度考慮,均應進行復位、固定,否則可能出現(xiàn)握物不適感、爪狀指畸形、關節(jié)活動障礙、肌腱粘連、伸肌腱自發(fā)斷裂等并發(fā)癥[2]。近節(jié)指骨由于暴力的作用,可以發(fā)生橫形、斜形或螺旋形骨折,骨折后,因中央腱束和骨間肌的牽拉,骨折的近側端屈曲,遠側端背伸,骨折向背側成角畸形;因近節(jié)指骨四周幾乎均有肌腱存在,骨折后易引起肌腱、關節(jié)粘連等并發(fā)癥。鑒于掌骨、近節(jié)指骨對手部功能的重要性,筆者認為伴有移位的掌骨、指骨骨折均應采用閉合或切開復位內固定術,以利于手部早期功能鍛煉。
圖2 術前X線片正位
圖3 術前X線片斜位
圖4 克氏針交叉固定
圖5 克氏針交叉固定
圖6 術后回訪
圖7 術后回訪
圖8 術前X線片
圖9 克氏針出針點片
圖10 紅色區(qū)域為腱帽區(qū)近端克氏針出針點示意圖
圖11 骨折固定術后
圖12 被動屈伸手指
圖13 術后復查X線正位片
圖14 術后復查X線斜位片
傳統(tǒng)治療掌骨、指骨骨折的方法較多,如閉合復位石膏外固定治療,多為基層醫(yī)院所采用,此方法操作簡單,創(chuàng)傷小,但存在骨折斷端復位差,易發(fā)生骨折再移位,固定時間長,易引起肌腱、關節(jié)粘連等并發(fā)癥,導致手功能障礙。目前用于掌骨、指骨骨折內固定的器材較多,最常用的為克氏針和微型鋼板、鈦板。克氏針固定具有手術操作簡單、創(chuàng)傷小、術后取針容易、費用低等優(yōu)點;缺點是早期功能鍛煉可導致克氏針滑動、移位,導致骨折端分離、再錯位,且克氏針位于皮下,關節(jié)屈曲時,手部皮膚緊張,引起疼痛感覺,影響功能鍛煉[3,4]。微型鋼板、鈦板內固定治療掌骨、指骨骨折優(yōu)點是骨折復位準確,固定牢靠,手指可早期功能鍛煉,有利于手部功能恢復;缺點是創(chuàng)傷較大,對骨折端血供破壞大,易出現(xiàn)肌腱、關節(jié)粘連等并發(fā)癥,特別是對掌骨頭、頸骨折、近節(jié)指骨骨折,粘連發(fā)生率較高,且需要二次手術取出微型鋼板,費用高[5,6]。
掌骨近端靠攏,與腕骨組成腕掌關節(jié),2-5腕掌關節(jié)皆屬平面關節(jié),周圍由厚韌的骨間韌帶緊密連接,活動范圍微?。徽乒沁h端與指骨構成掌指關節(jié),側方有副韌帶加強,掌側有掌板支持,四周有肌腱通過,使掌骨遠端較為穩(wěn)定。本術式采用小切口切開,將骨折解剖復位;充分利用掌骨的穩(wěn)定性,應用外固定支架的原理,以相鄰的掌骨互為固定支架,通過3根克氏針交叉相互固定,結為一體,既能避免背側成角,又能防止側方移位,達到穩(wěn)定固定的效果。
本術式治療掌骨骨折具有創(chuàng)傷小,骨折端血運破壞小,解剖復位,骨折愈合快,取針簡單,費用低等優(yōu)點,且固定穩(wěn)固,不影響關節(jié)及肌腱的活動,可早期進行功能鍛煉。而且克氏針外端位于第2掌骨橈側或第5掌骨尺側,不影響手背皮膚的活動,無疼痛感,利于早期功能鍛煉,恢復手功能,提高患者術后生活質量。而對于不同部位的近節(jié)指骨骨折,改良并明確克氏針出針點,注意術中操作細節(jié),最大限度地降低了影響手指功能鍛煉的因素,利于患者手功能康復。缺點是存在針道感染可能,不適于掌骨頭部骨折、第1掌骨骨折、近節(jié)指骨關節(jié)內骨折;損害手部骨間肌,存在導致患者分指、并指功能障礙的風險。
對于第2,3掌骨的單一骨折,克氏針自第2掌骨橈側穿針固定;第4,5掌骨的單一骨折,自第5掌骨尺側穿針。因掌骨遠端活動范圍大于近端,要保證骨折斷端遠端2根克氏針內固定,而近端可采用1根克氏針內固定以增加穩(wěn)定性;克氏針自掌骨中點“J”點處進針,采用斜行交叉固定,避免遠端克氏針平行于掌指關節(jié)固定,這樣既能增加克氏針在掌骨內的長度,增加穩(wěn)定性,又降低因掌指關節(jié)屈曲功能鍛煉而導致骨折斷端背側成角及側方移位的風險。
掌骨是掌橫弓的重要組成部分,通過手部CT水平位平掃影像分析,掌橫弓第3掌骨位于最高點,將第2,5掌骨最掌側緣形成A-B水平線,第2,3掌骨髓腔中點連線形成A-a線,與A-B線形成上傾角α角;第4,5掌骨髓腔中點連線形成B-b線,與A-B線形成上傾角β角??耸厢樄潭〞r自掌骨“J”點處進針,并保持上傾角度,才能準確鉆入相鄰掌骨,達到穩(wěn)定固定的目的。
多發(fā)掌骨骨折,如第2,3掌骨同時骨折,可交叉固定2,3掌骨,并行第2掌骨骨折斷端的固定,增加第2掌骨的穩(wěn)定性;如第4,5掌骨同時骨折,可行第5掌骨骨折斷端的交叉固定,增加第5掌骨的穩(wěn)定性,再將4,5掌骨交叉固定為整體;如3-5掌骨同時骨折,可固定第5掌骨骨折斷端,再行交叉固定骨折的掌骨,必要時自第2掌骨橈側進針,加固第3掌骨遠端;2-5掌骨同時骨折,先交叉固定第2,5掌骨骨折斷端,增加其穩(wěn)定性,再分別用2根克氏針自第2掌骨橈側進針固定2,3掌骨遠端,自第5掌骨尺側進針固定4,5掌骨遠端,近端分別從兩側用1根克氏針固定。
對掌骨基底骨折、第1掌骨基底關節(jié)內骨折及第5掌骨掌骨頸骨折,因閉合復位較容易,固定簡單,術后骨質愈合率高,可采用閉合復位內固定[7,8]。
對近節(jié)指骨骨折,術中應避免克氏針自肌腱穿出,盡量縮短克氏針在皮內的距離,因此對于螺旋骨折、大斜形骨折,可采用克氏針橫向內固定,利于功能鍛煉;而對于嚴重的掌骨、指骨粉碎性骨折,微型外固定系統(tǒng)外固定,可取得滿意療效[9]。
參考文獻: