王春生，孫煥偉

（大連市中心醫(yī)院 手足外科，遼寧 大連 116033）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是下肢創(chuàng)傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者死亡的主要原因之一。對(duì)創(chuàng)傷患者施以有效的預(yù)防措施，可降低VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，包括兩種類(lèi)型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE)，即VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。PE是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一。任何引起靜脈損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素。Selby等[1]對(duì)重大創(chuàng)傷患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，48.7%的患者發(fā)生了DVT，8.7%的患者發(fā)生了PE。國(guó)內(nèi)前瞻性研究[2]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中，一半以上是下肢創(chuàng)傷。其中創(chuàng)傷（特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷）、手術(shù)、活動(dòng)受限、制動(dòng)和下肢癱瘓是主要危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素還包括：高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等。也有文獻(xiàn)指出受傷機(jī)制、受傷至手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)部位及方式、術(shù)中操作（如應(yīng)用止血帶等）也與DVT的形成有關(guān)。因此，下肢創(chuàng)傷患者術(shù)后DVT的預(yù)防不容忽視。對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行抗凝治療能有效降低DVT的發(fā)生率[3]。目前，下肢骨折術(shù)后的抗凝治療受到越來(lái)越多的重視，聯(lián)合藥物的足療程綜合性預(yù)防措施得到了廣大學(xué)者的一致認(rèn)可[4]。

本文對(duì)2011年6月-2014年6月在我科接受下肢骨折手術(shù)的399例患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)利伐沙班與低分子量肝素在國(guó)人下肢骨折圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓形成中的安全性、有效性以及足療程抗凝治療的必要性。

1　資料與方法

1.1　病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴對(duì)2011年6月-2014年6月，因下肢骨折入我院，擬接受手術(shù)治療的患者；⑵年齡≥18歲；⑶術(shù)后接受利伐沙班口服或低分子量肝素皮下注射以行抗凝治療；⑷下肢骨折范圍：包括單純骨盆骨折、髖臼骨折、股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨干骨折、股骨髁上（間）骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折、脛腓骨骨折，以及下肢多發(fā)骨折；⑸入院常規(guī)行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查提示未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前合并出血性疾病或凝血功能異常，禁忌行抗凝治療；⑵患有明顯的肝臟疾?。ㄈ缏曰顒?dòng)性肝炎、肝硬化）；⑶兒童、懷孕或哺乳期婦女，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；⑷已經(jīng)口服其他抗凝藥物，且研究者認(rèn)為不能停用；⑸曾有血管疾病手術(shù)史；⑹患有某些疾病而無(wú)法行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查（如單腿截肢）；⑺單純踝關(guān)節(jié)以下骨折；⑻合并惡性腫瘤，及曾接受過(guò)腫瘤放、化療治療，病理性骨折的患者；⑼既往曾有靜脈血栓病史或合并慢性靜脈瓣膜功能不全病史；⑽下肢開(kāi)放性損傷合并血管損傷、急診手術(shù)術(shù)前未行抗凝治療、入院常規(guī)行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查提示已存在深靜脈血栓的病例均除外。

1.2　一般資料

1.2.1患者術(shù)前一般情況

本組共399例，男192例，女207例；年齡18～94歲。根據(jù)追溯當(dāng)時(shí)圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓所使用藥物的不同分為利伐沙班組及低分子量肝素組。利伐沙班組共計(jì)162例，其中男72例，女90例，年齡18～94歲，平均（49.1±10.7）歲。低分子量肝素組共計(jì)237例，其中男120例，女117例，年齡21～91歲，平均（50.5±12.4）歲。兩組患者年齡、性別比例、體重、部分骨折類(lèi)型比例、合并內(nèi)科疾病患者數(shù)比例等資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果提示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)于髖部骨折比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），利伐沙班組髖部骨折比例明顯高于低分子量肝素組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于骨盆骨折、股骨干骨折、下肢多發(fā)骨折比例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。膝關(guān)節(jié)周?chē)钦奂懊勲韫枪钦郾壤?，低分子量肝素組高于利伐沙班組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

1.2.2手術(shù)資料

兩組手術(shù)方式、麻醉方式、使用止血帶及中心靜脈置管患者比例等指標(biāo)經(jīng)χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成（表2）。

表2所示，術(shù)中使用止血帶及行中心靜脈置管的患者數(shù)比例，受傷距手術(shù)平均時(shí)間等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)于部分手術(shù)方式比較，兩組存在差異。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換及InterTan內(nèi)固定術(shù)比較，利伐沙班組明顯高于低分子量肝素組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但對(duì)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，及股、脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)比例，低分子量肝素組明顯高于利伐沙班組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而DHS、空心釘內(nèi)固定術(shù)比例，二者無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.3　治療方法

1.3.1圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防具體方案[5]

一般預(yù)防措施：⑴術(shù)中操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；⑵術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)陪護(hù)人員按摩患肢，防止深靜脈血流障礙；⑶常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，早期即行床上功能鍛煉，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；⑷術(shù)中及術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；⑸建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等，并接受物理預(yù)防措施，如防血栓彈力襪等；⑹術(shù)后麻醉作用消失，即開(kāi)始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。并囑患者出院后加強(qiáng)下肢功能鍛煉。

表1　利伐沙班組與LMWH組術(shù)前一般資料比較（例，%）

表2　利伐沙班組與LMWH組手術(shù)相關(guān)資料比較（例，%）

藥物預(yù)防措施：選擇抗凝藥物的根據(jù)：⑴根據(jù)利伐沙班說(shuō)明書(shū)，髖關(guān)節(jié)置換等髖部手術(shù)患者，推薦使用利伐沙班；⑵年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，預(yù)計(jì)需行較長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療者推薦使用利伐沙班；⑶出院后無(wú)條件行皮下注射低分子量肝素的患者，推薦使用利伐沙班。

利伐沙班組：⑴術(shù)前預(yù)防措施：入院后即開(kāi)始服用利伐沙班片（商品名：拜瑞妥，拜耳醫(yī)藥保健有限公司出品）10 mg，1次/d，至手術(shù)前12 h停用；⑵術(shù)后預(yù)防措施：術(shù)后6～10 h（對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6～10 h后）繼續(xù)服用，10 mg，1次/d。服用時(shí)間根據(jù)每位患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)而定（10～35 d）。

低分子量肝素組：⑴術(shù)前預(yù)防措施：入院后即開(kāi)始應(yīng)用，給予低分子量肝素鈣（商品名：萬(wàn)脈舒，河北常山生化藥業(yè)有限公司出品）常規(guī)劑量4 100IU，皮下注射，1次/d，至手術(shù)前12 h停用；⑵術(shù)后12 h（對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4 h后）繼續(xù)應(yīng)用，4 100IU，皮下注射，1次/d。應(yīng)用時(shí)間根據(jù)每位患者發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)而定（10～35 d）。

1.3.2抗凝治療前后觀察及隨訪項(xiàng)目

患者出血情況：⑴嚴(yán)重出血事件的定義：出血需要再次輸血≥2 U，需要手術(shù)或血腫清除等干預(yù)措施以防止出血、危及重要器官（顱內(nèi)、眼內(nèi)、椎管內(nèi)）、危及生命或死亡等；⑵輕微出血事件的定義：切口滲血、皮下瘀斑、鼻出血、血紅蛋白輕度下降等，但尚未達(dá)到嚴(yán)重出血標(biāo)準(zhǔn)[6]。

術(shù)前及抗凝治療后血紅蛋白、血小板變化情況：分別于剛?cè)朐杭靶g(shù)后化驗(yàn)血常規(guī)。

術(shù)前及抗凝治療后凝血功能：分別于剛?cè)朐海ㄓ盟幥凹辈椋?、抗凝治療? d、1周、2周各測(cè)定1次凝血功能。

嚴(yán)密觀察雙下肢是否出現(xiàn)DVT的癥狀。局部癥狀：患肢腫脹、疼痛、皮膚紅熱、淺靜脈曲張及Homan征等[7]。全身癥狀：低熱或不規(guī)則發(fā)熱及脈搏增快等。

雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查：分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月，行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查（有DVT臨床癥狀者隨時(shí)復(fù)診，并常規(guī)下肢血管彩超檢查）。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將兩組患者的性別比例、骨折類(lèi)型比例、手術(shù)方式比例、麻醉方式比例、以及使用止血帶及行中心靜脈置管患者數(shù)比例、發(fā)生出血事件患者數(shù)比例、DVT發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于兩組患者年齡、體重、受傷距手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白及血小板值、術(shù)前和術(shù)后PT及APTT值等計(jì)量資料分別進(jìn)行兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)及方差分析。t檢驗(yàn)則根據(jù)公式計(jì)算t值，查表求P值。方差分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。若P＜0.05，認(rèn)為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　用藥后出血事件統(tǒng)計(jì)

輕微出血事件統(tǒng)計(jì)：⑴利伐沙班組發(fā)生輕微出血事件1例，患者為男性，28歲，診斷為右脛骨平臺(tái)骨折。入院后即給予利伐沙班10 mg/Qd/po，用藥3 d后出現(xiàn)鼻出血癥狀，查凝血像APTT41.2s，PT 12.3 s，停藥后癥狀消失，查凝血像APTT 26.3 s，PT 11.1 s。⑵LMWH組發(fā)生輕微出血事件0例。

嚴(yán)重出血事件統(tǒng)計(jì)：兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血患者。兩組患者出血事件發(fā)生率經(jīng)χ2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3　利伐沙班組和LMWH組出血事件發(fā)生率比較（例，%）

2.2　入院及術(shù)后血紅蛋白及血小板變化

兩組患者剛?cè)朐杭靶g(shù)后血紅蛋白、血小板平均值經(jīng)配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 4）。

表4　利伐沙班組和LMWH組入院及術(shù)后血紅蛋白、血小板比較（±s）

表4　利伐沙班組和LMWH組入院及術(shù)后血紅蛋白、血小板比較（±s）

注：血紅蛋白參考值 成年男性：120～160 g/L，成年女性：110～150 g/L；血小板參考值：100～300×109/L

血紅蛋白（g/L）　血小板（×109/L）入院　術(shù)后　P值　入院　術(shù)后　P值利伐沙班組（n=162）　125.70±18.24　124.24±20.31?。?.05　236.72±51.72　237.31±53.46　＞0.05 LMWH組（n=237）　123.48±18.2　122.35±18.27?。?.05　239.51±48.84　240.70±50.79?。?.05

（未完待續(xù)）