趙　娜，安　民，李有長，金菊英，劉朝文△

(1.重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 404000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

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硬膜外隙注射舒芬太尼優(yōu)化剖宮產(chǎn)術后PCIA效果的研究*

趙娜1，安民1，李有長1，金菊英2，劉朝文1△

(1.重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 404000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

[摘要]目的探討硬膜外注射舒芬太尼聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法將160例足月剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各80例。觀察組術畢時經(jīng)硬膜外導管給予0.10 μg/kg舒芬太尼，再拔管行PCIA鎮(zhèn)痛；對照組術畢后即拔出硬膜外導管行PCIA鎮(zhèn)痛。觀察兩組產(chǎn)婦術后2、6、12、24、48 h靜息及運動狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分(VAS)、初次泌乳時間，以及術后48 h內(nèi)惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。結果兩組產(chǎn)婦術后各時間點靜息VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.112)；觀察組術后6、12、24 h運動狀態(tài)VAS評分低于對照組(P<0.01)；觀察組術后平均初次泌乳時間較對照組早(P<0.01)；兩組產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論剖宮產(chǎn)術后采用硬膜外單次注射舒芬太尼與PCIA聯(lián)用，可改善PCIA術后鎮(zhèn)痛效果，并促進產(chǎn)婦早期泌乳。

[關鍵詞]剖宮產(chǎn)術；靜脈自控鎮(zhèn)痛；注射，硬膜外；舒芬太尼

據(jù)WHO 2007～2008年度調查顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，居世界首位[1]。剖宮產(chǎn)術往往伴有中、重度疼痛，影響產(chǎn)婦術后恢復質量及泌乳，不利于術后康復及新生兒早期喂養(yǎng)?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)及椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛均為臨床常用術后鎮(zhèn)痛方式，各具優(yōu)缺點。PCIA易于管理，效果確切，便于產(chǎn)婦活動、利于照護新生兒；椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能強于PCIA，但增加皮膚瘙癢、惡心嘔吐等藥物不良反應，導致椎管內(nèi)感染、運動阻滯、產(chǎn)婦活動不便等[2-5]。如何進一步改善剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛管理仍是目前臨床疼痛管理探究的重點及熱點，PCIA與椎管內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合應用可能是臨床探索的方向之一。本研究通過對比觀察剖宮產(chǎn)術后硬膜外單次注射舒芬太尼聯(lián)合PCIA與術后單用PCIA鎮(zhèn)痛的療效及不良反應，評估硬膜外單次注射舒芬太尼改善剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2014年9月于重慶市婦幼保健院行足月剖宮產(chǎn)術的初產(chǎn)婦160例。納入標準：年齡20～35歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，孕38～42周，自愿加入本研究并獲得知情同意書。排除標準：術前飽胃患者；有局部麻醉(后簡稱局麻)藥過敏史、凝血功能障礙，穿刺部位存在感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者；有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變患者。術中麻醉方式改變，或術中、術后發(fā)生大出血、心跳呼吸驟停等意料外嚴重情況者退出本研究。本研究由醫(yī)院倫理委員會審批通過，并獲得患者知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉及手術方案產(chǎn)婦術前禁食禁飲，入手術室后行心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測、面罩吸氧4 L/min?；颊哂覀扰P位，采用腰硬聯(lián)合穿刺包(生產(chǎn)廠家：新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司；批號20130702)，于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合一點穿刺，見腦脊液流出后，緩慢推注0.50%羅哌卡因(0.75%鹽酸羅哌卡因注射液，瑞典Astrazeneca 公司，2 mL羅哌卡因+1 mL腦脊液配成濃度為0.50%)2～3 mL。注射完畢后，退出腰麻針，經(jīng)硬膜外穿刺針向患者頭端置入硬膜外導管3～4 cm，回抽無血及腦脊液后退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導管。墊高患者右側腰臀部，取左傾位。視麻醉平面及麻醉效果，酌情通過硬膜外導管給予2%鹽酸利多卡因注射液5～8 mL。160例產(chǎn)婦均行腹膜外子宮下段橫向切開剖宮產(chǎn)術。

1.2.2患者分組采用隨機數(shù)字表，按隨機數(shù)奇偶性，將160患者隨機分為兩組(n=80)。觀察組，術畢時經(jīng)硬膜外導管給予0.10 μg/kg舒芬太尼(1 μg/mL，宜昌人福藥業(yè)，批號：1130708)，拔出硬膜外導管，行PCIA(鎮(zhèn)痛泵型號PCA-100C，浙江辰和醫(yī)療設備有限公司)鎮(zhèn)痛，至術后48 h；對照組，術畢后經(jīng)硬膜外導管給與相應容量的生理鹽水，而后拔出硬膜外導管，行PCIA鎮(zhèn)痛，至術后48 h。

1.2.3PCIA鎮(zhèn)痛參數(shù)設定曲馬多注射液800 mg/16 mL，氟比洛芬酯注射液100 mg/10 mL，加生理鹽水混合而成溶液80 mL。設置鎮(zhèn)痛泵負荷劑量5 mL，背景輸注速度2 mL/h，單次給藥0.50 mL，安全鎖定時間15 min。于術畢開啟PCIA前所有患者靜脈注射昂丹司瓊4 mg/2 mL。

1.2.4觀察指標及評估方法(1)記錄產(chǎn)婦年齡、身高、體質量、孕周、手術時間、出血量、術后運動恢復時間(下肢肌力恢復至5級)、術后初次泌乳時間等資料。(2)觀察兩組產(chǎn)婦術后2、6、12、24、48 h靜息及運動(深呼吸或咳嗽)狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)，0分為無痛；1～<4分為輕度疼痛；4～<8分為中度疼痛；8～<10分為重度疼痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受。(3)兩組患者48 h內(nèi)人均PCIA泵按壓次數(shù)。(4)觀察兩組產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應發(fā)生情況。本研究術后鎮(zhèn)痛效果及不良反應有專門研究人員負責，受試患者及術后隨訪鎮(zhèn)痛效果的研究者不知曉患者分組情況。

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦一般資料比較兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質量、孕周、手術時間、出血量、術后運動恢復時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦術后初次泌乳時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦術后各時間點靜息及運動VAS評分比較術后兩組產(chǎn)婦靜息VAS評分隨術后時間變化而變化，而兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P=0.112)。術后兩組產(chǎn)婦運動VAS評分隨術后時間變化而變化，觀察組術后6、12、24 h運動狀態(tài)VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料比較

表2　兩組產(chǎn)婦術后各時間點VAS評分比較

a：P<0.01，與同組術后2 h比較；b：P<0.01，與觀察組同時間點比較。

2.3兩組產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較術后48 h內(nèi)，觀察組人均鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(5.03±1.11)次，對照組人均按壓次數(shù)為(8.16±1.46)次；術后24 h內(nèi)按壓次數(shù)約占術后48 h內(nèi)總按壓次數(shù)的70%左右，其中觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[(3.49±1.20)次]低于對照組[(6.46±1.30)次]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后24～48 h兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)不良反應比較兩組產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦術后48 h內(nèi)不良反應比較 [n(%)，n=80]

3討論

椎管內(nèi)(蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔)給予阿片類藥物可直接激活脊髓的阿片受體，產(chǎn)生強效的鎮(zhèn)痛作用，是產(chǎn)科鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛方式之一[6]。而椎管內(nèi)置管持續(xù)阿片類鎮(zhèn)痛具有引起穿刺后頭痛、椎管內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的風險。相對而言，患者靜脈自控鎮(zhèn)痛操作便利，并發(fā)癥風險較低，但其在鎮(zhèn)痛效能方面不及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[7-9]。本研究將二者結合用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛，即于術畢時經(jīng)硬膜外導管注射0.10 μg/kg舒芬太尼，而后聯(lián)用PCIA，操作簡便易行。結果發(fā)現(xiàn)，術畢時經(jīng)硬膜外導管注射舒芬太尼后聯(lián)用PCIA與單用PCIA相比，可有效緩解術后24 h內(nèi)的運動疼痛，減少術后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物需要量(鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù))，有利于產(chǎn)婦術后提早泌乳。聯(lián)用或單用PCIA對于緩解剖宮產(chǎn)術后靜息疼痛均能產(chǎn)生滿意的效果，兩種鎮(zhèn)痛方式的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

剖宮產(chǎn)術后單次注射舒芬太尼對于控制術后早期疼痛高峰可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，48 h內(nèi)兩組患者術后靜息及運動疼痛評分均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，即術后2～12 h疼痛逐漸加重，>12～24 h疼痛逐漸呈現(xiàn)緩解趨勢，疼痛最為明顯時間為術后24 h內(nèi)，特別是術后12 h內(nèi)。鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)統(tǒng)計結果也證實，術后24 h內(nèi)按壓次數(shù)占48 h內(nèi)總次數(shù)的70%左右。術后24 h內(nèi)各觀察時間點兩組間運動疼痛評分的差異可能與舒芬太尼早期的鎮(zhèn)痛作用有關。有研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼5 μg其鎮(zhèn)痛效果可維持至術后6 h[10]，而本研究觀察至術后24 h兩組間鎮(zhèn)痛效果仍有差異。其鎮(zhèn)痛效應時間的差異可能與注藥位置不同(蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔)，注藥劑量不同，以及與術中麻醉使用長效局麻藥羅哌卡因有關，此外近期研究發(fā)現(xiàn)的局麻藥物與阿片類藥物鎮(zhèn)痛方面的協(xié)同效應可能也是其重要原因之一[11-12]。

研究結果提示，本研究所用PCIA對于緩解術后靜息疼痛具有良好的效果。而產(chǎn)婦術后不可避免地需要進行咳嗽、深呼吸、照顧新生兒等活動，對運動疼痛鎮(zhèn)痛效果的不足，可引起產(chǎn)婦術后應激、焦慮、緊張[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后疼痛興奮交感神經(jīng)，抑制催乳素的分泌，延后初乳時間，而術后鎮(zhèn)痛有利于產(chǎn)婦早期泌乳及新生兒早期喂養(yǎng)[14-15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦術后運動痛鎮(zhèn)痛效果存在明顯差異，硬膜外注射舒芬太尼聯(lián)合PCIA可促進產(chǎn)婦術后早期泌乳時間與其對運動疼痛的阻滯更完善有關。提示剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的管理應重視對靜息疼痛及運動疼痛的全面評估及控制。

作為一種強效阿片類藥物，本研究結果提示，舒芬太尼硬膜外注射并未增加術后惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率。齊曉非等[16]研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射嗎啡可引起13%產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐，24%產(chǎn)婦發(fā)生皮膚瘙癢。本研究中較低的惡心嘔吐發(fā)生率與術后應用止吐藥昂丹司瓊有關。就藥理作用而言，舒芬太尼在減少皮膚瘙癢方面與嗎啡相比存在優(yōu)勢，此外本研究未觀察到患者發(fā)生呼吸抑制，舒芬太尼硬膜外注射也未增加嗜睡及尿潴留發(fā)生率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術后采用硬膜外單次注射舒芬太尼聯(lián)合PCIA與單用PCIA相比，更加有效地緩解術后48 h運動疼痛，促進產(chǎn)婦早期泌乳，且不增加不良反應發(fā)生率，具有良好的有效性及安全性，可作為剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方式之一。

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Study on epidural injection of sufentanil for optimizing PCIA effect after cesarean delivery*

ZhaoNa1,AnMin1,LiYouchang1,JinJuying2,LiuChaowen1△

(1.DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Chongqing404000,China;2,DepartmentofAnesthesiology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of epidual injection of sufentanil combined with patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) for analgesia in the parturient after cesarean delivery.MethodsA total of 160 full term parturients with cesarean delivery were randomly assigned into the observation group and the control group,80 cases in each group.The observation group was given sufentanil 0.10 μg/kg by epidural catheter at the end of cesarean delivery,then removing the epidural catheter and conducting PCIA.The control group conducted PCIA immediately after removing the epidural catheter at the end of cesarean delivery.The pain visual analogue scale(VAS) scores in the resting and motion status at postoperative 2,6,12,24,48 h,first lactation time and occurrence situation of adverse reactions such as nausea and vomiting within postoperative 48 h were recorded in the two groups.ResultsThe pain VAS scores in resting status at each time point after delivery had no statistical differences between the two groups (P=0.112);the pain VAS scores in the motion status at postoperative 6,12,24 h in the observation group were lower than those in the control group (P<0.01);the first lactation time in the observation group was earlier than that in the control group(P<0.01);the incidence rate of adverse reactions within postoperative 48 h such as nausea and vomiting,skin itch,respiratory suppression,drowsiness,uroschesis,etc.had no statistical differences between the two groups(P>0.05).ConclusionSingle epidural injection of sufentanil combined with PCIA after cesarean delivery could improve the analgesic efficacy of PCIA and promotes early lactation of parturients.

[Key words]cesarean section;patient controlled intravenous analgesia;injection,epidural;sufentanil

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.005

*基金項目：重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研計劃面上項目(2013-2-002)。

作者簡介：趙娜(1976-)，主治醫(yī)師，大學本科，主要從事婦產(chǎn)科手術圍術期器官功能保護研究。△通訊作者，Tel：13883525599；E-mail：1327942146@qq.com。

[中圖分類號]R714.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)04-0445-03

(收稿日期：2015-07-09修回日期：2015-09-06)