包曉紅，李長龍，鄒劍杰，王翠蓉

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川攀枝花 617000)

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老年高血壓患者血壓晨峰與卒中、左心室肥厚及對頸動脈IMT增厚的關(guān)系

包曉紅，李長龍，鄒劍杰，王翠蓉

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川攀枝花 617000)

[摘要]目的探討老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰(MBPS)與患者發(fā)生腦卒中、左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的關(guān)系。方法根據(jù)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將該院心血管內(nèi)科收治的183例原發(fā)性高血壓老年患者分為晨峰組(MBPS≥35 mm Hg)71例和非晨峰組(MBPS<35 mm Hg)112例，比較兩組患者的一般資料、2年隨訪腦卒中發(fā)生率、超聲心動圖檢測結(jié)果及頸部血管超聲檢測結(jié)果。結(jié)果晨峰組患者的卒中發(fā)生率為29.58%，高于非晨峰組患者的11.61%(P<0.05)；晨峰組患者的左心房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVS)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室舒張末期后壁厚度(LVPWd)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)檢測值均高于非晨峰組患者(P<0.05)，晨峰組患者的左心室肥厚率為50.70%，高于非晨峰組患者的27.68%(P<0.05)。晨峰組患者的IMT(1.02±0.21)mm，高于非晨峰組患者的(0.83±0.16)mm(P<0.05)，晨峰組患者的扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍性斑塊形成率均高于非晨峰組患者(P<0.05)。結(jié)論老年原發(fā)性高血壓MBPS患者的頸動脈斑塊形成率、IMT厚度、卒中發(fā)生率、左心室肥厚率均高于非晨峰患者，可將其作為臨床預(yù)測心腦血管疾病的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]高血壓；血壓晨峰；腦卒中；左心室肥厚；頸動脈內(nèi)膜中層厚度；老年人

高血壓是臨床中較為常見的心血管疾病，主要是指患者在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓與舒張壓增高現(xiàn)象，且隨著患者年齡增加，發(fā)病率不斷提高。隨著動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)的應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)，高血壓靶器官損傷不僅與血壓水平有關(guān)，也與血壓晝夜變化幅度相關(guān)[1]。血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)是清晨醒后交感神經(jīng)活性、心率迅速增加，血壓上升的現(xiàn)象。相關(guān)文獻(xiàn)指出，MBPS與缺血性腦卒中、心肌梗死等心腦血管事件具有密切聯(lián)系，血壓驟然上升，超出正常波動范圍，會導(dǎo)致血管腔內(nèi)斑塊破裂，形成血栓，加重病情[2]。作者對本院心血管內(nèi)科收治的183例原發(fā)性高血壓老年患者檢測其MBPS值，并分析其與頸動脈斑塊形成率、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)、卒中發(fā)生率、左心室肥厚率的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般材料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本次研究納入患者的年齡范圍大于或等于60歲；(2)高血壓的診斷參考2010年WHO制定的《高血壓防治指南》中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)所有入組患者均進(jìn)行24 h ABPM、頸動脈超聲檢查、心臟超聲檢查及2年隨訪觀察；(4)入選的高血壓患者均接受規(guī)范的抗高血壓綜合治療；(5)本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)并獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓患者、高血壓急癥、并發(fā)急慢性感染的患者；(2)合并惡性腫瘤的患者；(3)合并心臟病、冠心病的患者；(4)合并糖尿病、甲狀腺功能障礙等內(nèi)分泌性疾病的患者。根據(jù)24 h ABPM結(jié)果將本院心血管內(nèi)科收治的183例原發(fā)性高血壓老年患者分為晨峰組(MBPS≥35 mm Hg)和非晨峰組(MBPS<35 mm Hg)，晨峰組71例，其中男38例，女33例；非晨峰組112例，其中男58例，女54例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1　兩組患者年齡、BMI、血壓及心率比較±s)

表2　兩組患者FBG、TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較

1.2方法

1.2.1頸動脈超聲檢查選用飛利浦IE33 超聲診斷儀進(jìn)行頸動脈B超檢測，探頭為7～12 Hz。測量工作由2名以上專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行，檢測范圍包括頸總動脈及其分叉前、后壁，于頸總動脈遠(yuǎn)端，舒張末期，分叉前2.50 cm處，1.50 cm長度內(nèi)測量IMT。取3次測量平均值為最好結(jié)果。

表3　兩組患者的超聲心動圖檢測結(jié)果比較±s)

1.2.2動態(tài)24 h血壓監(jiān)測采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，其型號為深圳博英BI9800對患者行24 h ABPM，每日清晨8:00到下午7:00，每30分鐘測量1次血壓，下午7:00到第二日清晨8:00，每60分鐘測量1次血壓?；颊呦仍诎察o舒適的病房內(nèi)靜坐30 min，穩(wěn)定情緒，測量左上臂，檢測期間停止服用任何降壓藥物或影響血壓的藥物。

1.2.3超聲心動圖檢查所有患者取仰臥位或側(cè)位，所用到的儀器為飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～8 MHz。取患者的四腔心切面、左右心室流出道切面、左心室長軸切面、三血管切面、主動脈弓以及動脈導(dǎo)管弓等大動脈短軸的多個(gè)切面進(jìn)行測量，并計(jì)算出肺動脈/主動脈收縮壓的比值。并對患者的心臟位置、房室與大動脈的連接關(guān)系、瓣膜情況以及心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。

1.2.4觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)MBPS的判斷標(biāo)準(zhǔn)：起床2 h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓的最低值如果大于或等于35 mm Hg則為MBPS。卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究納入的研究對象進(jìn)行2年的隨訪觀察，方式主要通過電話隨訪和患者定期到本院門診進(jìn)行隨診檢查，對患者在2年內(nèi)的疾病情況進(jìn)行全面掌握；診斷依據(jù)主要依據(jù)全國1996年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合CT、MRI及臨床檢查確診。左心室肥厚的觀察指標(biāo)：主要通過超聲心動圖檢查結(jié)果進(jìn)行判定，檢查指標(biāo)主要包括左心房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVS)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室舒張末期后壁厚度(LVPWd)，根據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)=0.8×1.04[(LVDd+IVS+ LVPWd)3-(LVDd)3]+0.6 g，左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=(LVM)/體表面積(男：LVMI≥125 g/m2，女：LVMI≥110 g/m2可診斷為左心室肥厚)。根據(jù)頸動脈IMT超聲檢查結(jié)果，比較兩組患者的IMT測量值差異，IMT≤1.00 mm為正常；1.001.20 mm診斷為斑塊形成；可根據(jù)實(shí)際情況分為扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍性斑塊。

2結(jié)果

2.1兩組患者隨訪2年的卒中發(fā)生率比較晨峰組患者的卒中發(fā)生率為29.58%(21/71)，高于非晨峰組患者的11.61%(13/112)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.276，P=0.002)。

2.2兩組患者的超聲心動圖檢測結(jié)果比較晨峰組患者的左心室肥厚率為50.70%(36/71)，高于非晨峰組患者的27.68%(31/112)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.927，P=0.002)；晨峰組患者的LAD、IVS、LVDd、LVPWd、LVMI檢測值均高于非晨峰組患者(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者的頸動脈超聲檢查結(jié)果比較晨峰組患者的IMT為(1.02±0.21)mm，高于非晨峰組患者的(0.83±0.16)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.920，P=0.000)，晨峰組患者的扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍性斑塊形成率均高于非晨峰組患者(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者的頸動脈超聲檢查結(jié)果比較[n(%)]

3討論

高血壓是一種常見的心血管疾病，是由遺傳、飲食不合理、及超重等因素所致血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)現(xiàn)象[5]。發(fā)病初期，患者可無任何不適或僅在劇烈運(yùn)動、情緒激動后出現(xiàn)血壓升高，休息后血壓恢復(fù)正常，隨著病情發(fā)展，血壓持續(xù)升高會出現(xiàn)頭痛頭暈、注意力不集中、記憶力減退等癥狀，長期高血壓可引起心血管及腦血管疾病發(fā)病率增加[6]。隨著動態(tài)血壓檢測儀的應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)，血壓在清晨的波動幅度較大，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒，其血壓的變化最為顯著[7]，在較短時(shí)間內(nèi)到達(dá)最高值，此現(xiàn)象被稱為MBPS。清晨時(shí)段的血壓升高幅度與正態(tài)分布相接近，且收縮壓高于舒張壓，老年患者的血壓波動幅度較大，且與心肌梗死、心絞痛、腦卒中等惡性心腦血管事件具有密切聯(lián)系，且獨(dú)立于24 h平均血壓，已成為潛在的獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因子[8]。

MBPS是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MBPS升高會增加血管壁剪切力與機(jī)械應(yīng)力，嚴(yán)重?fù)p害血管內(nèi)皮功能，影響血液黏滯度，減少一氧化氮釋放，形成易損斑塊，加劇血管內(nèi)皮功能損害，誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血損害，隨著病情進(jìn)一步加重，血管發(fā)生破裂，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦卒中或致死性心血管事件[9]。清晨時(shí)患者血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等縮血管物質(zhì)分泌增加，長時(shí)間處于高血壓水平會造成全身所有小動脈血管壁增厚與管腔狹窄，促使血管收縮與痙攣，觸發(fā)不穩(wěn)定斑塊破裂，誘發(fā)心腦血管事件，促進(jìn)了動脈粥樣硬化的發(fā)生[10]。本研究中晨峰組患者的卒中發(fā)生率明顯高于非晨峰組患者，佐證了上述結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，晨峰組患者的LAD、IVS、LVDd、LVPWd、LVMI檢測值均高于非晨峰組患者(P<0.05)，晨峰組患者的左心室肥厚率高于非晨峰組患者，表明MBPS程度越高，心臟重構(gòu)危險(xiǎn)性越高，其原因?yàn)?，患者M(jìn)BPS的加劇刺激神經(jīng)體液因子大量分泌，促進(jìn)心肌組織蛋白質(zhì)合成、心肌細(xì)胞肥大、心肌膠原纖維增生，最終導(dǎo)致心肌肥厚。MBPS患者的血壓水平與血壓變異幅度較大，加重了靶器官損害，頸動脈長期處于高應(yīng)力狀態(tài)，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)功能受損，導(dǎo)致血小板黏附并聚集于血管壁，形成血栓、粥樣硬化斑塊[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，晨峰組患者IMT數(shù)值與粥樣硬化斑塊的扁平斑、硬斑、軟斑、潰瘍性斑塊形成率均高于非晨峰組患者(P<0.05)。這說明，頸動脈硬化與心腦血管事件具有密切聯(lián)系，且MBPS患者極易誘發(fā)心腦血管事件，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。臨床治療工作中在關(guān)注患者24 h血壓的同時(shí)，還應(yīng)該注意血壓晨峰特征，通過藥物對其進(jìn)行干預(yù)，減少高血壓靶器官的損傷，減少心腦血管事件的發(fā)生。

綜上所述，老年原發(fā)性高血壓MBPS患者的頸動脈斑塊形成率、IMT厚度、卒中發(fā)生率、左心室肥厚率均高于非晨峰患者，可將其作為臨床預(yù)測心腦血管疾病的指標(biāo)，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

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作者簡介：包曉紅(1966-)，副教授，大學(xué)本科，主要從事心血管疾病的診治研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.035

[中圖分類號]R543

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0533-03

(收稿日期：2015-07-21修回日期：2015-10-12)