王　娜，陳　琴，吳進(jìn)軍，肖俊輝△

(1.廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808;2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江 524023)

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深圳市常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇現(xiàn)狀及其影響因素分析*

王娜1，陳琴1，吳進(jìn)軍2，肖俊輝1△

(1.廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808;2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東湛江 524023)

[摘要]目的了解深圳市常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇現(xiàn)狀及其影響因素。方法對(duì)深圳市常住人口進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查表分析常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及愿意程度、滿意度及信任度情況，采用Logistic逐步回歸分析方法尋找深圳市常住人口住院就醫(yī)的影響因素。結(jié)果市級(jí)醫(yī)院是深圳市常住人口住院就醫(yī)的首選；他們對(duì)市級(jí)醫(yī)院的選擇愿意程度和信任度均高于區(qū)級(jí)醫(yī)院；身體健康狀況和參保情況是住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素，健康狀況越差和參保的居民選擇市級(jí)醫(yī)院的概率更大。結(jié)論積極宣教、引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，提高區(qū)級(jí)醫(yī)院的整體服務(wù)水平，進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保障體系。

[關(guān)鍵詞]住院醫(yī)療；影響因素；滿意度；信任度

我國(guó)經(jīng)歷三十多年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，取得一定成效，但也存在很多問(wèn)題，“看病難”問(wèn)題是其中最為突出的一個(gè)。為逐步解決此問(wèn)題，新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，合理引導(dǎo)醫(yī)療分流。深圳作為新醫(yī)改的試點(diǎn)城市之一，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面嘗試了多項(xiàng)改革，前后出現(xiàn)了“一大一小”、“互聯(lián)組團(tuán)實(shí)行分級(jí)診療”及“三醫(yī)”等舉措，試圖引導(dǎo)群眾合理選擇就醫(yī)，有效利用全市醫(yī)療衛(wèi)生資源。本文僅從住院醫(yī)療的角度，分析住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇等情況，探究深圳市常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響因素，為政府部門制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本次調(diào)研對(duì)象是2012年6～12月在深圳市各居民小區(qū)長(zhǎng)期居住(居住時(shí)間大于或等于1年)的1 613例15歲以上常住人口，調(diào)查內(nèi)容包括基本情況、住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及意愿程度、滿意度和信任度及參加保險(xiǎn)等指標(biāo)，了解深圳市常住人口住院就醫(yī)意愿選擇及影響因素等情況。

1.2方法本課題采用多階段抽樣的方法，第一階段采取分層抽樣方法，在深圳市9個(gè)區(qū)(包括龍華新區(qū)、光明新區(qū)和坪山新區(qū))以街道(小區(qū))為單位，隨機(jī)抽取了126個(gè)街道(小區(qū))作為第一階段調(diào)查對(duì)象。第二階段采取偶遇抽樣法，以每周星期一至星期五的上午9點(diǎn)至11點(diǎn)、下午3點(diǎn)至5點(diǎn)為調(diào)查時(shí)間段，在抽取的街道(小區(qū))中選取13例有過(guò)住院就醫(yī)經(jīng)歷的居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共抽取1 638例調(diào)查對(duì)象。

1.3資料收集整理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)放1 638份問(wèn)卷調(diào)查表，匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)全部收回，回收率100%。剔除填寫不完整和邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷,有效問(wèn)卷1 613份，有效率98.47%。對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，定義變量，雙人錄入。問(wèn)卷調(diào)查表的等級(jí)變量賦值分別為：很滿意(或很好)=5，基本滿意(或較好)=4，一般=3，不滿意(或不好)=2，很不滿意(或很不好)=1，不清楚(看作一般)=3；有無(wú)參保情況按照(0，1)賦值，有參保=1，無(wú)參保=0。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理資料采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及其意愿程度、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的滿意度及信任度、參保情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的選擇意愿程度、滿意度及信任度進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)住院機(jī)構(gòu)選擇的影響因素采用二分類 Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的基本情況在被調(diào)查的1 613例15歲以上常住人口中，男性占48.48%，女性占51.52%，男女比例為0.94∶1；以初婚為主(72.66%)，未婚占24.43%，其他僅占2.91%；人群年齡以21～40歲為主，其所占比例為66.77%，40歲以上者占30.01%，20歲以下的僅占3.22%；除去拒填對(duì)象，收入水平在3 000元以下的占34.72%，在3 001～6 500元最多，占53.96%，6 500元以上的人群較少，僅占11.32%；受教育程度主要集中在初、高中水平(74.83%)，大專和本科學(xué)歷及以上的占25.17%。

2.2深圳市常住人口對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及意愿程度、滿意度與信任度情況當(dāng)調(diào)查對(duì)象需住院就醫(yī)時(shí)，他們只選擇市級(jí)醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院作為衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，區(qū)級(jí)以下級(jí)別的醫(yī)院(包括街道醫(yī)院、社康中心、私人醫(yī)院和個(gè)體診所等)無(wú)人愿意選擇。其中選擇市級(jí)醫(yī)院的占67.38%，其選擇意愿程度為4.06±0.91，區(qū)級(jí)醫(yī)院則占32.62%，其選擇意愿程度為3.39±0.68，選擇市級(jí)醫(yī)院的概率是區(qū)級(jí)醫(yī)院的2.07倍。對(duì)市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)院的選擇意愿程度進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的意愿程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，市級(jí)醫(yī)院明顯高于區(qū)級(jí)醫(yī)院。

研究對(duì)象對(duì)市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)院的滿意度分別為3.76±0.841和3.53±0.784，其信任度分別為4.35±0.684和3.91±0.808。深圳市常住人口對(duì)深圳的市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)院的滿意度比較高，但市級(jí)與區(qū)級(jí)醫(yī)院之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07，P>0.05)。信任度評(píng)分均比較高，但兩級(jí)醫(yī)院的信任度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　深圳市常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及意愿程度、滿意度與信任度評(píng)價(jià)情況±s)

2.3深圳市常住人口參保情況在1 613例研究對(duì)象中，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的有1 148例(71.17%)，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的有465例(28.83%)，該比例顯示深圳市常住人口中還是有一定比例的人群無(wú)任何種類的醫(yī)?！，F(xiàn)今深圳市的醫(yī)保類型主要有綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)4種類型。本次調(diào)研對(duì)象的各類參保類型所占比例各不相同，其中，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)占65.94%(757例)，是4類醫(yī)保類型中所占比例最高的，其次為勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)，分別為24.82%(285例)和7.67%(88例)，參保比例最低的類型是學(xué)生兒童住院及大病及其他(如養(yǎng)老保險(xiǎn)等)，僅占1.57%(分別為8例和10例)。

2.4深圳市常住人口對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的二分類 Logistic逐步回歸分析以住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇類型為因變量，以婚姻狀況、受教育程度、參保情況、健康狀況、滿意度評(píng)價(jià)、信任度評(píng)價(jià)、收入水平7個(gè)因素作為自變量，對(duì)深圳市常住人口住院就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素進(jìn)行單因素分析(篩選P<0.10的變量)，結(jié)果顯示，對(duì)住院就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響因素有：健康狀況(P=0.00)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度評(píng)價(jià)(P=0.02)、參保情況(P=0.00)3個(gè)因素。深圳市常住人口的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素的變量賦值說(shuō)明見(jiàn)表2。

以住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇類型為因變量，自變量為居民參加醫(yī)保情況(X1)、居民健康狀況(X2)、信任度評(píng)價(jià)(X3)3個(gè)變量，構(gòu)建二分類 Logistic回歸模型，采用前向似然比法進(jìn)行逐步回歸(納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10)。r2為0.468。經(jīng)逐步回歸過(guò)程，得到以下回歸方程：Y=0.241-1.519X1+1.041X2。

從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)的絕對(duì)值上來(lái)看，健康狀況比參保情況對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響效果更大。其中，身體健康狀況越差的居民選擇市級(jí)醫(yī)院的概率越大，是健康狀況較好的2.832倍；參保的常住人口比無(wú)參保選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的概率更大。其二分類 Logistic回歸結(jié)果見(jiàn)表3。

表2　深圳市常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇影響因素的變量賦值說(shuō)明

表3　深圳市常住人口對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的二分類 Logistic回歸結(jié)果

3結(jié)論

3.1積極宣教，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)本課題對(duì)深圳市常住人口住院時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇進(jìn)行研究，結(jié)果表明有67.38%的常住人口選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，可見(jiàn)市級(jí)醫(yī)院是深圳市常住人口住院就醫(yī)的首選。楊建南等[1]對(duì)成都市民就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行過(guò)調(diào)研，結(jié)果表明在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的占52.77%，所占比例最大，與本調(diào)研結(jié)果一致。依據(jù)分級(jí)診療的原則，患者由于疾病嚴(yán)重程度的不同，應(yīng)選擇相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)際上大多數(shù)患者更愿意選擇醫(yī)療條件較好的市級(jí)醫(yī)院，這種不合理的選擇導(dǎo)致了“看病難”的現(xiàn)象。深圳市需對(duì)居民進(jìn)行宣教：根據(jù)就醫(yī)需求合理選擇不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)做好醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域規(guī)劃，科學(xué)調(diào)整和優(yōu)化配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性[2]，使各級(jí)醫(yī)院能夠更有效服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民，從而緩解市級(jí)醫(yī)院“看病難”的問(wèn)題。

3.2提高區(qū)級(jí)醫(yī)院的整體服務(wù)水平本調(diào)研結(jié)果顯示，深圳市常住人口對(duì)市區(qū)醫(yī)院的住院醫(yī)療滿意度及信任度評(píng)價(jià)比較高，韓春艷等[3]曾在2005年12月至2006年1月對(duì)深圳市各級(jí)醫(yī)院的住院總體滿意度進(jìn)行過(guò)評(píng)價(jià)，與本次調(diào)研結(jié)果一致，但略高于本次的調(diào)研結(jié)果(統(tǒng)一計(jì)量單位)。住院總體滿意度和信任度是居民在整個(gè)住院過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)的滿意程度及對(duì)醫(yī)護(hù)人員等的信任程度，是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，直接影響居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇。自“滿意度”、“信任度”一詞提出之始，深圳市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就致力于醫(yī)療服務(wù)的高度滿意及信任，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)力度。但區(qū)級(jí)醫(yī)院的滿意度和信任度與市級(jí)醫(yī)院之間還是有一定的差距，從等級(jí)而言，區(qū)級(jí)醫(yī)院的總體醫(yī)療服務(wù)水平不及市級(jí)醫(yī)院，深圳市各區(qū)級(jí)醫(yī)院在努力提高應(yīng)有的醫(yī)療技術(shù)水平之外，需加大對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)院的服務(wù)水平建設(shè)，從服務(wù)的角度提高區(qū)級(jí)醫(yī)院的滿意度和信任度。

3.3依據(jù)自身需求選擇就醫(yī)，進(jìn)一步完善醫(yī)保制度本次調(diào)研就深圳市常住人口對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行二分類 Logistic逐步回歸分析，結(jié)果表明，健康狀況是影響深圳市常住人口對(duì)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的最主要因素，健康狀況差的居民趨向選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。這與文獻(xiàn)[4-5]的調(diào)查結(jié)果一致：健康自評(píng)差的居民會(huì)增加去高級(jí)醫(yī)院的概率，這反映了自我健康狀況評(píng)價(jià)差的人對(duì)自己身體的重視度更高，往往希望得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，由此出現(xiàn)健康狀況差的居民對(duì)市級(jí)醫(yī)院的需求更高。這是人正常的生理心理反應(yīng)，但并非都必須選擇市級(jí)醫(yī)院等具備優(yōu)勢(shì)資源的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這需要依據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

醫(yī)療保障制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)以保險(xiǎn)的形式解決民眾預(yù)防、治療疾病問(wèn)題而籌集基金的制度，它作為社會(huì)保障的重要組成部分，對(duì)保障人民身體健康、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，發(fā)揮著重要作用[6]。本課題研究結(jié)果顯示參保情況也是影響深圳市常住人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的因素之一，參保居民更多選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。這與文獻(xiàn)[4-5，7]的研究結(jié)果一致：參保的人比無(wú)參保的傾向于去市級(jí)醫(yī)院(即流向更好的醫(yī)院)。從1989年3月國(guó)家確定深圳市為社會(huì)醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)地區(qū)[8]，醫(yī)保在深圳市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用逐步顯現(xiàn)出來(lái)，經(jīng)歷幾十年的改革，醫(yī)保反而刺激了居民在住院醫(yī)療時(shí)對(duì)優(yōu)勢(shì)資源的使用。伴隨經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，深圳市常住人口在選擇就醫(yī)時(shí)考慮的就不僅僅是看得起病，而是如何更好地看病，這是醫(yī)保及經(jīng)濟(jì)發(fā)展下，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的正常需求。但新醫(yī)改的觀點(diǎn)是根據(jù)不同程度疾病狀態(tài)選擇不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)實(shí)與目標(biāo)的沖突給深圳市醫(yī)保制度提出了挑戰(zhàn)，深圳市應(yīng)適當(dāng)改革醫(yī)保制度，嘗試“分層次醫(yī)療保障體系”模式[9]，進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保障體系。

綜上所述，深圳市常住人口在住院醫(yī)療時(shí)更多是選擇市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，同時(shí)對(duì)市級(jí)醫(yī)院的滿意度及信任度均高于區(qū)級(jí)醫(yī)院，這需引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，提高區(qū)級(jí)醫(yī)院的整體服務(wù)水平，同時(shí)進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保障體系。

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The status of hospital medical institutions selection and analysis its influencing factors of the Shenzhen resident population*

Wang Na1,Chen Qin1,Wu Jinjun2,Xiao Junhui1△

(1.Department of Humanities and Management,Guangdong Medical College,Dongguan,Guangdong 523808,China;2.Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang,Guangdong 524023,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the status and influencing factors of Shenzhen resident population′s inpatient hospital medical institutions selection.MethodsConducting site investigation of Shenzhen resident population,to analyze that which hospital to choose,willingness,satisfaction and trust of resident population need to be hospitalized.ResultsThe municipal hospital was the first choice for the Shenzhen resident population need to be hospitalized,the degree of willingness,satisfaction and trust of municipal hospital were higher than the district hospital;health status and insurance coverage were the influence factors of hospitalization medical institutions,the worse health conditions and insured residents to choose the municipal hospital more likely.ConclusionPositive education,guide residents reasonable medical treatment,improve the whole service level of district hospitals,to further improve the medical security system of Shenzhen city.

[Key words]hospital medical;influence factors;satisfaction degree;trust degree

doi:·調(diào)查報(bào)告·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.031

* 基金項(xiàng)目：教育部人文社科基金(10YJC630295)；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(A2010137)；廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃2014年度學(xué)科共建項(xiàng)目(GD14XGL45);2015年廣東醫(yī)學(xué)院科研項(xiàng)目(M2015040)。

作者簡(jiǎn)介：王娜(1981-)，碩士,主要從事醫(yī)院改革及分級(jí)診療研究、醫(yī)學(xué)教育改革研究。

[中圖分類號(hào)]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)11-1546-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-16)