秦 亮 何本超 鄭志剛 李健勇 顏風(fēng)波

分化型甲狀腺癌術(shù)后行131I治療效果的研究

秦 亮 何本超 鄭志剛 李健勇 顏風(fēng)波

目的 探究分化型甲狀腺癌患者術(shù)后行131I治療的效果。方法 根據(jù)TNM分期及MACIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，選擇68例中高危分化型甲狀腺癌患者（DTC），按照治療方法分為對(duì)照組和治療組，各34例。對(duì)照組患者術(shù)后不進(jìn)行131I治療，治療組患者術(shù)后進(jìn)行131I治療。2年隨訪觀察患者血清甲狀腺球蛋白及甲狀腺彩超。結(jié)果 通過對(duì)68例中高危DTC患者2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組2年內(nèi)TG值處于3～12 ng/mL之間，且隨術(shù)后時(shí)間推移，TG值由3.51 ng/mL不斷升高至11.22 ng/mL；而治療組TG值明顯低于對(duì)照組（P<0.05），2年內(nèi)均保持在0.1 ng/mL以內(nèi)。同時(shí)對(duì)照組出現(xiàn)2例患者復(fù)發(fā)及1例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，而治療組2年內(nèi)均無患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，低于對(duì)照組5.88%的復(fù)發(fā)率及2.94%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后采取131I治療是十分必要的，可以在一定程度內(nèi)降低分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

131I；分化型甲狀腺癌；甲狀腺球蛋白

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。其病理分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌；其中乳頭狀癌和濾泡狀癌屬于分化型甲狀腺癌(differenttided thyroid carcinoma，DTC）。DTC占甲狀腺癌的90%以上[1]，一般女性發(fā)病較高，女性發(fā)病率是男性發(fā)病率的2～4倍，且近年來該病的發(fā)生率在全球呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。目前，國際上公認(rèn)的治療手段為手術(shù)+131I治療+甲狀腺激素抑制[2]。131I治療DTC在臨床上雖然得到一定程度的應(yīng)用，但由于很多患者對(duì)放射性131I治療的認(rèn)識(shí)不足，談核色變，且擔(dān)心其起帶來的不良反應(yīng)，如脫發(fā)[3]、喉返神經(jīng)損傷[4]、胃炎[5]、放射性膀胱炎[6]、骨髓抑制[7]和再生障礙性貧血[8]等，而拒絕接受131I治療，認(rèn)為手術(shù)治療后可完全使用口服甲狀腺素片替代甲狀腺功能，導(dǎo)致131I治療沒有得到廣泛推廣。為進(jìn)一步探討DTC術(shù)后給予131I治療的效果，根據(jù)TNM分期及MACIS[9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本文選擇68例中高危DTC患者為研究對(duì)象，隨訪2年進(jìn)行不同治療效果的分析，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)TNM分期及MACIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，選擇2006年3月～2012年7月在湖北省天門市第一人民醫(yī)院接受甲狀腺癌手術(shù)的中高危DTC癌患者68例，其中男21例，女47例，年齡42～65歲，平均年齡（49.40±3.52）歲。按照治療方法不同將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組34例。對(duì)照組患者術(shù)后不進(jìn)行131I治療，治療組患者術(shù)后進(jìn)行131I治療。對(duì)照組中男10例，女24例，年齡42～64歲，平均年齡（49.88±3.31）歲；治療組中男11例，女23例，年齡42～65歲，平均（48.92±3.43）歲。2組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)病理確診為分化型甲狀腺癌；（2）均進(jìn)行甲狀腺全切除，且有頸部淋巴結(jié)腫大者給予功能性清掃淋巴結(jié)；（3）無其他嚴(yán)重全身疾病及并發(fā)癥；（4）自愿參加本研究，且同意2年隨訪及檢查。

1.2 研究方法 按照治療方法的不同分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組術(shù)后不給予131I治療，治療組術(shù)后給予131I治療。對(duì)照組術(shù)后2周給予甲狀素片抑制治療；治療組術(shù)后禁食含碘物質(zhì)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，2組術(shù)后均給予甲狀腺素片替代甲狀腺分泌功能，使TSH值均在0.01 ng/mL以內(nèi)。治療組術(shù)后4～6周，檢查甲狀腺功能、血尿常規(guī)指標(biāo)、肝腎功能、胸片，根據(jù)殘余甲狀腺組織情況進(jìn)行131I治療，劑量為2.8～5.5 GBq。

1.3 隨訪情況 68例DTC患者都同意術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，共進(jìn)行4次（術(shù)后第6個(gè)月、第12個(gè)月、第18個(gè)月、第24個(gè)月）。根據(jù)每次患者隨訪的內(nèi)容：TSH值、TG值、頸部彩超。記錄患者每次的TG值及頸部彩超中的甲狀腺和頸部淋巴結(jié)內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)數(shù)據(jù)以“x+s”表示，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行單因素方差分析，若方差分析顯著，進(jìn)一步進(jìn)行Duncan’s多重比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)期TG值 每隔6個(gè)月檢測(cè)68例患者TG值，隨訪2年可以看出對(duì)照組2年內(nèi)TG值處于3～12 ng/mL之間，且隨術(shù)后時(shí)間推移，TG值不斷升高；而131I治療組TG值顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且2年內(nèi)均保持在0.1ng/mL以內(nèi)且隨術(shù)后時(shí)間推移無明顯變化。見表1。

表1 DTC患者術(shù)后不同時(shí)期TG值（x±s，ng/mL）

2.2 頸部彩超結(jié)果 每隔6個(gè)月對(duì)68例患者頸部進(jìn)行彩超檢查，隨訪2年可知術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，2組患者均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后18個(gè)月，對(duì)照組出現(xiàn)2例患者淋巴結(jié)腫大，治療組出現(xiàn)1例患者淋巴結(jié)腫大，但均為炎癥或病毒感染所致，抗生素治療后淋巴結(jié)均恢復(fù)正常。術(shù)后24個(gè)月，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)例2例患者患側(cè)見甲狀腺殘葉經(jīng)化驗(yàn)為復(fù)發(fā)灶，1例患者淋巴結(jié)腫大，且細(xì)針穿刺取病理檢測(cè)，為轉(zhuǎn)移灶且排除炎癥或病毒感染引起；治療組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶患者。術(shù)后2年內(nèi)，治療組均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶；但對(duì)照組2年復(fù)發(fā)率為5.88%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2.94%，高于治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

注：18個(gè)月時(shí)，對(duì)照組2例患者及治療組1例患者淋巴結(jié)腫大，均為炎癥或病毒感染所致，抗生素治療后淋巴結(jié)恢復(fù)正常。24個(gè)月時(shí)，2例患者見甲狀腺殘葉，經(jīng)化驗(yàn)均未復(fù)發(fā)灶；1例患者淋巴結(jié)腫大，經(jīng)細(xì)針穿刺化驗(yàn)，為轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

DTC占甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率的首位，且預(yù)后易復(fù)發(fā)及發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于大多數(shù)DTC患者來說，術(shù)后給予放射性131I內(nèi)照射治療是目前有效的治療手段。體內(nèi)放射性碘的吸收主要與鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)有關(guān)。NIS是一種跨膜糖蛋白，能主動(dòng)運(yùn)輸?shù)?，在這種主動(dòng)運(yùn)輸?shù)膭?dòng)力下甲狀腺內(nèi)碘含量水平比血漿中高數(shù)十倍。NIS在人體正常的甲狀腺和分化好的甲狀腺癌組織中表達(dá)較多，而在分化差的癌組織中表達(dá)很少甚至幾乎無表達(dá)[10]。131I攝入體內(nèi)后，被甲狀腺正常組織和癌組織吸收和高度濃縮，當(dāng)131I發(fā)生β衰變時(shí)發(fā)射出高能β射線照射局部細(xì)胞，從而破壞甲狀腺組織，進(jìn)而使之變性壞死，且由于131I對(duì)周圍組織影響較小，所以常術(shù)后用131I治療抑制腫瘤復(fù)發(fā)和治療轉(zhuǎn)移灶。131I不僅可以去除DTC殘留的甲狀腺組織，同時(shí)也能消除隱匿在殘留正常甲狀腺組織中的微小甲狀腺癌病灶，使在小劑量全身顯像條件下掃描未能顯示的病灶更易被診斷出。而且有助于TG水平的測(cè)定來監(jiān)測(cè)患者病情的變化。因此131I對(duì)DTC既有治療作用，又有診斷作用。血清中TG主要來于功能性甲狀腺組織，是甲狀腺濾泡細(xì)胞和分化程度比較高的甲狀腺癌細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。檢測(cè)血清中TG水平是監(jiān)測(cè)DTC患者術(shù)后殘留或轉(zhuǎn)移病灶的一種重要手段，當(dāng)患者的甲狀腺全切或者近全切術(shù)+術(shù)后131I清甲治療后，如果沒有明顯的正常甲狀腺組織及甲狀腺癌殘余病灶，理論上患者血清中TG水平應(yīng)接近于0。甲狀腺癌治療的主要目的之一就是使血清TG維持接近于0的水平。所以，當(dāng)患者甲狀腺完全摘除后，檢測(cè)到血清中TG值異常升高，是目前診斷腫瘤灶殘留、甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的標(biāo)志[11]。本研究中，治療組患者由于接受了131I治療，TG值2年內(nèi)均保持在0.1 ng/mL以內(nèi)，且隨術(shù)后時(shí)間推移無明顯變化，說明患者的病情已基本控制。而對(duì)照組由于思想保守等原因未接受131I的后續(xù)治療，術(shù)后同一時(shí)期患者TG值明顯高于治療組，且有隨術(shù)后時(shí)間延長而不斷升高的趨勢(shì)，可能系彌漫性或微小病變，說明有甲狀腺殘葉出現(xiàn)的趨勢(shì)。與本研究相同，葉秋棠發(fā)現(xiàn)患者接受131I治療后，TG值顯著降低[12]。

近年來DTC的復(fù)發(fā)率有所提高，導(dǎo)致這種原因的因素有很多，主要原因有：（1）手術(shù)切除范圍不夠，沒有清除所有的DTC組織。（2）DTC術(shù)后患者未能按醫(yī)生醫(yī)囑規(guī)定按時(shí)按量服用甲狀腺素片抑制治療，同時(shí)沒有定期隨訪TG值。然而目前公認(rèn)為最有效的徹底根治DTC疾病的方法為：行甲狀腺全切或近全切除術(shù)，若已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則同時(shí)行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后給予131I治療。本研究中，治療組患者2年內(nèi)均未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，而對(duì)照組2年復(fù)發(fā)率為5.88%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2.94%?？赡苁怯捎诒驹囼?yàn)隨訪時(shí)間短，治療組和對(duì)照組在復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也是本試驗(yàn)的不足之處，在今后的研究中有待改善。Mazzaferri[13]等通過對(duì)1355例DTC患者平均隨訪長達(dá)15.7年，發(fā)現(xiàn)給予手術(shù)+131I+甲狀腺激素治療患者的復(fù)發(fā)率僅為2.7%；給予手術(shù)+甲狀腺激素治療患者的復(fù)發(fā)率有所升高，為11%；而給予單純手術(shù)切除患者的腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)32%。研究發(fā)現(xiàn)，131I清除可減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)和降低病死率，術(shù)后接受131I治療的患者20年生存期為90%，未接受131I治療的患者生存期僅40%[14-17]。說明患者接受131I治療能顯著降低DTC的復(fù)發(fā)率[18-19]及轉(zhuǎn)移[20]。Hay ID等對(duì)1685例DTC患者研究發(fā)現(xiàn)，行甲狀腺全切除的患者20年的腫瘤復(fù)發(fā)率為8%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%；而僅行患側(cè)甲狀腺切除的患者20年的腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯高于前者，高達(dá)14%和19%[21]。Karl Y等[22]研究證實(shí)，甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)可以提高甲狀腺癌直徑大于1 cm患者術(shù)后生存率。本研究中治療組患者之所以2年內(nèi)未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可能是由于患者不僅接受了131I治療，而且手術(shù)為全切或近全切。

目前“手術(shù)+131I治療+甲狀腺激素”來治療甲狀腺腫瘤癌的模式已經(jīng)被普遍接受。應(yīng)用131I在治療方面雖然存在許多爭(zhēng)議(如使用劑量、副作用、療效的判定及術(shù)后護(hù)理等)，但其作為甲狀腺疾病的一種有效的輔助治療手段，其不可替代的價(jià)值己得到越來越多人的認(rèn)可。131I在清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織時(shí)，同時(shí)也清除了隱藏著的微小癌灶，有效地降低了甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，提高了患者的生存質(zhì)量。此外，清甲治療后去除了TG的來源，使得用TG值作為監(jiān)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的敏感程度增加。結(jié)合本研究，可以認(rèn)為131I在治療分化型甲狀腺癌方面具有著非常重要的臨床價(jià)值，是一種有效地治療方法。

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Objective The therapeutic effect of131I for postoperative patients with dif ferentiated thyroid carcinoma was investigated. Methods According TNM staging and MACIS score,the high-risk patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC) were selected in our hospital during 2006-2012 years, then were divided into two groups on the basis of dif ferent therapeutic methods. The contr ol group hadn’t accepted131I therapy, and the therapy group had accepted131I therapy in postoperative. Patient’s serum thyroglobulin and thyroid ultrasonography were observed in the following two years. Results Through investigating the 68 cases of high-risk patients with DTC, the value of TG was between 3-12 ng/mLin the control group in two years, and with postoperative time, TG values rising from the 3.51 ng/mLto 1 1.22 ng/mL; while the valu e of TG of the therapy group was signif icantly lower than control group(P<0.05), and maintained at less than 0.1 ng/mL. Furthermore, the control group had two cases of relapse and metastases in one patient; while there’s no one patient had recurrence or metastasis in the treatment grou p in the two years, it’s lower than the contronl group, in which the recurrence rate was 5.88% and distant metastasis rate was 2.94%. Conclusion Accepting131I therapy for differentiated thyroid cancer patients in postoperative is very essential, and it can reduce the recurrence rate and distant metastasis rate of differentiated thyroid cancer in a certain extent.

131I; Differenttided Thyroid Carcinoma; Thyroglobulin

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.002

湖北 431700 湖北省天門市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（秦亮 何本超 鄭志剛 李健勇 顏風(fēng)波）

秦亮 E-mail：qinliangdoctor@163.com