劉華之 周瑞芬 明心海 謝 文 陳 輝 侯 良

醫(yī)院I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查研究

劉華之 周瑞芬 明心海 謝 文 陳 輝 侯 良

目的 了解I類(lèi)切口患者預(yù)防使用抗菌藥物情況，評(píng)價(jià)圍手術(shù)期抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)管理成效。方法 選取I類(lèi)切口手術(shù)病例

1142份，分析抗菌藥物使用率，抗菌藥物選擇正確率，用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間合理率，抗菌藥物平均使用天數(shù)，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率由80.42%下降至22.28%，抗菌藥物選擇合理率由54.97%增加至98.16%，使用時(shí)機(jī)合理率由81.15%增加至

99.08 %，抗菌藥物使用時(shí)間合理率由37.43%增加至92.17%，抗菌藥物平均使用天數(shù)由(2.91±0.56)d減少至(1.53±0.58)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥使用物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)成效顯著。

I類(lèi)切口；圍手術(shù)期；抗菌藥物；合理用藥

抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的治療與預(yù)防，為人類(lèi)醫(yī)學(xué)事業(yè)做出了重要貢獻(xiàn)，但近些年來(lái)抗菌藥物使用不規(guī)范不合理現(xiàn)象較為嚴(yán)重，使耐藥細(xì)菌的比例越來(lái)越高，給治療帶來(lái)困難。為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2011年組織開(kāi)展了全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)[1-2]。贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院是一所大型三甲醫(yī)院，手術(shù)量大，抗菌藥物使用率高，根據(jù)活動(dòng)要求本院開(kāi)展了圍手術(shù)期抗菌藥物使用的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，取得了明顯成果。本研究對(duì)2012年1月～2014年9月本院I類(lèi)切口手術(shù)病例進(jìn)行調(diào)查分析，了解干預(yù)前后I類(lèi)切口患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況，評(píng)價(jià)專(zhuān)項(xiàng)整治及過(guò)程管理成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年9月本院I類(lèi)切口手術(shù)病例1142份作為研究對(duì)象，調(diào)查的I類(lèi)切口手術(shù)包括甲狀腺葉切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、椎間盤(pán)切除術(shù)、顱內(nèi)占位切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、足踝關(guān)節(jié)固定術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)。

1.2 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)登記表，由醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員對(duì)醫(yī)院每月I類(lèi)切口手術(shù)患者病歷詳細(xì)閱覽并逐項(xiàng)填寫(xiě)。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（科室、姓名、病案號(hào)、手術(shù)時(shí)間、經(jīng)管醫(yī)生）手術(shù)名稱(chēng)、預(yù)防抗菌藥物選擇、術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥、術(shù)后停藥時(shí)間。對(duì)專(zhuān)項(xiàng)管理前的2012年1月～2012年6月，管理后的2012年7月～2014年9月的月數(shù)據(jù)，分別進(jìn)行I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、預(yù)防用藥平均天數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 抗菌藥物使用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等規(guī)定制定本院I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合格標(biāo)準(zhǔn)：抗菌藥物使用率≤30.00%；抗菌藥物選擇品種合理；抗菌藥物使用時(shí)機(jī)術(shù)前0.5～2 h；術(shù)后24 h內(nèi)停藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率 經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)整治及過(guò)程管理，2012年1月～2012年6月至2014年1月～2014年9月I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率由80.42%下降至22.28%，表現(xiàn)為下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=445.094，P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 I類(lèi)手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率（n）

2.2 抗菌藥物選擇合理率 I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物選擇合理率由54.97%增加至98.16%，表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=124.371，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 I類(lèi)手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物選擇合理率(n)

2.3 抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及使用時(shí)間合理率 I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)合理率由81.15%增加至99.08%，抗菌藥物使用時(shí)間合理率由37.43%增加至92.17%，均表現(xiàn)為不斷上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.072，χ2=169.390，P＜0.05）。見(jiàn)表3～表4。

表3 I類(lèi)手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)合理率(n)

表4 I類(lèi)手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)間合理率(n)

2.4 平均使用抗菌藥物天數(shù) I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物平均使用天數(shù)由（2.91±0.56）d減少至（1.53±0.58）d，表現(xiàn)為下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.951，P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 I類(lèi)手術(shù)切口圍手術(shù)期平均使用抗菌藥物天數(shù)(n)

3 討論

3.1 專(zhuān)項(xiàng)整治前I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題 （1）抗菌藥物使用率高。在調(diào)查的475例病歷中有382例使用了抗生素，使用率達(dá)80.42%，與衛(wèi)生部辦公廳2012年繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知要求的I類(lèi)切口患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%存在較大差距。（2）抗菌藥物選擇不當(dāng)。調(diào)查中I類(lèi)切口患者合理選擇抗菌藥物的比例為54.97%，存在濫用使用頭孢三代、四代抗菌藥物，無(wú)指針應(yīng)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，頻繁更換抗菌藥物等問(wèn)題。（3）抗菌藥物使用時(shí)機(jī)不合理。有的I類(lèi)切口手術(shù)患者在手術(shù)后4 h內(nèi)才使用抗生素，為無(wú)效應(yīng)用。有研究表明在術(shù)后3 h內(nèi)使用抗生素幾乎沒(méi)有預(yù)防感染的效果[3]，必須在麻醉誘導(dǎo)期讓組織建立起有效的抗生素濃度，使隨后的細(xì)菌難以生存和繁衍。細(xì)菌污染之后，細(xì)菌繁衍迅速，加上創(chuàng)傷影響正常的防御機(jī)制，抗生素進(jìn)入創(chuàng)面困難，難以有效的預(yù)防感染[4]。（4）抗菌藥物使用時(shí)間不合理。抗菌藥物使用時(shí)間合格率為37.43%，多數(shù)患者抗菌藥物使用時(shí)間超期，平均使用抗菌藥物天數(shù)達(dá)到了2.91 d。根據(jù)通知[5]要求I類(lèi)切口手術(shù)總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別特殊情況可延長(zhǎng)至48 h。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并不能有效降低手術(shù)感染，相反，過(guò)度使用反而破壞人體原有菌群的平衡，大量殺滅敏感菌使耐藥菌過(guò)度繁殖，可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院感染[6]，加重患者負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.2 I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物管理 根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查的通知》的要求，醫(yī)院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治小組，向各臨床科室下發(fā)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。制定本院《I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》及《圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)》并以紅頭文件的形式下發(fā)給各臨床科室，要求遵照?qǐng)?zhí)行。由醫(yī)院感染管理科人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其理解圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的意義。只有術(shù)前0.5～2 h開(kāi)始給藥，才能使手術(shù)切口暴露部位的組織達(dá)到有效的藥物濃度，是I類(lèi)切口手術(shù)的最佳給藥時(shí)機(jī)，有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)，過(guò)早給藥及術(shù)后用藥都不能達(dá)到理想的預(yù)防效果；過(guò)量及長(zhǎng)期使用抗生素并不能有效減少感染，反而可致醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)增加[7-8]。引入抗菌藥物使用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與評(píng)價(jià)系統(tǒng)，時(shí)刻監(jiān)視I類(lèi)切口圍手術(shù)期患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)向當(dāng)事醫(yī)生反饋，下發(fā)督導(dǎo)意見(jiàn)單督促整改。建立獎(jiǎng)懲制度，每月對(duì)全院I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行通報(bào),對(duì)做的好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)較差的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和罰款。

3.3 規(guī)范I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物管理后效果分析自2012年7月進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，經(jīng)過(guò)兩年的整治，圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用管理成效顯著。I類(lèi)切口圍手術(shù)期患者抗菌藥物在2013年上半年就已經(jīng)降至26.56%（≤30.00%），達(dá)到了合格標(biāo)準(zhǔn)，且保持不斷下降趨勢(shì)；抗菌藥物選擇合格率不斷增加，增至目前的98.16%，只有個(gè)別醫(yī)生選擇抗菌藥物不當(dāng)；抗菌藥物使用時(shí)機(jī)越來(lái)越規(guī)范（合格率達(dá)99.08%），絕大多數(shù)是在術(shù)前1 h內(nèi)用藥，其余用藥時(shí)機(jī)不合格的0.92%是由于個(gè)別病例術(shù)中病情變化，臨時(shí)決定使用抗生素所致。圍手術(shù)期抗菌藥物平均使用天數(shù)不斷減少，由原來(lái)的(2.91±0.56)d降至(1.53 d±0.58)，術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素的病例越來(lái)越多，而術(shù)后發(fā)生感染的病例并未增加，有效減輕了患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，醫(yī)院I類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素情況在專(zhuān)項(xiàng)整治前后有明顯變化，經(jīng)過(guò)有效管理，遏制了抗菌藥物濫用的趨勢(shì)，提升了醫(yī)生規(guī)范使用抗生素的意識(shí)，I類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用率、選擇合格率、使用時(shí)機(jī)均達(dá)到衛(wèi)生部辦公廳文件要求的合格標(biāo)準(zhǔn)。

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Objective To understand the data of antibacterial use for type I incision surgery and evaluate the effectiveness of the special improvement for the utilization of antibiotic during the perioperative period. Methods Toally 1142 cases with type I incision operation were selected ,then the utilization rate of antibiotics , the rational rate of antimicrobial drugs, the rational timing of medication, the medication time and the average days of antibiotic were analyzed with the software SPSS 13.0. Results The utilization rate of antibiotic during the perioperative period of type I incision surgery droped from 80.42% to 22.28%, the rational rate of antimicrobial drugs rised from 54.97% to 98.16%, the rate of reasonable timing of medication increased from 81.15% to 99.08%,the rate of reasonable medication time rised from 37.43% to 92.17%,and the average days of antibiotic droped from (2.91±0.56) days to (1.53±0.58) days. the differences were significant (P＜0.05). Conclusion The special improvement for the use of antibiotics during the perioperative period has scored remarkable achievements.

Type I incision surgery; Perioperative period; Antibacterial; Rational drug use

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.097

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 （劉華之 周瑞芬 明心海 謝文 陳輝 侯良）

劉華之 E-mail：1136894653@qq.com