周志紅 繆永江 王 麗

超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯在老年全髖置換術(shù)的應(yīng)用

周志紅 繆永江 王 麗

目的 探討超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯在老年全髖置換術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取行全髖置換術(shù)治療的髖部骨折老年患者106例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為腰硬組和對(duì)照組，對(duì)照組患者術(shù)前給予常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉治療，腰硬組患者在此基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉治療，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)估患者疼痛程度，統(tǒng)計(jì)分析所有患者麻醉起效、阻滯持續(xù)時(shí)間、麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）時(shí)刻的心率（heart rate，HP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。結(jié)果 腰硬組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間、VAS得分分別為(2.27±0.65)min、(377.13±38.86)min、(3.23±1.36)分，對(duì)照組分別為(3.26±0.72)min、(413.68±42.24)min、(4.18±1.52)分，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腰硬組患者在T1、T2時(shí)刻HP、MAP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉治療可有效縮短全髖置換術(shù)中麻醉起效時(shí)間和延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，同時(shí)緩解患者疼痛癥狀，有利于改善機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

超聲；腰叢；骶叢；神經(jīng)阻滯；老年；全髖置換術(shù)

髖部骨折是一種是骨科常見病、多發(fā)病，是由于直接或間接高能量作用于髖關(guān)節(jié)導(dǎo)致骨頭發(fā)生移位或開裂所致，可致使患者骨折部位疼痛、腫脹、活動(dòng)受阻等癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們出行方式發(fā)生了顯著的改變，髖部骨折的發(fā)病呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。目前，髖部骨折常規(guī)采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中全髖置換術(shù)是最常用的手術(shù)之一，可通過人工髖臼和人工股骨頭對(duì)骨折骨頭進(jìn)行置換，可有效緩解患者臨床癥狀和恢復(fù)患者活動(dòng)能力[2]。而手術(shù)治療前需對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉治療可有效維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有良好的麻醉效果。但隨著全髖置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)前麻醉要求也隨之上升，因此尋找更為良好的麻醉方法是醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。對(duì)此，本研究通過給予行全髖置換術(shù)治療的髖部骨折老年患者腰硬聯(lián)合麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉治療，取得了較為良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2014年12月萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院行全髖置換術(shù)治療的髖部骨折老年患者106例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為腰硬組和對(duì)照組，每組53例。腰硬組：年齡58～76歲，平均年齡（64.29±5.14）歲，術(shù)前依據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）中麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)17例。對(duì)照組：年齡56～79歲，平均年齡（65.31±5.52）歲，術(shù)前依據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）中麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)18例。2組患者均無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重性疾病且簽署知情同意書，2組患者在年齡、術(shù)前ASA分級(jí)等基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)前給予常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉治療，腰硬組患者在此基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉治療，具體方法如下。

(1)麻醉前準(zhǔn)備：所有患者均依據(jù)麻醉方式和手術(shù)準(zhǔn)備相應(yīng)麻醉藥物和儀器，給予側(cè)臥體位、輸液等準(zhǔn)備，選取L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，通過麻醉穿刺針進(jìn)行常規(guī)穿刺，成功后立刻給予麻醉處理。

(2)腰硬聯(lián)合麻醉治療：所有患者穿刺成功后，通過針內(nèi)針法穿刺破蛛網(wǎng)膜并在腦脊液流出后注入2 mL 0.75%布比卡因+ 1 mL腦脊液，完畢后留置硬膜外導(dǎo)管，待麻醉起效完畢后給予手術(shù)治療。

(3)腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉治療：阻滯組患者先進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)腰叢、骶叢部位，在腰硬聯(lián)合麻醉后將低頻超聲探頭放置于垂直橫突的平面，通過長(zhǎng)軸平面外技術(shù)分別顯示和確定患者腰叢、骶叢神經(jīng)并通過平面外技術(shù)進(jìn)針，成功后將20 mL 0.5%羅哌卡因注入至腰叢神經(jīng)周圍，將15 mL 0.5%羅哌卡因注入至骶叢神經(jīng)，完畢后給予手術(shù)治療，并在20 min后給予持續(xù)靜脈輸注0.2 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪啶。

1.3 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析所有患者麻醉起效、阻滯持續(xù)時(shí)間、麻醉后T1、T2時(shí)刻的HP、MAP，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)患者疼痛程度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉起效、阻滯持續(xù)時(shí)間、VAS得分對(duì)比 腰硬組患者麻醉起效、阻滯持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，前者VAS得分顯著低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者麻醉起效、阻滯持續(xù)時(shí)間、VAS得分比較（s）

表1 2組患者麻醉起效、阻滯持續(xù)時(shí)間、VAS得分比較（s）

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2.2 2組患者麻醉后T1、T2時(shí)刻HP、MAP對(duì)比 腰硬組患者在T1、T2時(shí)刻HP、MAP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者麻醉后T1、T2時(shí)刻HP、MAP比較（s）

表2 2組患者麻醉后T1、T2時(shí)刻HP、MAP比較（s）

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3 討論

髖部骨折是臨床上最常見的一種骨科疾病，主要臨床表現(xiàn)有髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[4]。目前，全髖置換術(shù)是治療髖部骨折較為常見的一種手術(shù)方式，可有效恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但手術(shù)過程中可引起患者疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等不良情況，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。因此，在術(shù)前選擇有效的麻醉治療，以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和緩解患者疼痛癥狀以及提高患者的耐受能力是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腰硬聯(lián)合麻醉是一種局部麻醉手段，可通過穿刺患者蛛網(wǎng)膜，將麻醉藥物送至椎管內(nèi)，并通過藥物麻醉作用對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行阻滯，抑制神經(jīng)信號(hào)之間的傳遞，可有效減輕機(jī)體痛覺神經(jīng)的敏感性，具有良好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果[6-8]。本研究結(jié)果顯示，本院通過給予腰硬聯(lián)合麻醉和超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉下行全髖置換術(shù)治療的髖部骨折老年患者麻醉起效時(shí)間、VAS得分顯著低于傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉下治療的患者，前者阻滯持續(xù)時(shí)間顯著高于后者，表明該麻醉方式可有效縮短麻醉起效時(shí)間和延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間以及緩解患者疼痛癥狀，有利于提高患者的耐受能力。此外，兩種麻醉結(jié)合下治療的患者在T1、T2時(shí)刻HP、MAP顯著低于傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉下治療的患者(P＜0.05)，表明該麻醉方式可有效改善機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，間接提高了患者手術(shù)過程中的配合程度，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)，在腰硬聯(lián)合麻醉過程中，由于老年患者均已出現(xiàn)機(jī)體老化、退化情況，因此在椎管內(nèi)麻醉過程中對(duì)麻醉藥物的劑量掌控具有一定的難度，易造成血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)較為明顯的波動(dòng)。而超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種針對(duì)性麻醉手段，可通過直接將麻醉藥物送至腰叢、骶叢神經(jīng)周圍，使藥物快速對(duì)神經(jīng)組織產(chǎn)生作用，具有更為良好的神經(jīng)阻滯作用，可減少藥物對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，有利于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉治療可有效縮短全髖置換術(shù)中麻醉起效時(shí)間和延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，同時(shí)緩解患者疼痛癥狀，有利于改善機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

[1] 甘亞倩，肖向鋒.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在全髖置換手術(shù)中對(duì)患者循環(huán)影響的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12(27):9-10.

[2] 黃建平.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(26):103.

[3] 黃金鳳.等比重羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在全髖置換術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014，54(8):75-77.

[4] 朱曉嵐，趙達(dá)強(qiáng)，張曉麗.喉罩全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].上海醫(yī)學(xué)，2013，36（8）：706-710.

[5] 溫習(xí)兵.腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝的影響觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，35(20):3081-3082.

[6] 郭洪慶.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年全髖置換術(shù)的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(14):278-279.

[7] 齊愛玲，張喜林.腰-硬聯(lián)合麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2013，32(36):61-62.

[8] 高喜文.老年骨科患者腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，33(23):3174-3175.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.055

江西 337016 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 （周志紅 繆永江王麗）