葛衛(wèi)軍 楊華偉 謝 曉 唐匯龍

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例臨床分析

葛衛(wèi)軍 楊華偉 謝 曉 唐匯龍

目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價值和手術(shù)技巧。方法 采用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡、鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例。其中輸尿管上段結(jié)石48例，腎結(jié)石61例。結(jié)石最大直徑0.8～3.3 cm。結(jié)果 109例患者中，99例成功完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中81例行一期手術(shù)碎石成功，一期碎石成功率為74.3%（81/109）；18例患者經(jīng)留置雙J管2～4周后二期軟鏡碎石成功，二期碎石成功率為16.5%（18/109）；綜合軟鏡碎石成功率為90.8%（99/109）。所有行軟鏡碎石患者術(shù)后4周復(fù)查KUB，總結(jié)石清除率為90.9%（90/99）。結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效確切且更具微創(chuàng)性。熟練、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作有利于提高碎石成功率。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石術(shù)；上尿路結(jié)石

近年來隨著輸尿管軟鏡相關(guān)設(shè)備的進(jìn)步及其臨床應(yīng)用的迅速普及，傳統(tǒng)的泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的格局已經(jīng)發(fā)生了重大變化。療效確切而更具微創(chuàng)性、安全性的輸尿管軟鏡碎石術(shù)日益受到重視。本研究采用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例，療效滿意，取得了初步經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2014年9月間湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者109例，男68例，女41例，年齡20～78歲。單側(cè)輸尿管上段結(jié)石33例，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石8例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石7例。腎盞內(nèi)結(jié)石30例，腎盂結(jié)石31例。其中7例為功能性或解剖性孤腎，6例合并急性腎功能衰竭。24例患者曾行ESWL治療，18例為PCNL術(shù)后殘余結(jié)石。結(jié)石平均直徑為（1.8±0.8）cm?；颊咧饕R床表現(xiàn)包括患側(cè)腰腹部疼痛、肉眼或鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。全部患者術(shù)前均行泌尿系CT成像、KUB+IVP、B超等檢查明確診斷，無嚴(yán)重的全身性出血性疾病、嚴(yán)重心肺功能不全等手術(shù)禁忌證。6例急性腎功能衰竭患者中，1例先行血液透析，全身情況改善后再行碎石手術(shù)，其余5例一期行急診手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，PCNL術(shù)后殘余結(jié)石且留有腎造瘺管者則采取斜臥截石位，以利術(shù)中聯(lián)合經(jīng)皮腎造瘺通道探查。先用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，盡量達(dá)到腎盂水平，留置斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲放置COOK F 12/14輸尿管軟鏡輸送鞘(UAS)達(dá)腎盂輸尿管連接部(UPJ)或輸尿管上段。若軟鏡鞘插入困難，則留置F 5號雙J管，2～4周后行二期軟鏡碎石術(shù)。置鞘成功后，沿UAS置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，觀察腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)構(gòu)和腎積水情況。尋及結(jié)石后，插入200 μm光纖，功率設(shè)置為0.8～1.0 J/20～30 Hz(16～30 W)。從結(jié)石邊緣開始，采用逐步“蠶食”的方法將結(jié)石粉碎為小于2 mm的細(xì)小顆粒，部分較大碎塊用套石籃取出。PCNL術(shù)后留有經(jīng)皮腎通道者，先在軟鏡下將較大的結(jié)石松動或套至腎盂內(nèi)，再從經(jīng)皮腎通道取出。碎石結(jié)束后，常規(guī)留置F 5號雙J管和導(dǎo)尿管。

術(shù)后1～5 d內(nèi)復(fù)查KUB并拔出導(dǎo)尿管，無發(fā)熱、感染征象、血尿較輕者予以出院。術(shù)后4周再次復(fù)查KUB及B超，必要時行CT平掃，評估結(jié)石清除情況。如無殘余結(jié)石或殘石小于3 mm，為碎石成功，予以拔除雙J管。如殘留結(jié)石較多或大于等于3 mm，則予再次輸尿管軟鏡碎石或ESWL治療。

2 結(jié)果

本組109例患者中，99例成功完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中81例行單次手術(shù)碎石成功，18例行2次手術(shù)。81例患者能一期放置UAS并置入輸尿管軟鏡，一期置鏡碎石成功率為74.3%（81/109）。18例患者經(jīng)留置雙J管2～4周后置鏡碎石成功。綜合置鏡碎石成功率為90.8%（99/109）。共10例患者未能完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中7例因置鏡失敗改行PCNL，3例因術(shù)中腎內(nèi)出血較嚴(yán)重、視野不清而未完成軟鏡下碎石術(shù)。其中1例改行PCNL，2例改行ESWL。平均手術(shù)時間為（48±28）min。術(shù)后平均住院天數(shù)為（4±2.5）d。所有接受軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的患者均于術(shù)后4周復(fù)查KUB、B超或CT檢查，90例患者結(jié)石完全清除或殘留結(jié)石小于3 mm，總體結(jié)石清除率為90.9%（90/99）。見表1。

表1 輸尿管軟鏡碎石成功率（n）

術(shù)中發(fā)生輸尿管上段穿孔1例，重新放置導(dǎo)絲，引導(dǎo)UAS至UPJ部位，繼續(xù)完成碎石。術(shù)后6例患者出現(xiàn)38 C以上發(fā)熱，其中1例于術(shù)后8小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱(T＞40℃)、脈數(shù)、血壓下降?？紤]為尿源性膿毒血癥、感染性休克，立即給予美羅培南抗感染及抗休克對癥處理后痊愈。

3 討論

長期以來，在上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療領(lǐng)域，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)(URL)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)一直占據(jù)著主要地位。而隨著光學(xué)電子技術(shù)和激光碎石設(shè)備的進(jìn)步，近年來輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床上迅速推廣和普及，已使這一傳統(tǒng)格局發(fā)生了重大改變。在2012年歐洲泌尿外科年會上，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石被稱為結(jié)石治療史上“劃時代的進(jìn)步”[1]。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)利用人體的自然解剖通道，其鏡身纖細(xì)，前端可主動彎曲并具有靈活的轉(zhuǎn)角，幾乎能到達(dá)集合系統(tǒng)的所有部位。配合鈥激光和取石網(wǎng)籃，可以在直視下進(jìn)行精確的碎石取石操作，因而在臨床應(yīng)用中更具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、病人滿意度高等特點。在處理腎臟結(jié)石時，無需人工建立皮腎通道，從而避免了穿刺、擴(kuò)張通道，以及經(jīng)通道操作過程中易于出現(xiàn)的出血、損傷等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛、出血等癥狀亦相應(yīng)明顯減輕。與輸尿管鏡碎石術(shù)相比較，在硬鏡操作中經(jīng)常出現(xiàn)的上鏡困難、“抱鏡”現(xiàn)象也得到了有效克服。術(shù)中即使結(jié)石上移到腎臟，也可繼續(xù)進(jìn)行碎石治療，避免了輸尿管取石失敗需改用其他治療方法的尷尬。通過本組病例的體會結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道[2]，本研究認(rèn)為大部分的輸尿管上段結(jié)石可以首選輸尿管軟鏡碎石治療。

目前輸尿管軟鏡尚未用于所有上尿路結(jié)石的治療，其主要適應(yīng)癥包括[3]:(1)輸尿管上段結(jié)石；(2)中度以下積水，＜2 cm的腎結(jié)石；(3)某些不適用于ESWL和PCNL治療的腎結(jié)石，如老年腎結(jié)石、小兒腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、憩室結(jié)石以及過度肥胖、脊柱彎曲、合并出血素質(zhì)等。輸尿管軟鏡操作通道較小，配合使用的激光光纖通常為200 μm或365 μm的纖細(xì)光纖，碎石功率亦相應(yīng)較低，因此在適應(yīng)癥選擇上，結(jié)石大小是其主要的限制因素。國內(nèi)外文獻(xiàn)一般推薦＜2 cm的上尿路結(jié)石可行軟鏡碎石[4]。隨著臨床經(jīng)驗的積累，較大型、復(fù)雜性腎結(jié)石亦有使用軟鏡治療的報道[5-6]。甚至鹿角形腎結(jié)石亦可采用分次手術(shù)的方式進(jìn)行治療。本組2例＞3 cm腎結(jié)石患者，其中1例腎盂結(jié)石行單次碎石，另一例多發(fā)結(jié)石者行3次碎石治療，均獲得滿意療效。

良好的安全性，更少而輕微的并發(fā)癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對于其他微創(chuàng)手術(shù)的一大優(yōu)勢。通過人體自然通道“循門而入”的手術(shù)方式[3]，使其能最大限度地減少損傷，以至接近于“無創(chuàng)”，因而并發(fā)癥的發(fā)生亦相對較少且多數(shù)較為輕微。輸尿管損傷在軟鏡手術(shù)較少發(fā)生，一般與操作不熟練有關(guān)。本組早期發(fā)生1例，系因推送輸尿管擴(kuò)張鞘時導(dǎo)絲不到位而造成輸尿管上段穿孔。后在直視下重新將導(dǎo)絲置入腎盂，引導(dǎo)UAS至UPJ位置，繼續(xù)完成碎石。術(shù)后感染、發(fā)熱相對多見，多數(shù)經(jīng)對癥處理即可痊愈。嚴(yán)重感染時可發(fā)生尿源性膿毒血癥以至膿毒癥休克，是術(shù)后最為兇險的并發(fā)癥之一。其產(chǎn)生多與術(shù)前尿路感染的存在，特別是術(shù)中操作時間過長、高流量灌注導(dǎo)致的腎盂內(nèi)高壓有關(guān)[1]。其他一些并發(fā)癥包括術(shù)中出血、術(shù)后石街形成等?？傮w而言，輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對于其他微創(chuàng)手術(shù)，其并發(fā)癥更具有“可預(yù)防性”和“可控性”。

合理地選擇手術(shù)適應(yīng)癥，熟練、嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的手術(shù)操作對于提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)的療效、減少并發(fā)癥有著十分重要的意義。通過本組病例的分析并參考相關(guān)文獻(xiàn)，我們獲得了一些初步體會：（1）氣管插管全身麻醉是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的最佳麻醉方式。術(shù)中麻醉師可適時調(diào)控患者的呼吸頻率和幅度，甚至可暫停呼吸，因而減少和避免了因為呼吸造成的結(jié)石移動，可大大提高碎石效率；（2）輸尿管軟鏡鞘應(yīng)盡量放置于UPJ部位，使灌注液能通暢回流。這樣一方面能有效降低腎盂內(nèi)壓力，同時也能更好地保持視野清晰。若簡單的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，而UAS又難以到位，也可以放置在輸尿管上段，一般也能順利完成手術(shù)。部分輸尿管狹窄、成角，置鞘、置鏡失敗的患者，可先予留置DJ管，2～4周后再次手術(shù)；（3）由于軟鏡操作通道的限制，碎石后不能即時取出，因此提高結(jié)石清除率的關(guān)鍵在于盡量粉碎結(jié)石。國內(nèi)指南將小于4 mm結(jié)石碎片定義為臨床無意義殘石[7]，而Osnman等的研究認(rèn)為只有小于3 mm的結(jié)石碎片才是真正的“無意義殘石”[8]。術(shù)中一般應(yīng)采用高頻率(20～30 Hz)、低能量(0.8～1.0 J)的激光功率設(shè)置(16～30 W)，從結(jié)石周邊開始逐步蠶食的碎石技法，盡量將結(jié)石粉碎成＜2 mm的碎塊，即達(dá)到“粉末化碎石的效果”[9];（4）長時間的手術(shù)和高壓、高流量灌注是造成術(shù)后發(fā)熱、尿源性膿毒血癥的主要因素。采用輸液管連接注射器人工灌注并盡量縮短手術(shù)時間，對復(fù)雜、大型結(jié)石分次進(jìn)行碎石能有效避免術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生；（5）手術(shù)的每一步驟嚴(yán)謹(jǐn)而細(xì)致，是確保碎石成功的關(guān)鍵。放置導(dǎo)絲、推送UAS、套取碎石塊等操作都要做到“順勢而為”，不可強行使用暴力。碎石應(yīng)在直視下進(jìn)行，切忌在視野不清時盲目發(fā)射激光。操作不慎造成的損傷、出血往往嚴(yán)重影響手術(shù)視野，甚至因此而中止手術(shù)。

總之，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效。隨著技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗的積累，其必將成為治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.046

湖南 410007 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 （葛衛(wèi)軍楊華偉 謝曉 唐匯龍）