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        輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例臨床分析

        2016-06-15 14:58:22葛衛(wèi)軍楊華偉唐匯龍
        當代醫(yī)學 2016年5期
        關(guān)鍵詞:軟鏡尿路泌尿外科

        葛衛(wèi)軍 楊華偉 謝 曉 唐匯龍

        輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例臨床分析

        葛衛(wèi)軍 楊華偉 謝 曉 唐匯龍

        目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價值和手術(shù)技巧。方法 采用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡、鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例。其中輸尿管上段結(jié)石48例,腎結(jié)石61例。結(jié)石最大直徑0.8~3.3 cm。結(jié)果 109例患者中,99例成功完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中81例行一期手術(shù)碎石成功,一期碎石成功率為74.3%(81/109);18例患者經(jīng)留置雙J管2~4周后二期軟鏡碎石成功,二期碎石成功率為16.5%(18/109);綜合軟鏡碎石成功率為90.8%(99/109)。所有行軟鏡碎石患者術(shù)后4周復查KUB,總結(jié)石清除率為90.9%(90/99)。結(jié)論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效確切且更具微創(chuàng)性。熟練、嚴謹?shù)氖中g(shù)操作有利于提高碎石成功率。

        輸尿管軟鏡;鈥激光;碎石術(shù);上尿路結(jié)石

        近年來隨著輸尿管軟鏡相關(guān)設備的進步及其臨床應用的迅速普及,傳統(tǒng)的泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的格局已經(jīng)發(fā)生了重大變化。療效確切而更具微創(chuàng)性、安全性的輸尿管軟鏡碎石術(shù)日益受到重視。本研究采用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石109例,療效滿意,取得了初步經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2014年1月~2014年9月間湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者109例,男68例,女41例,年齡20~78歲。單側(cè)輸尿管上段結(jié)石33例,雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石8例,單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石7例。腎盞內(nèi)結(jié)石30例,腎盂結(jié)石31例。其中7例為功能性或解剖性孤腎,6例合并急性腎功能衰竭。24例患者曾行ESWL治療,18例為PCNL術(shù)后殘余結(jié)石。結(jié)石平均直徑為(1.8±0.8)cm?;颊咧饕R床表現(xiàn)包括患側(cè)腰腹部疼痛、肉眼或鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。全部患者術(shù)前均行泌尿系CT成像、KUB+IVP、B超等檢查明確診斷,無嚴重的全身性出血性疾病、嚴重心肺功能不全等手術(shù)禁忌證。6例急性腎功能衰竭患者中,1例先行血液透析,全身情況改善后再行碎石手術(shù),其余5例一期行急診手術(shù)治療。

        1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉,取截石位,PCNL術(shù)后殘余結(jié)石且留有腎造瘺管者則采取斜臥截石位,以利術(shù)中聯(lián)合經(jīng)皮腎造瘺通道探查。先用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管,盡量達到腎盂水平,留置斑馬導絲。沿導絲放置COOK F 12/14輸尿管軟鏡輸送鞘(UAS)達腎盂輸尿管連接部(UPJ)或輸尿管上段。若軟鏡鞘插入困難,則留置F 5號雙J管,2~4周后行二期軟鏡碎石術(shù)。置鞘成功后,沿UAS置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡,觀察腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)構(gòu)和腎積水情況。尋及結(jié)石后,插入200 μm光纖,功率設置為0.8~1.0 J/20~30 Hz(16~30 W)。從結(jié)石邊緣開始,采用逐步“蠶食”的方法將結(jié)石粉碎為小于2 mm的細小顆粒,部分較大碎塊用套石籃取出。PCNL術(shù)后留有經(jīng)皮腎通道者,先在軟鏡下將較大的結(jié)石松動或套至腎盂內(nèi),再從經(jīng)皮腎通道取出。碎石結(jié)束后,常規(guī)留置F 5號雙J管和導尿管。

        術(shù)后1~5 d內(nèi)復查KUB并拔出導尿管,無發(fā)熱、感染征象、血尿較輕者予以出院。術(shù)后4周再次復查KUB及B超,必要時行CT平掃,評估結(jié)石清除情況。如無殘余結(jié)石或殘石小于3 mm,為碎石成功,予以拔除雙J管。如殘留結(jié)石較多或大于等于3 mm,則予再次輸尿管軟鏡碎石或ESWL治療。

        2 結(jié)果

        本組109例患者中,99例成功完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中81例行單次手術(shù)碎石成功,18例行2次手術(shù)。81例患者能一期放置UAS并置入輸尿管軟鏡,一期置鏡碎石成功率為74.3%(81/109)。18例患者經(jīng)留置雙J管2~4周后置鏡碎石成功。綜合置鏡碎石成功率為90.8%(99/109)。共10例患者未能完成輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中7例因置鏡失敗改行PCNL,3例因術(shù)中腎內(nèi)出血較嚴重、視野不清而未完成軟鏡下碎石術(shù)。其中1例改行PCNL,2例改行ESWL。平均手術(shù)時間為(48±28)min。術(shù)后平均住院天數(shù)為(4±2.5)d。所有接受軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的患者均于術(shù)后4周復查KUB、B超或CT檢查,90例患者結(jié)石完全清除或殘留結(jié)石小于3 mm,總體結(jié)石清除率為90.9%(90/99)。見表1。

        表1 輸尿管軟鏡碎石成功率(n)

        術(shù)中發(fā)生輸尿管上段穿孔1例,重新放置導絲,引導UAS至UPJ部位,繼續(xù)完成碎石。術(shù)后6例患者出現(xiàn)38 C以上發(fā)熱,其中1例于術(shù)后8小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱(T>40℃)、脈數(shù)、血壓下降??紤]為尿源性膿毒血癥、感染性休克,立即給予美羅培南抗感染及抗休克對癥處理后痊愈。

        3 討論

        長期以來,在上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療領(lǐng)域,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)(URL)和體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)一直占據(jù)著主要地位。而隨著光學電子技術(shù)和激光碎石設備的進步,近年來輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床上迅速推廣和普及,已使這一傳統(tǒng)格局發(fā)生了重大改變。在2012年歐洲泌尿外科年會上,輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石被稱為結(jié)石治療史上“劃時代的進步”[1]。

        輸尿管軟鏡碎石術(shù)利用人體的自然解剖通道,其鏡身纖細,前端可主動彎曲并具有靈活的轉(zhuǎn)角,幾乎能到達集合系統(tǒng)的所有部位。配合鈥激光和取石網(wǎng)籃,可以在直視下進行精確的碎石取石操作,因而在臨床應用中更具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復快、病人滿意度高等特點。在處理腎臟結(jié)石時,無需人工建立皮腎通道,從而避免了穿刺、擴張通道,以及經(jīng)通道操作過程中易于出現(xiàn)的出血、損傷等并發(fā)癥,術(shù)后疼痛、出血等癥狀亦相應明顯減輕。與輸尿管鏡碎石術(shù)相比較,在硬鏡操作中經(jīng)常出現(xiàn)的上鏡困難、“抱鏡”現(xiàn)象也得到了有效克服。術(shù)中即使結(jié)石上移到腎臟,也可繼續(xù)進行碎石治療,避免了輸尿管取石失敗需改用其他治療方法的尷尬。通過本組病例的體會結(jié)合相關(guān)文獻報道[2],本研究認為大部分的輸尿管上段結(jié)石可以首選輸尿管軟鏡碎石治療。

        目前輸尿管軟鏡尚未用于所有上尿路結(jié)石的治療,其主要適應癥包括[3]:(1)輸尿管上段結(jié)石;(2)中度以下積水,<2 cm的腎結(jié)石;(3)某些不適用于ESWL和PCNL治療的腎結(jié)石,如老年腎結(jié)石、小兒腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、憩室結(jié)石以及過度肥胖、脊柱彎曲、合并出血素質(zhì)等。輸尿管軟鏡操作通道較小,配合使用的激光光纖通常為200 μm或365 μm的纖細光纖,碎石功率亦相應較低,因此在適應癥選擇上,結(jié)石大小是其主要的限制因素。國內(nèi)外文獻一般推薦<2 cm的上尿路結(jié)石可行軟鏡碎石[4]。隨著臨床經(jīng)驗的積累,較大型、復雜性腎結(jié)石亦有使用軟鏡治療的報道[5-6]。甚至鹿角形腎結(jié)石亦可采用分次手術(shù)的方式進行治療。本組2例>3 cm腎結(jié)石患者,其中1例腎盂結(jié)石行單次碎石,另一例多發(fā)結(jié)石者行3次碎石治療,均獲得滿意療效。

        良好的安全性,更少而輕微的并發(fā)癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對于其他微創(chuàng)手術(shù)的一大優(yōu)勢。通過人體自然通道“循門而入”的手術(shù)方式[3],使其能最大限度地減少損傷,以至接近于“無創(chuàng)”,因而并發(fā)癥的發(fā)生亦相對較少且多數(shù)較為輕微。輸尿管損傷在軟鏡手術(shù)較少發(fā)生,一般與操作不熟練有關(guān)。本組早期發(fā)生1例,系因推送輸尿管擴張鞘時導絲不到位而造成輸尿管上段穿孔。后在直視下重新將導絲置入腎盂,引導UAS至UPJ位置,繼續(xù)完成碎石。術(shù)后感染、發(fā)熱相對多見,多數(shù)經(jīng)對癥處理即可痊愈。嚴重感染時可發(fā)生尿源性膿毒血癥以至膿毒癥休克,是術(shù)后最為兇險的并發(fā)癥之一。其產(chǎn)生多與術(shù)前尿路感染的存在,特別是術(shù)中操作時間過長、高流量灌注導致的腎盂內(nèi)高壓有關(guān)[1]。其他一些并發(fā)癥包括術(shù)中出血、術(shù)后石街形成等??傮w而言,輸尿管軟鏡碎石術(shù)相對于其他微創(chuàng)手術(shù),其并發(fā)癥更具有“可預防性”和“可控性”。

        合理地選擇手術(shù)適應癥,熟練、嚴謹、細致的手術(shù)操作對于提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)的療效、減少并發(fā)癥有著十分重要的意義。通過本組病例的分析并參考相關(guān)文獻,我們獲得了一些初步體會:(1)氣管插管全身麻醉是輸尿管軟鏡碎石術(shù)的最佳麻醉方式。術(shù)中麻醉師可適時調(diào)控患者的呼吸頻率和幅度,甚至可暫停呼吸,因而減少和避免了因為呼吸造成的結(jié)石移動,可大大提高碎石效率;(2)輸尿管軟鏡鞘應盡量放置于UPJ部位,使灌注液能通暢回流。這樣一方面能有效降低腎盂內(nèi)壓力,同時也能更好地保持視野清晰。若簡單的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石,而UAS又難以到位,也可以放置在輸尿管上段,一般也能順利完成手術(shù)。部分輸尿管狹窄、成角,置鞘、置鏡失敗的患者,可先予留置DJ管,2~4周后再次手術(shù);(3)由于軟鏡操作通道的限制,碎石后不能即時取出,因此提高結(jié)石清除率的關(guān)鍵在于盡量粉碎結(jié)石。國內(nèi)指南將小于4 mm結(jié)石碎片定義為臨床無意義殘石[7],而Osnman等的研究認為只有小于3 mm的結(jié)石碎片才是真正的“無意義殘石”[8]。術(shù)中一般應采用高頻率(20~30 Hz)、低能量(0.8~1.0 J)的激光功率設置(16~30 W),從結(jié)石周邊開始逐步蠶食的碎石技法,盡量將結(jié)石粉碎成<2 mm的碎塊,即達到“粉末化碎石的效果”[9];(4)長時間的手術(shù)和高壓、高流量灌注是造成術(shù)后發(fā)熱、尿源性膿毒血癥的主要因素。采用輸液管連接注射器人工灌注并盡量縮短手術(shù)時間,對復雜、大型結(jié)石分次進行碎石能有效避免術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生;(5)手術(shù)的每一步驟嚴謹而細致,是確保碎石成功的關(guān)鍵。放置導絲、推送UAS、套取碎石塊等操作都要做到“順勢而為”,不可強行使用暴力。碎石應在直視下進行,切忌在視野不清時盲目發(fā)射激光。操作不慎造成的損傷、出血往往嚴重影響手術(shù)視野,甚至因此而中止手術(shù)。

        總之,輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石安全、有效。隨著技術(shù)的進步和臨床經(jīng)驗的積累,其必將成為治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。

        [1] 程躍,劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的手術(shù)技巧分享[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(5):281-284.

        [2] 程躍,嚴澤軍.輸尿管上段結(jié)石治療首選輸尿管軟鏡?[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(1):76-78.

        [3] 程躍,劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(5):285-287.

        [4] 曾國華,高小峰.輸尿管軟鏡術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:115.

        [5] 徐彥,張犁,張平,等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復雜性腎結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,12(1):50-53.

        [6] 徐彥,張犁,張平,等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復雜腎結(jié)石45例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,18(1):40-42,55.

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        [9] 程躍,嚴澤軍,謝國海,等.“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(3):210-212.

        10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.046

        湖南 410007 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 (葛衛(wèi)軍楊華偉 謝曉 唐匯龍)

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